血液病相關(guān)腎損

1、血液病腎損害,,內(nèi)容,多發(fā)性骨髓瘤腎損害重鏈病腎損害原發(fā)性巨球蛋白腎損害冷球蛋白腎損害原發(fā)性單克隆球蛋白腎損害白血病,淋巴瘤腎損害HUS及TTP,多發(fā)性骨髓瘤腎損害（myeloma nephropathy）,M 蛋白 (monoclonal immunoglobulins)及M蛋白相關(guān)疾病,惡性腫瘤的標(biāo)記衰老的免疫指標(biāo)之一,M蛋白相關(guān)疾病,漿細(xì)胞病 慢淋.B細(xì)胞淋巴瘤自身免疫性疾病非淋巴瘤樣腫瘤,MM好發(fā)人群與發(fā)病率

2、,好發(fā)于50－60歲以上老年人，隨年齡增長而增加人群發(fā)病率2－4/105占造血系腫瘤15%，全部惡性腫瘤1%,MM免疫學(xué)分型,根據(jù)M蛋白重鏈成分而分為：IgG型：最為多見，約占42.5%，預(yù)后較好。IgA型: 25%預(yù)后較差.IgD型：4%預(yù)后差。IgE型：夠少見。輕鏈型：K、入型.非分泌型及雙克隆型.,M M腎損害因素,早年Bence-Joue 提出病理性蛋白阻塞遠(yuǎn)端腎小管繼之皮質(zhì)萎縮的典型MM腎改變。近年來認(rèn)為與

3、輕鏈蛋白腎毒性，高鈣血癥，高尿酸血癥,高粘滯狀態(tài)，腎淀粉樣變等有關(guān)，包括小球及小管損害。,輕鏈蛋白（本一周氏蛋白）腎毒性,管型阻塞學(xué)說腎小管毒性學(xué)說輕鏈沉積,高鈣血癥,高鈣血癥（Ca>3mmol/L　）---高鈣血癥腎病高鈣血癥及輕鏈蛋白一樣是MM腎損害主要因素,M M腎損害因素,高尿酸血癥 腎淀粉樣變高粘狀態(tài)感染腎組織直接浸潤,病理,雙腎腫大，遠(yuǎn)端小管和集合管內(nèi)許多 酸性均勻半透明蛋白管型阻塞，近端小管擴(kuò)張，

4、腎小球改變較輕.,可侵犯全身各組織，表現(xiàn)為多系統(tǒng)，多樣化，以血液,骨骼,腎最為突出。,腎外表現(xiàn),血液系統(tǒng)，貧血，出血傾向.骨病，以骶骨和胸骨多見,骨骼改變的三大特征:穿鑿樣,骨質(zhì)疏松,骨折。肝、脾淋巴結(jié)腫大。,腎臟表現(xiàn),蛋白尿型：MM的早期表現(xiàn)，屬溢出性蛋白尿，尿蛋白為輕鏈蛋白（B－J蛋白），尿蛋白電泳為明顯的低分子量蛋白帶，還有小部分B2－MG，溶菌酶。當(dāng)出現(xiàn)中分子和大分子蛋白時，常累及小球。,腎臟表現(xiàn),腎小管功能損害型：表現(xiàn)為腎

5、小管性酸中毒， 范可尼綜合征等腎病綜合征型：少見，多數(shù)伴腎淀粉樣變,腎臟表現(xiàn),急性腎功能衰竭，多為綜合因素所致，輕鏈蛋白起主要作用，誘因多為脫水，高尿酸血癥，嚴(yán)重感染，或使用腎毒性藥物或造影劑?！　÷阅I功能衰竭：晚期均可出現(xiàn),臨床分期：,Durie和 salmon的MM臨床分期 I期：MM細(xì)胞數(shù)( *1012/M2)100g/L 2.血Ca1.2Hb3mmol/L嚴(yán)重溶

6、骨損害。M成分產(chǎn)生高，尿輕鏈蛋白＞12g/24h, IgG>70g,IgA>50g,亞分類： A：腎功能相對正常（Cr<176.8umol/L） B:腎功異常（Cr＞176.8umol/L）按以上標(biāo)準(zhǔn)，簡易IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB。,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,貧血，MM異常漿細(xì)胞＞10%、血Ca,尿Ca, BUA均升高. X線：三連征.血清蛋白電泳（免疫固定電泳）有

7、異常M蛋白尿B－J蛋白陽性（免疫固定電泳）,診斷與鑒別診斷,遇下列情況應(yīng)懷疑：年齡40歲以上，有不明原因腎損害，伴骨疼，貧血者.單純蛋白尿，不伴高血壓，水腫，血尿者.貧血嚴(yán)重不能用腎病解釋者.腎病患者伴高球蛋白血癥，高鈣血癥，高尿酸血癥者.,應(yīng)作進(jìn)一步檢查,診斷依據(jù)有三：M蛋白帶或尿B－J持續(xù)陽性、伴下列一項(xiàng)者1.骨髓漿細(xì)胞>5%，并排除慢性感染或結(jié)締組織病所致的反應(yīng)性增生。2.組織活檢陽性，3.X－ray溶骨性損害并

8、能排除癌腫骨轉(zhuǎn)移及甲旁亢骨髓檢查漿細(xì)胞＞10%　并見原、幼漿細(xì)胞＞30%,診斷,血漿電泳未見異常免疫球蛋白，尿B－J陰性，但有溶骨性改變或可觸及腫瘤，伴下列之一者: 1.骨髓漿細(xì)胞＞20% 2.腫塊活檢有漿細(xì)胞浸潤.,治療,化療腎損害的防治,化療,方案（1）MP （2）BCP （3）M2 （4）VMCP （5）VACP

9、 局限性腫瘤加放射治療,腎損害防治,具體：大量飲水,堿化尿液,尿H>6.0。保證充分尿量。防治尿酸性腎?。簤A化尿液＋別嘌啶醇。防治高鈣血癥：充分補(bǔ)充生理鹽水，二磷酸鹽,強(qiáng)的松。避免使用腎毒性藥物或造影劑.防治感染,定期作尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查.,透析治療：,MM伴發(fā)腎功能衰竭半數(shù)為可逆性，透析特別是腹透可除去部分輕鏈蛋白，延長病者生命，血漿置換可迅速去除體內(nèi)的單克隆免疫球蛋白和輕鏈蛋白，并降低血液粘滯度，能改善腎功能及全身癥狀.

10、,冷球蛋白血癥腎損害,冷球蛋白是一種血漿降溫至4－200時發(fā)生沉淀或凍膠狀,復(fù)溫至370又溶解的一類血清免疫球蛋白，正常血清僅含微量，當(dāng)>100mg/L，稱冷球蛋白血癥.,免疫學(xué)分類,I型：單克隆型冷球蛋白血癥，以IgM最多見,也可為IgG, IgA無抗體活性II型：單克隆一多克隆型冷球蛋白血癥，血清中含有一種單克隆免疫球蛋白（多為IgM）具有抗多克隆免疫球蛋白的活性，構(gòu)成IgM－IgG免疫復(fù)合物.III:多克隆型冷球蛋白血癥

11、，血清含有二種或以上的克隆Ig，彼此互為抗原,抗體，構(gòu)成免疫復(fù)合物，IgM-IgG. IgM-IgG-IgA.,II型,III型易并發(fā)腎損害,腎損害發(fā)病機(jī)理1.在大多數(shù)情況下，冷球蛋白本身即為抗原抗體復(fù)合物，隨血流到達(dá)腎臟而沉積到腎小球基底膜－免疫復(fù)合物腎炎2.部分病人可能由于冷球蛋白理化特性，形成血栓性物質(zhì)阻塞毛細(xì)血管－急性腎損害。,,病 理以增殖性病變?yōu)橹鳎蔀閺浡錾?，膜?殖，膜性腎病，F(xiàn)sGs等，毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成

12、.IF見Ig沉積,類型與血清學(xué)相似.,臨床表現(xiàn):,.腎外表現(xiàn):皮膚,關(guān)節(jié),肝脾,周圍神經(jīng)炎等..腎臟表現(xiàn): 可為急性腎炎綜合癥,慢性腎炎綜合癥,無癥狀性蛋白尿,腎病綜合癥.后期可出現(xiàn)腎功能衰竭,部分可以是急腎衰 .,診斷,原因不明的腎損害要注意冷球蛋白血癥可能.特別有上述腎外表現(xiàn),可作冷球蛋白檢查,此外,血IgM.IgG常高,ESR 增快,RF陽性,G3下降.,治療,.原發(fā)病的治療.治療冷球蛋白血癥:青霉胺,CTX,氫芥等抑制合成,

13、癥狀嚴(yán)重可用血漿置換,避寒冷.,原發(fā)性巨球蛋白血癥,一種單克隆IgM增多伴淋巴細(xì)胞增生的漿細(xì)胞病, 常見50y以上男性.,腎臟病理及發(fā)病機(jī)理,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)有透明血栓和沉積物導(dǎo)致腎小球閉塞,組化示大量IgM.認(rèn)為非免疫病變,IgM的高粘滯血流導(dǎo)致腎臟IgM沉積,腎損害.合并淋巴細(xì)胞浸潤,淀粉樣變.,臨床表現(xiàn),巨球蛋白增多-高粘綜合征，1.神經(jīng)系統(tǒng)2.視網(wǎng)膜病變，3.肢端血管病變,4.腎損害.肝脾,淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少,治 療,

14、主要針對高粘綜合征，降低血巨球蛋白，青霉胺,CTX　氮芥等,　血漿置換.,腎臟淀粉樣變性病,概述：淀粉樣物質(zhì)沉積于腎－結(jié)構(gòu)及功能改變－腎綜或腎功能損害.,淀粉樣物質(zhì),一種無定形，玻璃樣透明物質(zhì)，HE染色為淺粉紅色，剛果紅染色為磚紅色，偏光鏡下為蘋果綠雙折光成分：主要為纖維蛋白，主要有AL蛋白及AA蛋白AL蛋白：來源于免疫球蛋白輕鏈片，見于50%以上的原發(fā)淀粉樣變和75%多發(fā)性骨髓瘤患者。AA蛋白:非免疫球蛋白,為血清淀粉樣蛋白,

15、見于繼發(fā)性淀粉樣變和家族性地中?；颊?Ab2MG：見于維持性血液透析患者.,病 理,光鏡:淀粉樣物質(zhì)可沉積于腎臟各部分,以小球病變?yōu)橹?初期系膜區(qū)無細(xì)胞性增寬,晚期毛細(xì)管基底膜增厚,血管腔閉塞,小球荒廢.腎小管基底膜,間質(zhì),腎小血管(動、靜脈)均可受累.剛果紅染色(+),偏光顯微鏡下雙折光現(xiàn)象,高錳酸鉀預(yù)處理實(shí)驗(yàn):AL型剛果紅仍為陽性,AA型轉(zhuǎn)為陰性.,免疫螢光,組化及電鏡,IF:可見非特異性的多種抗血清陽性反應(yīng)抗AL蛋白(+)(原

16、發(fā)),抗AA蛋白(+) (繼發(fā))電鏡見:直徑8~10MM無分支結(jié)構(gòu)細(xì)纖維樣排列.,輔助檢查,AL型部分患者可見M蛋白單珠峰,血.尿輕鏈升高.骨髓穿刺活檢:漿細(xì)胞20%AA型無上述改變,臨床表現(xiàn)及分期,臨床前期:無癥狀,僅在淀粉樣病變中常規(guī)病理發(fā)現(xiàn).單純蛋白血尿期:非選擇性,程度不等,可伴有血尿.腎綜期:常合并腎V血栓形成,一旦出現(xiàn)腎綜,進(jìn)展迅速.腎衰期:由腎綜發(fā)展而來,常約1~3年.,1.大量非選擇性蛋白尿。

17、 2.多無鏡下血尿.3.多無高血壓.4.嚴(yán)重腎衰時仍有腎綜征.5.腎臟體積增大或腎體積無縮小.6.可伴腎小管功能受損.7.腎靜脈血栓發(fā)生率高.,,AL腎綜特點(diǎn),臨床表現(xiàn),腎外表現(xiàn)： 巨舌、肝脾腫大、心臟增大、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)皮膚等病變、繼發(fā)性者原有基礎(chǔ)病表現(xiàn),診 斷,本病確診依賴腎活檢或直腸活檢，AL可單獨(dú)發(fā)生，亦可含并MM或巨球蛋白血癥。 下列情況應(yīng)考慮該?。?1.超過40歲

18、的成人腎綜，特別為男性者。 2.慢性感染或類風(fēng)關(guān)者出現(xiàn)蛋白尿 3.MM或其它腫瘤者出現(xiàn)蛋白尿 4.成人Fanconi綜合征。,治療及預(yù)后,目前尚無理想治療方案1.原發(fā)性淀粉樣變可用化療，MP方案或VAD方案。抑制淋巴漿細(xì)胞異常增生。 2.腎 綜:激素常無效，對AA型可導(dǎo)致感染擴(kuò)散，應(yīng)慎用或不用。 慎用利尿劑，造影劑或非巢體類消炎藥。 3.腎功能衰竭: 血Cr&