社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房

1、社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房,二十病區(qū) 趙順金,教學(xué)查房計劃書,對各年級段學(xué)員要求,一年級學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識、基本臨床技能操作。二年級學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血氣分析、肺功能報告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用。,設(shè)置的主要問題,1.社區(qū)獲

2、得性肺炎的概念？診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？2.如何從臨床表現(xiàn)上、影像學(xué)上、實驗室檢查上初步區(qū)分感染和非感染。3.肺部查體：正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65評分如何評？重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？5.CAP的常見致病菌、HAP的常見致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對的菌群？7.選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮患者的哪些情況對病原體的影響？8.抗菌藥物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影

3、、什么是實變、什么是團塊？10.病原學(xué)的檢查有哪些方法，應(yīng)該注意什么？11.炎性指標(biāo)有哪些？意義如何？12.如何評價治療效果，當(dāng)治療效果不佳時怎么辦？,第一階段,一、采集病史二、體格檢查,檢查病人注意事項,一 注意保護患者隱私 請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌 衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語。

4、注意院內(nèi)感染 戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）,病史介紹,患者xxx，男，XX歲，工人。因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-01-24入院?，F(xiàn)病史：患者于1周前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發(fā)熱畏寒，最高體溫39℃，夜間居多，無寒戰(zhàn)盜汗，發(fā)熱時頭痛、乏力，熱退緩解，無噴射性嘔吐，無胸悶氣閉，無胸痛及放射痛，無鐵銹色痰，無咯血及痰中帶血，無心悸，無咽痛聲嘶，無肌肉酸痛，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，

5、無腰痛眼眶痛，無禽類接觸史，在社區(qū)自購 “感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，今來我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎”，為進一步診治，擬“肺炎”收住院?；颊卟砩裰厩?，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。,病史介紹,既往史：既往體健，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。

6、個人史 ：出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地，無疫區(qū)居住史，從事機修工，有吸煙史10余年，1包/日，無飲酒嗜好，無其他特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚夯颊?1歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。 家族史：父母健在，有1弟1妹均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性 疾病史。,病史介紹,查體：T38.2℃，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，

7、精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR 102次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（-）。輔助檢查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常規(guī)：WBC 12.2*10^9/L，N92.0%。,初步診斷？,初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎 非重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義？,社區(qū)獲得性肺炎的定義,

8、社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia 簡稱CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,,,,CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、社區(qū)發(fā)病,2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學(xué)檢查,CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加

9、重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移,符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強調(diào)社區(qū)發(fā)病，包括入院48h內(nèi)發(fā)病,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):2

10、53-279.,社區(qū)獲得性肺炎診療6步法,患者,,診斷,非感染患者,感染患者,經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療,動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果,病原學(xué)檢查,,CAP診治流程,評估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場所,治療后隨訪，健康宣教,,推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險,2,1,3,4,5,6,,判斷CAP診斷是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別,非感染性肺疾病,肺水腫,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒細(xì)

11、胞浸潤癥,肺不張,肺部腫瘤,非感染性肺間質(zhì)性疾病,第一步：判斷CAP診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染,從哪些方面去區(qū)分呢？,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。号R床表現(xiàn),,肺部感染,,非感染性肺疾病,多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個別患者病情進展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高,多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭

12、除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩嶒炇覚z查,,,,CRP,PCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1 μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2 μg /L1,CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和

13、感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6 mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2,,PCT,PCT：降鈣素原 CRP：C反應(yīng)蛋白,其他,血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高血沉加快胸水有核細(xì)胞增加、胸水LDH顯著升高,,實變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫

14、等亦可為磨玻璃影,影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù)重點分析實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷,,,張波. 中國實用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186,患者的CT片——部位？磨玻璃？實變？占位？肺不張？,病人門診治療還是收住院呢？,第二步：評估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所,建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)

15、重癥CAP主要臨床特征建立的PIRO評分系統(tǒng)：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organ dysfunction),,C-意識障礙U-尿素氮 >7 mmol/lR-呼吸頻率 ≥30/minB-血壓 (收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mm Hg)年齡 ≥65周歲,評分=0-1,評分=2,評分=3-5,門診治療,門診治療或住院治療,住院治

16、療,CURB-65評分系統(tǒng)：,注意：但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷,確診的CAP患者,低危,中危,高危,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)《2016中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》,主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、需要有創(chuàng)機械通氣 2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)： 1、呼吸頻率≥30次/分 2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250 3、

17、多肺葉浸潤 4、意識障礙/定向障礙 5、血尿素氮≥ 7mol/L 6、低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或者3項次要標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎的評分標(biāo)準(zhǔn)（PIRO評分）,下一步的診療計劃是？目標(biāo)病原體是什么？敏感的抗菌藥物是什么？,1,是常見的病原體還是少見的病原體？,革蘭陰性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常見病原體耐藥情況？,3,第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險,CAP診斷過程中最難

18、是對病原體的判斷，常需考慮以下問題,根據(jù)感染發(fā)生時間初步判斷,根據(jù)痰液性狀的初步判斷,鐵銹色痰——肺炎鏈球菌金黃色痰——金黃色葡萄球菌綠色濃痰——銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯菌橘黃色痰——軍團菌白色拉絲痰——念珠菌膿臭痰——厭氧菌,根據(jù)影像學(xué)特點的初步判斷,金黃色葡萄球菌：多為支氣管肺炎，呈均勻或斑片狀多灶性實變陰影，其中有單個或多發(fā)的肺氣囊腫，或肺段或肺葉的實變，可形成空洞，病情進展快，影像學(xué)病灶變化快。肺炎

19、克雷伯菌：表現(xiàn)多樣性，特別趨于產(chǎn)生大葉實變，為非節(jié)段性分布的均勻?qū)嵶冇?，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜，空氣支氣管征常見。好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉。肺炎鏈球菌：多為大葉性肺炎，空氣支氣管征，邊界清楚，密度均勻，不形成空洞。衣支原體：表現(xiàn)為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影及支氣管壁增厚（網(wǎng)織狀陰影伴小結(jié)節(jié)），扇形陰影，可游走，隨病情進展可實變。病毒性肺炎：兩肺多發(fā)的磨玻璃樣陰影，可伴有結(jié)節(jié)，進展迅速。,金黃色葡萄

20、菌肺炎,入院時,1周后,肺炎克雷伯菌肺炎,葉間隙下墜,蜂窩狀膿腫,肺炎鏈球菌肺炎,,支原體肺炎,網(wǎng)狀影伴小結(jié)節(jié)、斑片影,兩肺多發(fā)磨玻璃影伴小結(jié)節(jié),病毒性肺炎,兩肺多發(fā)磨玻璃樣陰影,是否存在耐藥性？,推測病原體耐藥性需要考慮的因素,門診輕癥CAP患者,住院CAP患者,病情嚴(yán)重程度,先期的抗感染治療情況,臨床特點,基礎(chǔ)疾病,免疫狀態(tài),年齡,需考慮多重耐藥菌的情況,老齡（≥65歲）伴有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾

21、病、腎功能衰竭、糖尿病等）結(jié)構(gòu)性肺?。郝璺?、支擴、長期臥床、胸廓畸形等免疫抑制狀態(tài)：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等前期已使用抗菌藥物治療,地域耐藥特點：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對口服青霉素耐藥率上升,大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐藥率上升較為明顯,二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢,莫西沙星耐藥率較低，無明顯變化,耐藥率(%),肺炎支原體

22、對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株,耐藥率(%),地域耐藥特點：我國支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,耐藥性的機制,,(一) 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶,(二) 作用靶位改變,(三) 細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變,(四) 細(xì)菌主動藥物外排機制,(五) 細(xì)菌生物被膜的形成,,1. β一內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,2. 氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶,3.M

23、LS(macrol ide-lincosamide-streptogramins) 類鈍化酶,4 氯霉素乙化酶 (chloramphenicol cetyltransferase，CAT),,1、改變靶蛋白的結(jié)構(gòu),2、增加靶蛋白的表達,3、生成新的耐藥靶蛋白,除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查,第四步：合理安排病原學(xué)檢查,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4

24、):253-279.,通常需要進行病原學(xué)檢查當(dāng)經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(I A),門診輕癥CAP患者,住院CAP患者,1.痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包含細(xì)菌和真菌）2.胸腔積液培養(yǎng)、胸水涂片3.血培養(yǎng)（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包含核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團菌血清抗體及核酸、T-spot試驗、G試驗、GM試驗、血清乳膠凝集試驗5.腦脊液涂

25、片、墨汁染色6.軍團菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細(xì)菌、真菌）,,如何選擇抗菌藥物？,干擾細(xì)胞壁合成,1,,,損傷胞質(zhì)膜,2,,,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,3,,,影響核酸代謝,4,,,根據(jù)作用機制分類,,,,,,,,青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑,,,,,,氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑,,大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環(huán)素及氨基糖苷（殺菌劑）,磺胺類（抑菌

26、劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑）,根據(jù)藥物來源分類,,𝞫內(nèi)酰胺類,抗菌藥物的PK/PD,PK,PD,PK/PD 是研究藥物劑量相對應(yīng)的時間-濃度-效應(yīng)關(guān)系。,PK 藥代動力學(xué),PD藥效學(xué),,,吸收分布排泄,抗菌效果及抗菌時間,藥理、毒理學(xué)作用,,,感染部位有效濃度和持續(xù)時間,組織和體液中有效濃度和持續(xù)時間,,,血漿有效濃度和持續(xù)時間,抗生素劑量,,PK與PD間的聯(lián)系,50,藥代動力學(xué)(P

27、K)Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸收過程中的最大血藥濃度AUC24h(藥時曲線下面積)：反映藥物進入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度,,藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)：是指抑制細(xì)菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC ：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間PAE(抗生素后效應(yīng))：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng),PK/PDCmax/MIC AUC24h/M

28、IC T>MIC,,,抗菌藥物PK/PD研究將藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)參數(shù)合二為一,主要參數(shù),多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等,主要參數(shù)AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要參數(shù)T>MIC,主要參數(shù)AUC/MIC,,,,阿奇霉素萬古霉素 氟康唑等,氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等,時間依賴且PAE較長,抗菌作用與和細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5 MIC時達到飽和,

29、對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,時間依賴性且PAE較長,時間依賴性,濃度依賴性,抗菌藥物的PK/PD分類,抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù),濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax ，從而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高臨床療效,AUC／MIC,Cmax,Cmax,Cmax,Cmax,時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加TAM％（%T>MIC)可獲得更

30、高的細(xì)菌學(xué)療效,第四步： CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步： CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇,如何評價治療效果？治療時間多長？什么時候出院？,第五步：初始治療后72h內(nèi)進行病情評價,,,,1,,,,2,應(yīng)在初始治療后72小時對病情進行評價，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物(I A),大多數(shù)CAP患者在初始治療后72

31、小時臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀,初始治療有效,(1)體溫≤37.8℃(2)平靜時心率≤100~／min。(3)平靜時呼吸≤24~／min。(4)收縮壓≥90 mm Hg。(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。符合以上五條達到臨床穩(wěn)定。,治療多長？？？,應(yīng)個體化，其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。一般建議療程： 流感嗜血桿菌

32、 10-14天； 腸桿菌科細(xì)菌和不動桿菌 14-21天； 軍團菌、支原體 14-21天； 銅綠假單胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天,出院標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足下6項標(biāo)準(zhǔn)時，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外) (1)體溫正常超過24 h。(2)平靜時心率≤100~／min。(3)平靜時呼吸≤24~／min。(4)收縮壓≥90 mm Hg。(5)不吸