糖尿病基礎(chǔ)知識強(qiáng)烈推薦

1、糖尿病基礎(chǔ)知識,,,Contents,糖尿病患病率在過去的20年中快速上升,1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報(bào)告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饒克勤，孔靈芝

2、，等。中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84,People’s Republic of China,,Diabetes2003 23 million (3%)2025 46 million (4%),Prediabetes2003 33 million (4%)2025 54 million (5%),IDF Diabetes Atlas. www.ea

3、tlas.idf.org.,中國糖尿病及糖尿病前期增長預(yù)測,中國的2型糖尿病患者迅猛增長已成為糖尿病第2大國,Chinese Diabetes Society, 2003,1995,2005,中國糖尿病和代謝綜合征的調(diào)查,糖尿病學(xué)分會 2007.6—2008.5,糖尿病和代謝綜合征被調(diào)查的省、市,不同年齡和性別的DM患病率(20-70y),,年齡仍然是糖尿病的主要發(fā)病因素,中國糖尿病流行特點(diǎn),青中年人群，尤其是男性糖尿病和MS增高非

4、常顯著．可能原因有肥胖、高TG、FPG的類型是否與脂肪肝有關(guān)？,城市的糖尿病患病人群增高明確，農(nóng)村的糖尿病患病率增長也非常顯著,小結(jié),１、中國大、中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群20歲以上的糖尿病患病率高達(dá)11%，代謝綜合征患病率達(dá)14%。增長迅猛加人口之眾勢必給國家?guī)順O其沉重的負(fù)擔(dān)。２、中年人群患病率的崛起給糖尿病的并發(fā)癥和心血管疾病的防治雪上加霜。３、糖尿病前期患病率高達(dá)15%，糖尿病前期更快的增長預(yù)示今后10年的糖尿病等防治任務(wù)更加艱巨。,

5、糖尿病和代謝綜合征的防治策略,提高全民的健康防病教育:在有遺傳和肥胖的年輕人群中大力開展科學(xué)的生活方式的宣 教．尤其是男性人群!重視高TG、脂肪肝、高血壓等人群中糖尿病的預(yù)防！ 預(yù)防肥胖要從年輕人抓起!我們不能阻止經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高， 但是我們必須減少糖尿病的發(fā)生!,Contents,什么是糖尿?。?糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組

6、織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。,高血糖的癥狀,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀且隨機(jī)血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn)隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與

7、進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(Impaired

8、 Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間 2.糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間,NGT,7.8,,DM,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,WHO血糖指標(biāo)圖示,糖尿病分型,I、1型糖尿病 II、2型糖尿病（大于95%）II

9、I、其他特異型A. ?細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病,,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制,遺傳,環(huán)境,胰島素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗體產(chǎn)生,ß細(xì)胞破壞,,,廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,

10、1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體多為陽性,,遺傳（ ß 細(xì)胞缺陷）,2型糖尿病發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰島素抵抗胰島素分泌不足,胰島素相對缺乏,,廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446,,2型糖尿病——特征,多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿

11、血漿胰島素相對性降低胰島素的效應(yīng)相對不好多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘 因下可發(fā)生酮癥?？砂槿矸逝旨绑w脂分布異常 （腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。,1型與2型糖尿病的比較,,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254,糖尿病的自然病程,,自身免疫,遺傳因素,環(huán)境因素,,,,糖尿病起病,高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn),并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn),視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變,失明腎功能衰竭心肌梗死

12、卒中截肢,（死亡）,致殘,,,,,,,,,,,,,,,,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,,,Contents,高血糖,酮癥酸中毒,高糖高滲性昏迷,乳酸性酸中毒,,,,急性并發(fā)癥,,,,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋

13、白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病酮癥酸中毒的誘因,各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴(yán)

14、重疾病,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān),劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400,,糖尿病低血糖癥,低血糖癥狀,腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性

15、其他震顫 頭昏眼花 饑餓流汗 意識模糊 虛弱焦慮 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 —暖和 注意力不集中 —心悸 困倦

16、 —顫抖 — —,神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性 行為性虛弱 頭痛戰(zhàn)栗 好爭辯頭昏眼花 攻擊性

17、注意力差 易激惹饑餓 淘氣流汗 惡心意識模糊 夢魘視物模糊/復(fù)視 —說話含糊不清

18、 —,成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類,,,,,,,Joslin,糖尿病學(xué)，P695-696,低血糖癥 – ADA 定義,重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L 無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀

19、，但血糖≤3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,,急性低血糖癥的治療,劉新民主編，《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29,急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)

20、,最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時(shí)間血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒,許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P421Joslin,糖尿病學(xué)，P703,低血糖癥的預(yù)防,重點(diǎn)在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量

21、和活動量外出時(shí)要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始對老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)檢測肝腎功能必要時(shí)監(jiān)測夜間血糖,,胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足糖尿病胃腸動力紊亂糖尿病皮膚病變 … …,Contents,,理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn),《中國糖尿病防治指南》,良好的血糖

22、控制指標(biāo)通常包括糖化血紅蛋白、餐后血糖及空腹血糖,糖化血紅蛋白 <6.5 %空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L餐后血糖 4.4-8.0 mmol/L,Contents,糖尿病治療五架馬車,糖尿病的飲食方案,每日總熱量的估計(jì) （ 身高-110）×30（中等體力勞動水平）=三大營養(yǎng)物質(zhì)分配 碳水化合物 55-65%

23、 蛋白質(zhì) 15% 脂肪 20-30%三餐分配 1/5、2/5、2/5,糖尿病的運(yùn)動方案,每次運(yùn)動20-30分鐘較好頻率為每周3-4次為宜選擇有氧運(yùn)動運(yùn)動的副作用：低血糖：胰島素吸收加快/葡萄糖利用加快高血糖：交感神經(jīng)興奮誘發(fā)酮癥：胰島素缺乏的患者易出現(xiàn)脂肪分解增加和酮體生成。。。。。,Contents,中國2型糖尿病防治指南,Sheehan

24、 MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200,口服降糖藥控制血糖能力比較,,口服降糖藥分類,磺脲類促泌劑,非磺脲類促泌劑——格列奈類,雙胍類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類,,Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.,口服降糖藥物的作用位點(diǎn),,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,?-糖苷酶抑制劑,,胰島素促泌劑,,,,磺脲類促泌劑,,,,,β細(xì)胞生成胰島素并儲存在分泌小體中,,電壓門控鈣通道,,Ca++,Ca++,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子,,G,,,,,,,,,,K+通道,K +,N,X,K+通道阻斷──細(xì)胞膜

27、建立極性,S,R,K +,磺脲類藥物的商品名,格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡噠）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、萬蘇平）,磺脲類藥物的不良反應(yīng),磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖　 —老年人慎用，個(gè)體差異較大 體重增加（高胰島素血癥） 5%的胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢、斑丘疹 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社

28、，2000.7:195.,磺脲類藥物的失效,原發(fā)性失效 繼發(fā)性失效,口服降糖藥分類,磺脲類促泌劑,非磺脲類促泌劑——格列奈類,雙胍類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類,胰島素促泌劑藥物受體,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍®）,與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，

29、不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值 半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用基本消失。模 擬胰島素的生理性分泌進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用,,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:718-719,諾和龍®有效控制血糖,Goldberg

30、 RB, et al. Diabetes Care 1998;21:1897-1903,,諾和龍® 服藥方式,進(jìn)餐服藥 不進(jìn)餐不服藥 主餐前0－30分鐘服用均可,* 以上指南僅供處方參考，請?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下合理使用諾和龍® 在使用以上諾和龍® 劑量，血糖控制不滿意時(shí)，可加大諾和龍® 用量,推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用),諾和龍®簡明用藥指南*,,根據(jù)血糖監(jiān)測情況，調(diào)整每餐前劑量,口服降

31、糖藥分類,磺脲類促泌劑,非磺脲類促泌劑——格列奈類,雙胍類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類,雙胍類藥物,種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721,雙胍類藥物不良反應(yīng),消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹

32、、腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤 服用苯乙雙胍的患者相對多見 長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素 B12吸收不良,,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲雙胍的禁忌癥,腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲

33、，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:723,口服降糖藥分類,磺脲類促泌劑,非磺脲類促泌劑——格列奈類,雙胍類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,阿卡波糖特點(diǎn),抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減

34、輕餐后高血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重,α-糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用,,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:728,注意：1.進(jìn)餐時(shí)服藥 2.以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量,阿卡波糖的不良反應(yīng),主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的 碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:728,

35、a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥,有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.,口服降糖藥分類,磺脲類促泌劑,非磺脲類促泌劑——格列奈類,雙胍類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類,噻唑烷二酮類,Rosiglitazone

36、（羅格列酮）Pioglitazone（吡格列酮）,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,高選擇性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ, 過氧化物酶增殖體激活受體γ ) 增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取 增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用 增加外周組織對胰島素的敏感性 增加肝臟的胰島素敏感性,Joslin’s Diabetes Mellitus.2

37、007;41:724,噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng),與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:726,當(dāng)前針對羅格列酮爭論熱點(diǎn)： 潛在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et

38、al.N Engl J Med 2007;356:1-15,Contents,,,胰島素的分類 胰島素的臨床應(yīng)用,胰島素的發(fā)展史,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu

39、,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,,,,,,S,,S,,,S,,S,,S,S,動物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 血糖不穩(wěn)定 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏反應(yīng) 水腫（水鈉潴留）80年代人類基因重組技術(shù)出現(xiàn)，制造出大量高純度的合成人胰島素

40、，動物胰島素時(shí)代因此結(jié)束。,基因重組人胰島素的出現(xiàn)—胰島素治療史上的第一次飛躍,人胰島素生產(chǎn)的歷史,目前常用的人胰島素制劑,餐時(shí)短效人胰島素－ 例如諾和靈® R,基礎(chǔ)中效人胰島素－ 例如諾和靈® N,預(yù)混制劑(基礎(chǔ)+餐時(shí)） － 例如諾和靈®30R、50 R,人胰島素制劑的不足,- 短效胰島素 ——作用時(shí)間與生理性胰島素分泌曲線不匹配,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,500,400,300,0,100,200,血漿胰島素濃度（pmol/L）,,,,1,0,2,3,4,時(shí)間（小時(shí)）,,,,,短效胰島素的局限性,吸收緩慢,較長的作用時(shí)間,,注射時(shí)間依從性差,,,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危險(xiǎn),中效人胰島素的缺陷,中效胰島素為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖,NPH的吸收變異性導(dǎo)致GIR的不穩(wěn)定,葡萄糖輸注率mg/(kg

42、.min),中效人胰島素葡萄糖鉗夾試驗(yàn),預(yù)混人胰島素,結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖,,可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配,,,可溶人胰島素,可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式,,,雙相人胰島素 30R,生理性胰島素曲線與目前人

43、胰島素制劑,胰島素類似物 —— 胰島素治療史上的第二次飛躍,Pro,-Asp,諾和銳®,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-954.,皮下組織,峰時(shí) = 40-50 min,峰時(shí) = 80-120 min,,,常規(guī)人胰島素,門冬胰島素 (諾和銳®),毛細(xì)血管膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

44、,,,,,,,,門冬胰島素的解聚和吸收,組成,預(yù)混胰島素類似物--諾和銳®30,,30%,諾和銳?30,精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素,門冬胰島素,,,,30%,人胰島素30R,可溶性人胰島素,,,中效胰島素 (NPH),雙相混懸:,長效胰島素類似物,地特胰島素（Detemir）來得時(shí)（Glargine）,,,胰島素的分類 胰島素的臨床應(yīng)用,胰島素的給藥方式,皮下注射靜脈注射吸入（目前已停止研究）,注射部位-皮下,腹部-

45、吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意經(jīng)常更換注射部位,正確的注射方法,正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛,正確的注射方法,捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法

46、注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大,胰島素治療的不良反應(yīng),低血糖水腫（4-6周）眼屈光不正體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥,胰島素補(bǔ)充治療,主要針對2型糖尿病患者，在口服藥的基礎(chǔ)上，加用胰島素治療控制血糖。,胰島素補(bǔ)充治療（1）,口服藥+基礎(chǔ)胰島素：初始劑量0.2u/kg;檢測空腹血糖3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減2-4u目標(biāo):控制空腹血糖在4

47、－8mmol/L如控制不佳,改為每日2次胰島素注射強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》.亞太地區(qū)2型糖尿病政策組,胰島素補(bǔ)充治療（2）,口服藥+預(yù)混胰島素：當(dāng)基礎(chǔ)胰島素劑量大于20U，通常選用預(yù)混胰島素；預(yù)混胰島素可為人胰島素30R或50R或預(yù)混胰島素類似物；預(yù)混胰島素早晚餐前兩次注射，初始劑量多為根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)；,胰島素替代治療,適用于：1型糖尿病2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能差者,胰島素治療方案（1）,,諾和靈R(瓶裝,筆

48、芯),,諾和靈N(瓶裝,筆芯),諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈N 20-30% 睡前注射,每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù),基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,胰島素治療方案（2）,預(yù)混型人胰島素(30或50每日注射兩次）,諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯),,諾和靈30R或50R=2/3日劑

49、量 早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分,替代治療方案（3）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)：

50、 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小時(shí) FBG控制不好,,,,替代治療方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常

51、符合生理模式的給藥方式,胰島素治療方案(5):CSII,,,,早餐,午餐,晚餐,,,,,,,,,,,,16:00,20:00,24:00,4:00,,8:00,,12:00,8:00,Time,,,,,,,持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注,血漿胰島素水平,,,,生理性胰島素分泌,CSII,,,,,,,,Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;26:1079-87,餐時(shí)胰島素,胰島素治療初始劑

52、量的確定,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位起始國外主張 1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.02型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,強(qiáng)化治療的概念,強(qiáng)化治療：血糖達(dá)標(biāo)的治療。胰島素強(qiáng)化治療，即是只用胰島素使血糖達(dá)標(biāo)的治療。,胰島素強(qiáng)化治療常見方案類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1

53、 RI RI RI NPH方案2 RI RI RI＋UL方案3 RI＋UL RI RI＋UL方案4 RI