老年社區(qū)獲得性肺炎特點

1、社區(qū)獲得性肺炎,,內(nèi)容提要,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價,定義,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部

2、 炎癥HAP： 住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1,,呼吸道感染是臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變,現(xiàn) 狀,變 遷,,我國人口結(jié)構(gòu)老齡化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在誤吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn),非典型病原體檢

3、出率逐年增加,,,,抗菌藥物廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高,細(xì)菌耐藥率逐年增加,,CAP診治面臨新挑戰(zhàn),病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP),8,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體

4、征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,CAP臨床診斷依據(jù),以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷,排除診斷非常重要,常見的CAP致病菌,肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌,

5、青壯年，無基礎(chǔ)疾?。?老年人、有基礎(chǔ)疾?。?肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌,不需要住ICU的重癥肺炎,肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌混合感染（厭氧菌）呼吸道病毒,需要住ICU的重癥肺炎,肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌軍團(tuán)菌呼吸道病毒,中國成人CAP監(jiān)測資料,總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，

6、主要為非典型病原,劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志 2006；29（1） 3-8,肺炎支原體,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌,16,目前CAP常用檢測手段,病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定,①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染毛刷或防污

7、染BALF標(biāo)本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗）≥1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≥1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴

8、度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； ⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）,病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義,①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥ + + +）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1:3

9、20或間接熒光試驗IgG抗體≥1：1024,病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義,痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（< + + +）生長,細(xì)菌學(xué)監(jiān)測的患者群,門診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個體：預(yù)測更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分

10、層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價,何謂嚴(yán)重感染？,嚴(yán)重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥,23,收入ICU—重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)（1條） 需有創(chuàng)機(jī)械通氣 有膿毒癥、休克，需要血管活性藥,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(S

11、uppl 2).S27,收入ICU—重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)（ ≥3條） 呼吸頻率≥30次/分 PaO2/FiO2比值≤250 多肺葉浸潤，24-48小時病變范圍擴(kuò)大》50% 意識障礙／定向力差 氮質(zhì)血癥（BUN水平≥20mg/dL） 白細(xì)胞減少 （WBC<4000/mm3） 血小板降低 （Pt<100，000/mm3） 低體溫（T<36°C） 低血壓：需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇,

12、IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價,CAP治療,門診病人既往健康 1 青霉素、阿莫西林 2 阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類） 3 呼吸喹諾酮類 老年

13、人有基礎(chǔ)疾病或 近3月用過抗生素: 1 呼吸氟喹諾酮類（拜復(fù)樂、左氧） 2 β-內(nèi)酰胺類** 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,27,β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染,危險因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制劑接觸過在日間護(hù)理中心的

14、小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,28,基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述,慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,29,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹諾酮類 （拜復(fù)樂、加替沙星、左氧沙星）; （推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大

15、環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） (推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人可厄他培南）,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,CAP治療,30,IDSA/ATS 2007 CAP治療,住院病人——ICU病房 β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強(qiáng)）銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類

16、**聯(lián)合環(huán)丙或左氧β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌 氟喹諾酮 MRSA：加用萬古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-

17、72,31,廣譜強(qiáng)效覆蓋常見病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢使氟喹諾酮類被稱為呼吸氟喹諾酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類,靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院,血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進(jìn)展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院,Clinical Infectious Disease 2

18、007；44：S27-72,33,治療的時間,停藥前考慮治療至少5天退熱后48-72小時不多于一項CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或肺外感染，需要考慮較長的治療療程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,34,其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,指征：重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 劑量：？療程：7天？注意嚴(yán)格控制血糖,35,內(nèi)容提要,基

19、本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價,,經(jīng)驗性抗生素治療步驟,,,,留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。 獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進(jìn)行評價,37,療效評價,體溫，WBC，痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力,治療評價：1，

20、2，3，7 days,接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加,39,影響肺炎消散速度的因素,病原體 不同病原體肺炎X線的演變速度 病 原 體 最初的X線惡化 X線消散 殘留異常陰影 肺炎鏈球菌（無菌血癥） 偶見

21、 1~3月 罕見 肺炎鏈球菌（伴菌血癥） 多見 3~5月 25%~35% 金 葡 菌 多見 3~5月 常見 流感嗜血桿菌 偶見 1~5月 偶見 其他G－桿菌 偶見 3~5月10%~20% 莫拉卡他菌 罕見 1~3月

22、 少見 軍團(tuán)桿菌 多見 2~6月 25% 肺炎支原體 罕見 2~4月 罕見 衣原體屬 罕見 1~3月10%~20%,,,,40,影響肺炎消散速度的因素,年齡≤50y 4周內(nèi)吸收 90%> 50y 4周內(nèi)吸收 30%嚴(yán)重程度輕中癥CAP3～4周重 癥CAP10周,

23、41,影響肺炎消散速度的因素,基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài),42,肺部感染微生物治療療程,感染病原或類型 療 程肺炎鏈球菌肺炎 熱退后3~5天（最短5天）腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌肺炎 3周，常達(dá)6周葡萄球菌肺炎 3~4周卡氏肺孢子蟲肺炎：AIDS 3周其他免疫抑制宿主 2周軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎