燒傷治療進(jìn)展

1、燒傷治療進(jìn)展,,武 漢 市 第 三 醫(yī) 院/武漢大學(xué)同仁醫(yī)院燒傷研究所, 燒傷治療康復(fù)中心,楊仁剛,一、概述,（一）定義 燒傷系由于熱液如沸液、熾熱金屬、火焰、蒸氣和高溫氣體等所致的體表組織損害，主要是皮膚損害。嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟。,應(yīng)該指出的是，燒傷不僅是局部組織的損傷，而且在一定程度上可引起全身性的反應(yīng)或損傷，尤其是在大面積燒傷時(shí)，起病急驟、反應(yīng)劇烈、傷情復(fù)雜，往往波及全身各系統(tǒng)、組織

2、均可被累及，如神經(jīng)、免疫、補(bǔ)體、凝血、垂體—腎上腺系統(tǒng)等。因此有人稱為“燒傷病”。,（二）重要性 燒傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見(jiàn)。燒傷占戰(zhàn)傷總數(shù)的比例不斷增高。第一次世界大戰(zhàn)，燒傷約占戰(zhàn)傷總數(shù)的1%；第二次世界大戰(zhàn)上升至2%～3%；1973年中東戰(zhàn)爭(zhēng)已高達(dá)10%；第二次世界大戰(zhàn)，日本廣島被原子彈轟炸后，燒傷發(fā)生率高達(dá)75%以上。,燒傷傷情易于復(fù)制、易于規(guī)范、易于量化、便于比較，歷來(lái)作為研究外科基礎(chǔ)理論的模型。對(duì)它的研究將推動(dòng)整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)，

3、尤其是外科和創(chuàng)傷外科的發(fā)展。,燒傷醫(yī)學(xué)是我國(guó)醫(yī)學(xué)研究中，少數(shù)幾個(gè)堪與世界先進(jìn)國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)的學(xué)科之一。經(jīng)過(guò)解放后50余年的發(fā)展和建設(shè)，已成立了若干燒傷研究中心，無(wú)論技術(shù)設(shè)備、研究人員的素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平均可躋身于世界先進(jìn)行列。,二、臨床分期,根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn)，一般將臨床過(guò)程分為三期（一）體液滲出期——低血容量性休克，表現(xiàn)為低血漿容量、血濃縮、低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。,（二）急性感染期——一般創(chuàng)面感染是主要來(lái)源，還有腸源

4、性感染及其它等。（三）修復(fù)期——包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)，創(chuàng)面早期愈合是關(guān)鍵。 燒傷的臨床過(guò)程較復(fù)雜，三期之間互相重疊、互相影響。,三、新概念與新措施,回顧我國(guó)救治燒傷的歷程， 大致可分為三個(gè)階段 1958～60年代中期： 成功救治了燒傷總面積 超過(guò)80%～90%。,1965～70年代末： 應(yīng)用大張異體皮開(kāi)展了大面積切痂手術(shù)，救治

5、一批Ⅲ度燒傷超過(guò)70%～90%，提高了深度燒傷的救治水平。,80年代后進(jìn)入了一個(gè)對(duì)燒傷認(rèn)識(shí)加深的理性階段，形成了一些新概念。在以往對(duì)燒傷治療行之有效的綜合治療方案的基礎(chǔ)上，增加了一些新措施。使治療水平穩(wěn)步上升。其治療水平居國(guó)際領(lǐng)先。,根據(jù)歷年的統(tǒng)計(jì)資料，當(dāng)時(shí)燒傷的主要死亡原因有三： 1、感染占病死率60%左右 2、吸入性損傷占病死率60～80% 3、內(nèi)臟功能衰竭占病死率70 ～90% 這

6、三者便成為集中解決的目標(biāo)。,（一）減輕早期損害是提高燒傷治愈率的關(guān)鍵 燒傷主要死亡原因的發(fā)病機(jī)制是非常復(fù)雜，但燒傷后機(jī)體的早期損害是決定繼發(fā)并發(fā)癥（休克、感染、內(nèi)臟并發(fā)癥）的關(guān)鍵，需加強(qiáng)和改進(jìn)早期損害的治療，以“預(yù)防為先導(dǎo)”，爭(zhēng)取主動(dòng)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。,燒傷、吸入性損傷 ↓ 休克→早期機(jī)體防御→感染

7、 功能損害 ↓↑ 內(nèi)臟功能損害,（二）采取對(duì)減輕早期損害的主要措施 1. 抗休克措施的改進(jìn)：（1）認(rèn)識(shí)到燒傷休克的治療仍然是燒傷治療的關(guān)鍵：明確提出“休克不僅是休克期發(fā)生MOF的主要原因，而且休克渡過(guò)不平衡，將成為以后發(fā)生多內(nèi)臟并發(fā)癥的基礎(chǔ)”。,由于燒傷休克為低血容

8、量休克，可導(dǎo)致全身組織缺血、缺氧，臨床血壓、心排出量雖趨向正常，但某些內(nèi)臟仍然處于“隱性休克”的狀態(tài)，如腸道。,（2）燒傷的早期補(bǔ)液治療有以下幾點(diǎn)改進(jìn) 增加了補(bǔ)液治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：一般指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，“平穩(wěn)”渡過(guò)休克期者，并未能完全糾正因低輸出量引起的灌流不足，仍然遺留不同程度的缺血缺氧性損害。,置漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)檢查血乳酸與剩余堿，了解細(xì)胞缺氧的情況。發(fā)現(xiàn)以每小時(shí)尿量30～50ml的補(bǔ)液，難以糾正組織的血液灌流，不能

9、單純根據(jù)尿量來(lái)指導(dǎo)燒傷早期補(bǔ)液。,加快了燒傷2～3小時(shí)內(nèi)的補(bǔ)液。國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為燒傷體液滲出高潮是傷后6～8小時(shí)，我們卻發(fā)現(xiàn)傷后2～3小時(shí)體液滲出便達(dá)高潮，可發(fā)生明顯休克。,因此加快了傷后2～3小時(shí) 內(nèi)補(bǔ)液，使心輸出量迅速恢復(fù)至正常的50%以上，（此時(shí)心輸出量可降至正常值的30%）縮短低灌流時(shí)間，能明顯減輕缺氧性損害。,創(chuàng)用了延遲快速補(bǔ)液方案。由于交通與醫(yī)療條件的不足，許多病人入院較晚，未能及時(shí)補(bǔ)液，這類患者，如沿用早期補(bǔ)液公式，也可勉強(qiáng)渡

10、過(guò)休克期，但卻遺留嚴(yán)重缺血缺氧性損害。,為此我們創(chuàng)用了延遲快速補(bǔ)液方案，在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)下，要求于入院后2小時(shí)補(bǔ)足第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的一半，盡量糾正休克，明顯地降低了內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率。,加用了抗氧自由基的藥物。除補(bǔ)液外，早期應(yīng)用了VitE、VitC，也曾應(yīng)用人參皂甙、三七皂甙等到具有清除氧自由基的中藥。,2. 抗感染措施的改進(jìn) 眾所周知，休克處理不當(dāng)，并發(fā)嚴(yán)重感染，而我們卻發(fā)現(xiàn)于休克期感染也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重休克、特別是難

11、治性休克的重要原因，這是因?yàn)閭?0分鐘內(nèi)，腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素即可侵入體內(nèi)，發(fā)生腸源性感染；,同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)毒素更早于細(xì)菌入血，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外燒傷和危重病科的學(xué)者對(duì)腸源性感染做了不少深入的研究工作，因而提出嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道有如一“未獲引流的膿腫”，可能成為多內(nèi)臟功能不全的“啟動(dòng)器官”。,為此，應(yīng)加強(qiáng)防治早期腸源性感染的措施。改變了傷后早期應(yīng)用抗生素的原則。以往認(rèn)為燒傷早期創(chuàng)面細(xì)菌不多，為了防止細(xì)菌耐藥，傷后無(wú)明顯感染時(shí)，只應(yīng)用一般的抗生素。

12、,而對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?、特別伴重度休克者，傷后即采用了針對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌的有效抗生素。同時(shí)重視了厭氧菌感染，為避免菌群失調(diào)，傷后立即開(kāi)始口服雙歧桿菌等生態(tài)制劑。,拮抗內(nèi)毒素是防治的感染的一個(gè)新焦點(diǎn) 內(nèi)毒素在感染與失控性炎癥的發(fā)病中，均具有重要作用。G（-）桿菌是當(dāng)代燒傷感染較突出的病原菌。,內(nèi)毒素是G（-）桿菌的主要毒性部分，存在于細(xì)菌的外膜，是一強(qiáng)烈的炎癥介質(zhì)活化物質(zhì)。動(dòng)物單獨(dú)輸注內(nèi)毒素，就可導(dǎo)致膿毒性休克的發(fā)生。,近年來(lái)，有學(xué)者多

13、次在體外、體內(nèi)研究中證實(shí)G（-）桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中，以及抗生素殺菌后，有不同程度的內(nèi)毒素釋放，游離的內(nèi)毒素較之附著于菌體的內(nèi)毒素其生物活性又明顯增加；,臨床上有些患者使用抗生素后，血培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰，但內(nèi)毒素值卻居高不下，迄今在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)既能制菌又能拮抗內(nèi)毒素的新制劑，這是提高防治感染的新焦點(diǎn)。,對(duì)后期轉(zhuǎn)入病人，入院時(shí)已發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥，除采用了抗生素，切痂清除病灶等常用方法外，采用了血漿置換法，或應(yīng)用連續(xù)性血液濾過(guò)，均能一定程度地降低血液

14、中內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的水平，減輕失控性炎癥反應(yīng)，對(duì)控制膿毒癥起一定作用。,3. 開(kāi)展燒傷早期一次性大面積切痂 分次切痂已是我國(guó)治療嚴(yán)重深度燒傷的常規(guī)措施。但以往切痂主要目的在于消滅創(chuàng)面。因此主張于傷后3～5天后分次切痂，每次切痂面積在20～30%TBSA；,而我們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面是燒傷早期炎癥介質(zhì)的重要來(lái)源，焦痂及痂下水腫液中的炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素的含量均明顯高于血液及臟器，焦痂內(nèi)還可能存在燒傷毒素，因此我們于傷后盡早盡可能一次性切除

15、焦痂，目的在于減輕或中斷失控性炎癥反應(yīng)。,切痂時(shí)間無(wú)限制，可提前至休克期。切痂面積只要自體皮允許，也無(wú)限制，曾一次切痂60%TBSA。一次性切痂后明顯減少血漿炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素的含量，有效的維持內(nèi)臟功能，降低全身感染與內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)病率。,一次切痂與分次切痂療效比較——————————————————————————————組別例數(shù)內(nèi)臟功能全身性治愈率不全(%)感染(%)(%)——————————————————

16、—------------分次切痂2548.044.0△60.0△一次切痂2511.411.485.7 _________________________________△兩組比較：P<0.05,4. 加強(qiáng)吸入性損傷的早期治療： 吸入性損傷死亡率很高，目前尚無(wú)有效措施，我們?cè)趥鹘y(tǒng)的治療方案的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)早期采用有效措施，防止其發(fā)生并發(fā)癥，主要措施有：,a.

17、 傷后短期內(nèi)吸100%氧，盡快清除吸入的一氧化碳。 b. 頭頸部燒傷嚴(yán)重，伴吸入傷，有發(fā)生氣道梗阻可能者，于面頸部水腫不明顯前行氣管插管或氣管切開(kāi)。,c. 于出現(xiàn)明顯呼吸功能衰竭前，PaO2有下降趨向，低于80-70mmHg，即用機(jī)械通氣。為清除吸入的原發(fā)性損傷因素（如煙霧中的毒性物質(zhì)，炭粒等）和繼發(fā)性損傷因素（如炎癥介質(zhì)、脫落的粘膜），吸入性損傷早期便開(kāi)始反復(fù)應(yīng)用氣道灌洗。,d. 傷后早期氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)（Ps）。因?yàn)镻s

18、維持肺表面張力，傷后、特別反復(fù)灌洗后Ps含量減少、活性下降，是發(fā)生肺萎陷的重要原因。我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療吸入性損傷，提供了新的防治措施。,采用以上早期防治措施后，近年來(lái)吸入性損傷的治療情況有明顯性改善。,5. 早期應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)。腸道營(yíng)養(yǎng)已是重危病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)普遍采用的有效措施。一般于傷后3～5天后消化功能基本恢復(fù)后才采用。,燒傷后早期腸道營(yíng)養(yǎng)，不但能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而且能改善腸道及內(nèi)臟血流量，維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)與功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)

19、毒素移位，降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平，傷后即使只補(bǔ)充電解質(zhì)液，也能有以上作用。,還發(fā)現(xiàn)傷后腸道吸收消化功能受影響的程度低于胃，因此休克期內(nèi)便置管于十二指腸或空腸內(nèi)，便能避免早期進(jìn)食并發(fā)胃潴留。,臨床結(jié)果證實(shí)，早期腸道喂養(yǎng)可使燒傷成人早期降低血漿內(nèi)毒素，降低代謝率，正氮平衡時(shí)間提前約10天。,總之，目前燒傷治愈率穩(wěn)步上升的原因，是在以往行之有效的治療方案的基礎(chǔ)上，緊緊抓住了早期損害，一切有效措施均提前，起到“預(yù)防”并發(fā)癥的作用。,概括起來(lái)就是“