第八章 進食與睡眠障礙模板

1、第八章 進食障礙與睡眠障礙,授課教師：宋楊,主要內容,進食障礙神經性厭食癥的臨床表現與診斷神經性貪食癥的臨床表現與診斷其它類型的進食障礙病因治療睡眠障礙,一、概 述,CCMD－3對進食障礙的描述：一組以進食行為異常為主的精神障礙。主要包括神經性厭食、神經性貪食、神經性嘔吐等。對神經性厭食癥與神經性貪食癥的不同觀點。英國派：（Gerald Russell）神經性貪食癥是神經性厭食癥的慢性階段，是不進行自我控制的厭食癥

2、。美國派：兩者相互獨立,DSM－IV、ICD－10、CCMD－3各系統(tǒng)診斷分類的異同,注意：1、實際臨床中，完全符合神經性厭食癥或神經性貪食癥診斷標準的病人很少見，更常見的是非典型性進食障礙。2、非典型性進食障礙是一類病情相對較輕的進食障礙。3、各種類型非典型性進食障礙的診斷標準：P284,流行病學神經性厭食癥的發(fā)病率約為0.2％－1.5％；神經性貪食癥的發(fā)病率約為1％－3％（APA 2000；Hoek，1993）。女性的發(fā)病

3、率比男性高10倍?；忌窠浶詤捠嘲Y的青少年及年輕女性為2％－4％，其發(fā)病率約5倍于其他年齡階段的女性。神經性厭食發(fā)病的高峰期為14－19歲，貪食癥發(fā)病的高峰期為15－21歲，但暴食行為的早期癥狀可能很早就會出現。進食障礙傾向于發(fā)生在相對較特殊的群體中（年輕女性，體操、舞蹈、摔跤等特殊專業(yè)）。超過90％的重癥個案是年輕女性，且大多家庭條件較優(yōu)越，生活在社會競爭很強的環(huán)境中。,流行病學——我國的研究現狀：上海和重慶大學生：1.11%達

4、到神經性貪食癥的診斷標準；國內女中學生：1.11%非典型性進食障礙；思考：文化的因素？,二、神經性厭食癥的臨床表現與診斷,1、DSM－IV根據使用限制熱量攝入的方法，將神經性厭食癥分為兩種亞型：限制型（restricting type）：只通過節(jié)食來來控制攝入的熱量；暴食－瀉出型（binge-eating/purging type）：要依賴瀉出以限制熱量攝入。與神經性貪食癥不同的是，這種類型吃較少的東西就會瀉出，并且這種行為發(fā)生

5、得更為頻繁。通常用到的瀉出方法包括自我引吐、濫用瀉藥、利尿劑等。注意：暴食－瀉出型病人與限制型病人相比，有更多的強迫型行為，如偷竊、酒精和藥物濫用。,2、DSM－IV對神經性厭食癥的診斷標準（APA，2000）A、拒絕維持自己的體重在最低的正常體重水平或以上（以各人的年齡和身高計算）；比如體重下降或生長期不能達到應有的體重增加，從而導致體重持續(xù)低于標準體重的85％。B、盡管體重已經低于標準體重的下限，仍然極度害怕體重增加。C、對

6、體重或體形的感知障礙；體重或體形狀況在自我評價中有過分的影響作用；或否認目前低體重的危害性。D、已經成熟的女性出現閉經現象，即至少連續(xù)3個月沒有月經（如果一個婦女在激素作用下才來月經，也被認為是閉經）。男性患者則是性欲和雄性激素水平降低。,神經性厭食癥其他的臨床癥狀還包括皮膚干燥、毛發(fā)或指甲脆硬、對寒冷敏感或不耐受性。相對還比較常見的現象有，病人的四肢和臉部長出軟毛發(fā)，手足冰涼，經常感覺疲倦、虛弱、眩暈等。 一般神經性厭食癥病人不會

7、主動求醫(yī)，因為他們不認為自己有什么不正常?；加猩窠浶詤捠嘲Y的15~24歲的女星，其死亡率是人群中同齡女性的12倍。3、ICD系統(tǒng)的診斷標準強調神經性厭食癥的丘腦－垂體－性腺等內分泌軸的異常。,三、神經型貪食癥（狂食癥）的臨床表現與診斷,馬龍.白蘭度,約翰·普雷斯科特,1、CCMD－3的描述,一種進食障礙，特征為反復發(fā)作和不可抗拒的攝食欲望及暴食行為。病人有擔心發(fā)胖的恐懼心理，常采取引吐、導瀉、禁食等極端措施以消除暴食引起的

8、發(fā)胖。可與神經型厭食癥交替出現，二者具有相似的病理心理機制及性別、年齡分布。多數病人是神經性厭食癥的延續(xù)者，發(fā)病年齡較神經性厭食癥晚。本癥并非神經系統(tǒng)器質性病變所致的暴食，也不是癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。常有神經性厭食癥既往史，二者間隔數月至數年不等。發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月。,另外，神經性嘔吐是一組以自發(fā)或故意誘發(fā)反復嘔吐為特征的精神障礙，嘔吐物為吃進的食物，不伴有其他的明顯癥狀，嘔吐常與心理社會因素有關，無器質

9、性病變?yōu)榛A，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但體重無明顯減輕。這種嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少已持續(xù)1個月。需排除軀體疾病所致的嘔吐以及癔癥或神經癥等。,2、DSM－IV對神經性貪食癥的診斷標準（APA，2000）A、反復出現暴食。這里的暴食需具備以下2項： （1）在分段的一個短時間內（比如在2個小時里），吃下大量的事物，數量明顯多于大部分人在相同時間和相同情境下的食量。 （2）在進食過程中有失控的感覺，如感到想停下來不吃很困難，

10、或無法控制吃什么，吃多少。B、反復出現的不適當的補償行為以防止體重增加，比如自我引吐；濫用藥物、利尿藥、灌腸或其他藥物；或完全禁食；進行過度運動。C、暴食和不適當的補償行為至少平均每周發(fā)生兩次，持續(xù)3個月。D、自我評價過分受到體形和體重的影響。E、以上障礙不是僅僅發(fā)生在神經性厭食癥的發(fā)病期間。,其他臨床表現：一般而言，神經性貪食癥病人會因為自己的暴食及隨后的補償行為而感到羞恥、內疚、自我否定，并且會想方設法隱瞞這些行為。通常還

11、會與暴食沖動苦苦斗爭，盡管一般多以失敗告終。長期暴食且有瀉出行為，則會有一系列臨床后果。包括唾液腺腫大，這會使臉部顯得圓胖；反復的嘔吐會腐蝕牙齒表面的釉質。更嚴重的是，持續(xù)的嘔吐會造成體內電解質失衡，乃至心臟功能的異常。有些病人的手指或手背上有明顯疤痕，這是因為他們用手進行自我引吐時，手與牙齒和喉嚨摩擦造成的。,四、其他進食障礙,多與智力發(fā)育遲滯有關，并涉及了相當異常的進食模式，不經治療，同樣會威脅生命。1、反芻障礙

12、 病人吃飯飯后立即將吃下去的少量食物返回嘴中咀嚼。2、異食癖 多數情況和嚴重的智力障礙有關。突出表現：重復吃一些沒有營養(yǎng)的東西，如涂料、石膏、頭發(fā)、動物糞便、樹葉等。,五、進食障礙的病因,（一）生物因素1、基因神經性厭食癥和神經性貪食癥都有家族性?；加羞M食障礙的年輕女性，其親屬中患進食障礙的可能性是平均水平的5倍。雙生子研究也提示神經性厭食癥有基因影響。2、進食障礙與腦下丘腦是調節(jié)饑餓與進食

13、的關鍵中樞。動物實驗表明，下丘腦外側損傷會使動物沒有食欲、體重減輕。進食障礙與5－HT和NE有關。高水平的5－HT會引發(fā)過飽感，而暴食癥病人中5－HT含量低。在神經性厭食癥和神經性貪食癥病人中，NE水平都比較低。,（二）社會因素跨文化研究發(fā)現，不同的社會對肥胖的態(tài)度有差異，進食障礙的患病率也有差異。大部分西方國家的社會文化都存在對苗條的理想性贊許；社會對肥胖的負性態(tài)度變得更為強烈，進食障礙的患病率也在增加。大眾傳媒對進食障礙的發(fā)展

14、起到了一定作用。（三）心理因素1、人格特點進食障礙病人有較高的神經質與焦慮及低自尊，并且表現出一種對家庭及社會標準的強烈認同。人格特質可能造成易感性，而這種易感性與生活應激源及身體不滿意交互作用，最后促發(fā)了病態(tài)的進食行為。（Cooley&Toray,2001）,2、心理動力學觀點經典心理動力學理論認為，神經性厭食癥是一種口唇受孕恐懼的防御，之所以要回避食物，是因為食物象征性地等同于性和懷孕；這種焦慮在青春期不斷增強，所以

15、這個階段是神經性厭食癥的發(fā)病期。其他心理動力學理論的觀點還認為進食障礙和童年受虐及其他創(chuàng)傷（如性虐待、失去親人、父母不合、在適當年齡未完成個人獨立過程、重要的性心理發(fā)育階段未完成自我認同等）相關。3、認知行為觀點認為怕胖的恐懼和體象障礙是引發(fā)自我挨餓的動機因素，而體重的減輕是有力的強化物。達到或維持瘦弱體形的行為被降低了的焦慮所強化。另一個引發(fā)強烈求瘦欲望的重要因素是來自同伴和父母對過重體重的批評。,生物影響：先天的易感性，神經遞

16、質的異常,心理影響：嚴格和極端的節(jié)食歪曲的體象認知失調,社會影響：提倡瘦的文化壓力家庭互動壓力要求獨立上的沖突,限制進食,厭食癥暴食 或 繼續(xù)限制 導瀉減少焦慮過度的體重減少,狂食癥（貪食癥） 暴食 導瀉減少焦慮保持體重,,,,,,,,,,,,進食障礙病因的綜合模型,4、綜合模型,六、進食障礙的治療,對進食障礙患者往往同時實施生物醫(yī)學治療及心理干預。（一）生物醫(yī)學治療由于進食障礙經常同時并發(fā)抑郁，

17、因而各類抗抑郁劑在某種程度上能夠治療進食障礙。近來有研究證明，百憂解在減少暴食和引吐行為方面優(yōu)于安慰劑，并能夠緩解抑郁和病人對食物及進食的歪曲態(tài)度。不足：藥物的副作用導致許多病人的中途放棄，且停藥后，大部分病人會復發(fā)。,（二）心理治療與干預1、神經性厭食癥的治療（1）家庭治療：致力于解決家庭沖突（2）認知行為治療 包括兩個層次： 第一層次，幫助病人增加體重，以避免臨床并發(fā)癥和死亡的可能。 第二層

18、次，長期維持病人在上一階段中增加了的體重。,2、神經性貪食癥的治療整體目標是幫助病人建立正常的進食模式。包括： 第一步，對病人進行心理引導（包括暴食及瀉出行為的生理后果，引吐和使用瀉藥作為控制手段的無效性、節(jié)食的危害性等），提供一個計劃以促發(fā)病人的常規(guī)進食行為模式。 第二步，致力于改變病人的不合理信念。找出引發(fā)病人暴食的事件、想法和情緒，學會更多適應性方法去應對這些情境。同時，要教會病人放松技術，用來

19、控制瀉出行為的沖動。,3、心理干預通過學校教育進行，旨在患者形成進食障礙前，對病態(tài)進食行為、態(tài)度進行干預。內容：向學生提供關于進食障礙及相關問題的信息。通過提高青少年的自尊和自我接受程度來改善體象、進食態(tài)度和行為。邀請青少年父母投入到預防進食障礙的隊伍。,案例1,莫麗病因治療,案例2,弗洛倫斯病因治療,第二節(jié) 睡眠障礙 　?。╯leep disorder）,睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質的異?；蛟谒邥r發(fā)生

20、某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多，夢行癥等。DSM把睡眠障礙分為兩種主要類型：睡眠失調和睡中異常。注：本節(jié)講述的是非器質性睡眠障礙。對睡眠習慣進行研究運用多導睡眠描記評估（PSG),一、睡眠失調 dyssomnias,主要特征是睡眠數量、質量、次數的失調。分為：原發(fā)性失眠癥，原發(fā)性嗜睡癥，發(fā)作性睡病，與呼吸有關的睡眠障礙，晝夜節(jié)律性睡眠障礙。,（一）失眠癥 insomnia,DSM-IVA 最主要的問題是難以入睡、睡眠保持困

21、難，持續(xù)至少一個月B 睡眠失調（或與之有關的日間疲乏）導致了具有臨床意義的痛苦或在社交、職業(yè)以及其他重要功能方面的損傷C 睡眠失調并非只出現在嗜睡發(fā)作、呼吸相關睡眠障礙、晝夜生理節(jié)律睡眠障礙發(fā)病時期D 睡眠失調并非只出現在其他精神障礙發(fā)病時期（主要抑郁障礙，焦慮障礙等）E 失調并非直接由服用物品（濫用毒品，藥物）的生理作用引起，且不屬于一般疾病狀態(tài),產生原因： 1.精神因素:精神緊張、焦慮、恐懼、興奮等可引起短暫失眠。

22、抑郁癥的失眠多表現早醒或睡眠不深，腦電圖描記顯示覺醒時間明顯延長。躁狂癥表現入眠困難甚至整夜不眠。精神分裂癥因受妄想影響可表現入睡困難、入睡眠不深。 2.軀體因素:各種軀體疾病引起的疼痛、痛癢、鼻塞、呼吸困難、氣喘、咳嗽、尿頻、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、心悸等均可引起入眠困難和睡眠不深。,3.生理因素:由于生活工作環(huán)境的改變和初到異鄉(xiāng)、不習慣的環(huán)境、飲濃茶咖啡等可引起失眠，短期適應后失眠即可改善。 4.藥物因素:利血平、苯

23、丙胺、甲狀腺素、咖啡堿、氨茶堿等可引起失眠、停藥后失眠即可消失。 5.大腦彌散性病變:慢性中毒、內分泌疾病、營養(yǎng)代謝障礙、腦動脈硬化等各種因素引起的大腦彌散性病變，失眠常為早期癥狀，病情加重時可出現嗜睡及意識障礙。 6.文化因素：對嬰幼兒的研究,治療： 藥物治療＋心理治療（認知治療、行為治療、放松訓練、健康睡眠的知識教育等）,（二）、嗜睡癥 hypersomnia,1、定義：指白天睡眠過度及睡眠發(fā)作（并非由睡眠量的不足

24、引起）或醒來時達到完全覺醒狀態(tài)的過渡時間延長。2、DSM-IV：A 持續(xù)最少一個月的過度困倦。表現為睡眠時間過長或幾乎每個白天都需睡覺B 過度困倦導致了具有臨床意義的痛苦或在社交、職業(yè)以及其他重要功能方面的損傷C 過度困倦不是由于失眠引起，并非只出現在其他睡眠障礙發(fā)病期，且并非由睡眠不足。D 并非只出現在其他精神障礙發(fā)病期E 并非直接由服用物品的生理作用導致，不屬于一般疾病狀態(tài)。,(三)、與呼吸有關的睡眠障礙,個體睡眠時有呼

25、吸方面的困難，嚴重者會出現呼吸暫停（10－30秒）。跡象為：鼾聲響亮、夜間有很濃的汗臭、早晨起來頭痛，白天不疲倦卻會睡著，主觀報告生活質量下降。類型有3種：阻塞型、中樞型、混合型。,阻礙型睡眠呼吸暫停癥（OSA）：是發(fā)生在盡管呼吸系統(tǒng)在活動，但氣流停止的情況。(呼吸道狹窄；疾病)這種類型癥狀與肥胖、年齡有關，且多發(fā)于男性，10%~20%（2003）中樞型睡眠呼吸暫停癥：呼吸活動在短暫時間內完全停止，多與某種中樞神經系統(tǒng)障礙有關。（

26、腦血管疾病、腦外傷等）。該類型在夜里會經常醒來，在白天沒有嗜睡癥狀?；旌闲退吆粑鼤和０Y：兩者兼有。,（四）、晝夜節(jié)律性睡眠障礙（睡眠—覺醒節(jié)律障礙）,CCMD的描述：患者的睡眠節(jié)律會顯著地被擾亂，主要是由于自身的睡眠—覺醒節(jié)律與強行睡眠的要求失諧造成。病人對此有憂慮或恐懼心理，并引起精神活動效率下降，妨礙社會功能。幾乎每天發(fā)生，并至少已1個月。本癥不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。如果本癥是某種軀體疾病或精神障礙的一

27、部分，則不另診斷為睡眠—覺醒節(jié)律障礙。,（五）發(fā)作性睡病,患者可以體驗到睡眠發(fā)作，發(fā)作時會在白天不同時刻并且沒有任何預示情況下突然入睡，每次發(fā)作大概持續(xù)15分鐘。診斷標準是3個月或更長時期內每天都有睡眠發(fā)作，同時滿足以下一個或兩個條件：猝倒（突然喪失肌肉控制能力）；REM睡眠出現在清醒和睡眠之間的過渡期。,二、睡中異常 parasomnia,夢魘障礙：睡眠時多次因可怕的夢而驚醒。夜驚：兒童典型的夜驚發(fā)作開始于夜間，表現為突然大聲的哭

28、喊或尖叫，坐立起來，伴有驚恐的表情，出現極度喚醒的標志（大量出汗，心率加快，呼吸加速），會語無倫次并瘋狂拍打。當被喚醒后不認識父母，幾分鐘后重新進入深睡。第二天對自己的經歷一無所知。睡行癥,睡行癥（夜游癥）,臨床表現： 1、起床癥狀一次或多次發(fā)作，通常發(fā)生于夜間睡眠的前1/3階段，走來走去。 2、發(fā)作中，個體表現茫然，目光凝滯，他人試圖加以干涉或同其交談，則相對無反應，并且難以被喚醒。 3、在清醒后（無論是在發(fā)作中還是在次

29、日凌晨），個體對發(fā)作不能回憶。 4、盡管在最初從發(fā)作中醒來的幾分鐘之內，會有一段時間的茫然及定向力障礙，但并無精神活動及行為的任何損害。 5、沒有器質性精神障礙的證據（如癡呆）或軀體障礙的證據（如癲癇）。,三、良好的睡眠習慣,1、僅在有困意時上床睡覺2、盡可能保持你在床上的活動局限于睡眠3、如果躺在床上10~20分鐘不能入睡的話，起床去另一間屋子做一些放松的事情4、建立規(guī)律性的睡眠習慣,5、避免白天睡覺6、避免在床上冥想