電燒傷的治療原則

1、概述燒傷（Burn）:泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermal injury）：是指熱液（水、湯、油）、蒸汽、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。,,通常所指的燒傷一般是熱力所致的損傷。臨床上也有將熱液、熱氣造成的損傷成為燙傷（scalding）。其他所致的燒傷則以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。,熱燒傷： 面積估算：（the extent of burn estimate

2、d） 深度識(shí)別：（the depth of burn assessed） 注意：是否有呼吸道損傷及損傷程度意義：根據(jù)以上指標(biāo)來決定補(bǔ)液治療。,燒傷面積計(jì)算方法：手掌法中國(guó)新九分法（rule of nines）手掌法：以患者本人手指并攏后單側(cè)手掌掌側(cè)面積計(jì)為1%TBSA。主要用于小面積和大面積燒傷的散在面。或用總體面積減去正常面積（燒傷面積較重時(shí)）。,,,簡(jiǎn)捷記憶：3-3-35-6-713-13

3、5（成年女性為6）7（成年女性為6）-13-21兒童：頭面頸部：9+（12-歲數(shù)） 雙下肢（包括臀部）：46-（12-歲數(shù)）,燒傷深度：三度四分法（臨床常用）：Ⅰ°：first degree burn淺Ⅱ°：superficial second degree burn深Ⅱ°：deep partical thickness burnⅢ°：third degree burn

4、淺度、深度,Ⅰ°：表皮淺層淺Ⅱ°：表皮生發(fā)層、真皮乳頭層深Ⅱ°：真皮層，介于淺Ⅱ°與Ⅲ°之間。Ⅲ°：全層皮膚甚至皮下、肌肉、骨。,皮膚結(jié)構(gòu)：,燒傷表現(xiàn)：Ⅰ°：紅斑、干燥、燒灼感。3-7天痊愈，短期有色素沉著。,淺Ⅱ°：大小不一的水皰（blister），創(chuàng)面紅潤(rùn)，疼痛明顯。1-2周痊愈，一般不留瘢痕（scar），多數(shù)有色素沉著。,深Ⅱ°：可有

5、水皰，創(chuàng)面紅白相間，痛覺較遲鈍，3-4周痊愈，常有瘢痕。,Ⅲ°燒傷：焦痂如皮革、蠟白、炭化焦黃，痛覺消失，樹枝狀栓塞血管，可見皮下肌肉、骨，不能自愈。,燒傷嚴(yán)重性：輕度燒傷（mild degree burn）：Ⅱ°＜9％中度燒傷（moderate degree burn）： Ⅱ°＜10-29％，或Ⅲ＜10％。重度燒傷（severe degree burn）：Ⅱ°＋Ⅲ° ＜30-49

6、％或Ⅲ °＜10-19％或已發(fā)生休克（shock）或吸入性損傷（inhalation）或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻╩ajor burn）： Ⅱ°＋Ⅲ° ＞50％或Ⅲ °＞20％,吸入性損傷（ihalation injury）：特點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)密閉、呼吸道刺激、炭末痰、肺部哮鳴音、聲嘶、鼻毛燒傷、面頸口周燒傷。,燒傷分期：急性體液滲出期或休克期（shock stage）感染期修復(fù)期康復(fù)

7、期,體液滲出期：一般36-48小時(shí)，傷后2-3小時(shí)最劇，8小時(shí)高峰，48小時(shí)后逐漸回吸收。早期補(bǔ)液：先快后慢。,感染期：原因：皮膚黏膜屏障功能受損 機(jī)體免疫功能受抑制 機(jī)體抵抗力增加 易感染性增加,創(chuàng)面修復(fù)期（wound repair）：Ⅲ°創(chuàng)面（一般小于3cm×3cm）可由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋，較大的只能靠皮膚一直修復(fù)。,燒傷治療原則：1、保

8、護(hù)創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2、防治低血容量性休克3、預(yù)防局部和全身性感染4、用非手術(shù)或手術(shù)方法盡早使創(chuàng)面愈合5、防治器官的并發(fā)癥6、重視形態(tài)、功能的恢復(fù),現(xiàn)場(chǎng)急救：1、迅速脫離治傷源。2、鎮(zhèn)靜止痛。3、保持呼吸道通暢，盡早建立輸液通路。4、保護(hù)創(chuàng)面，減少污染。,燒傷并發(fā)癥：1、休克（低血容量性）2、膿毒血癥3、肺感染和急性呼衰4、應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張5、心臟功能降低,燒傷早期休克特點(diǎn)：1、低血容量性休克（h

9、ypovolemic shock）2、血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿成分3、體液丟失在傷后6-8小時(shí)達(dá)高峰4、紅細(xì)胞丟失，絕對(duì)量減少，但早期紅細(xì)胞壓積增高,補(bǔ)液治療：液體總量=額外喪失量+生理需要量額外喪失量=燒傷面積×體重×系數(shù)系數(shù)：成人1.5 兒童1.8 嬰兒2.0（ml／kg）生理需要量：成人2500ml

10、 兒童60-80 ml／kg 嬰兒100 ml／kg燒傷面積：Ⅰ°不算,補(bǔ)液量：第一個(gè)24小時(shí)：額外喪失量+生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：1/2額外喪失量+生理需要量額外喪失量部分：晶膠比：中重度2:1，特重度1:1晶體液：乳林、0.9%氯化鈉注射液膠體：血漿、全血、血漿代用品、低分子右旋糖酐（每24小時(shí)＜1000ml）生理需要量：5%葡萄糖注射液,補(bǔ)液分配：休克早期，

11、血液濃縮，宜先晶、糖，再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。,調(diào)節(jié)輸液速度的指標(biāo)：1、精神（mental status）：躁動(dòng)（agitation）、口干提示血容量不足。2、周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細(xì)血管充盈，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)3、尿量＞1ml/kg/h4、脈搏：（pulse）：成人＜120次/min，兒童＜140次/min,5、血壓（blood prusure）：收縮壓＞90mmHg，脈壓差＞20mmHg，平均動(dòng)脈壓≧60mmHg6、

12、中心靜脈壓（CVP,centural venous pressure）5-10cmH2O,抗休克治療中的并發(fā)癥：1、輸液不足：休克加重 腎衰（renal failure）2、輸液過多：肺水腫（pulmonary edema） 腦水腫（cerebral edema）,全身性感染的多發(fā)時(shí)機(jī)：1、傷后2周，創(chuàng)面溶痂2、燒傷晚期，二重真菌感染

13、3、傷后48-72小時(shí),全身感染的表現(xiàn)：1、體溫＞39°C，驟升、驟降、波動(dòng)大2、白細(xì)胞上升或下降，血小板下降3、性格改變4、惡心、嘔吐、腹脹等消化道表現(xiàn)5、呼吸促，心率＞140次/min6、創(chuàng)面生長(zhǎng)停滯，出血壞死斑,感染類型：1、燒傷敗血癥（burn hematosepsis）：病原菌入血并大量繁殖，全身中毒癥狀重。2、燒傷創(chuàng)面膿毒血癥（burn wound sepsis）：焦痂下每克組織細(xì)菌計(jì)數(shù)＞10萬個(gè)

14、，感染向鄰近健康組織侵襲。,全身感染的治療：重點(diǎn)創(chuàng)面處理，輔助支持抗炎1、糾正休克2、加強(qiáng)換藥3、抗生素4、營(yíng)養(yǎng),創(chuàng)面處理原則：1、淺度：非手術(shù)為主：包扎、暴露、半暴露2、深度：手術(shù)為主：焦痂切開減張術(shù)、切痂（escharectomy）、削痂（tangentical excision）,創(chuàng)面初期處理重要方法：清創(chuàng)術(shù)（debridement）：休克糾正，病情平穩(wěn)后進(jìn)行。,包扎療法：1、軀干、四肢2、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的

15、肉芽創(chuàng)面3、植皮后的創(chuàng)面暴露療法：1、頭面頸、會(huì)陰部2、Ⅲ°創(chuàng)面3、傷后24小時(shí)以后才治療或污染重或創(chuàng)面已感染。,切痂和削痂：深Ⅱ°或Ⅲ°植皮：自體皮移植（autologous skin graft） 刃厚皮片（epidemal skin graft） 中厚皮片（intermediate split thickness spin graft）異體皮移植（skin