規(guī)范填寫病案首頁

1、規(guī)范填寫病案首頁,蘇大附一院質(zhì)量管理處郭海銘,一. 病案首頁的重要性,醫(yī)療記錄的精華濃縮!整個病案中信息最集中,最重要,最核心的部分! 上級部門：醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價（ 衛(wèi)統(tǒng)4表的出院病人調(diào)查表，臨床路徑，病種調(diào)查） 醫(yī)院：決策，考核，醫(yī)保付費，科研，管理 患者：醫(yī)療保險及農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷，腫瘤病人的贈藥，法律書證,病案

2、首頁,,,,,病案首頁信息的影響： 醫(yī)療統(tǒng)計分析的結果 等級醫(yī)院的評審： 第七章 日常統(tǒng)計學 評價,,,反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平,二. 病案首頁內(nèi)容,2012年1月1日開始施行第3版全國統(tǒng)一的病案首頁,首頁版式,中醫(yī)首頁版式,江蘇省«病歷書寫規(guī)范»中首頁填寫要求,病案首頁的所有信息要逐項認真填寫，做到有問必答，如欄目中沒有

3、可寫內(nèi)容的用“一”表示。欄目中有空“口”的，應在空“口”內(nèi)填寫適當數(shù)字。,三. 首頁填寫常見錯誤,首頁填寫由三個部門完成,住院處,病區(qū),病案室,首頁信息,1. “第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。,問題：,這個由醫(yī)生填寫，但經(jīng)常默認填 1 ，即便是多次來化療的病人，也沒有按實際住院次數(shù)填寫，容易疏忽。,策略：,現(xiàn)在病案號多是采用流水號，如果同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院使用同一病案號，就能準確填寫。

4、詳細詢問既往病史，調(diào)閱舊病歷,2.出生地：指患者出生時所在地點。 現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。,問題：,常將外地來蘇患者的臨時現(xiàn)住址寫成出生地，與患者身份證地址不符，部分地區(qū)醫(yī)療費用難以報銷。,,,3.身份證號,非醫(yī)保病人，如果辦住院手續(xù)時沒帶身份證，住院處就不能采集到身份信息，需由醫(yī)護人員補入身份證號。如因其他特殊原因確無法采集者(如遺失等)，則須在“身

5、份證號”項中注明無法采集的具體原因。身份證號必須與患者出生日期相符合，可采用計算機審核控制。,4.轉科漏填,當從入院科室轉入其他科治療，病情平穩(wěn)后又回到入院科室，轉入轉出常會漏填轉科科別填寫不全，轉科幾次，只填寫部分科別。超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。,5. 門（急）診診斷：由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,不是入院診斷。入院診斷是患者住院后由主治醫(yī)生首次查房后所確定的診斷。以主治醫(yī)師簽

6、字后的住院病歷或入院記錄上的診斷為依據(jù)。漏填。影響門診與出院符合情況的統(tǒng)計,6. 入院病情填寫錯誤,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。有：入院時已明確診斷臨床未確定：可疑診斷或腫物性質(zhì)未確定,,情況不明：入院時病情處于窗口期或潛伏期無：在住院期間新發(fā)生的診斷條目。極有可能是術后并發(fā)癥或者院內(nèi)感染。例如：手術后傷口感染。入院48h后發(fā)生的呼吸道感染。

7、影響質(zhì)量控制指標，反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。,7. 損傷、中毒的外部原因漏填或錯填,指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。凡主要診斷為S、T編碼的，必須填寫外部原因。如主要診斷不是損傷編碼，其他診斷為S、T編碼，則不需要填寫。,,,外部原因的編碼為V、W、X、Y段，不能填系統(tǒng)編碼,8. 病理診斷、病理號漏填,有些病理報告當時沒有出來，等報告出來后必須補填。影響出院診斷的準確性。,9. 藥物過

8、敏漏填,需用紅筆填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物名稱，如：青霉素。如無過敏藥物在該欄目中寫“無”，不得用劃“一”表示。影響后續(xù)治療藥物的選擇。,10. 血型填寫錯誤,與患者血型檢查報告不符。RH 1. 陰 2. 陽,11. 醫(yī)師簽名代簽現(xiàn)象嚴重,醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。各級醫(yī)師、編碼員、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士均需簽全名(簽字字跡清楚可認)或蓋規(guī)定的印章常由1人代簽，不能保證病歷質(zhì)量,12. 操作漏填，手術級

9、別和切口等級錯填,非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）也需要填寫。內(nèi)科操作，如：造血干細胞移植，腎穿刺，皮下腫物切除，胃鏡下胃息肉切除等等，沒有在首頁上填寫。,,新增0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。血管介入手術，膀胱鏡手術，輸尿管鏡手術等等都屬于0類切口,,手術級別 受主觀影響大，為提高四級、三級手術率，人為提高手術等級。手術級別需要和手術

10、字典庫綁定，保證手術級別的統(tǒng)一性。,,對切口等級概念模糊，導致分類不清Ⅰ類切口：無菌切口，即非創(chuàng)傷性、無感染的切口。未進入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部Ⅱ類切口：沾染切口。進入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道,,Ⅲ類切口：感染切口，即鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物。包括與口腔通連的手術切口(如唇裂、腭裂手術等)。在判定切口類別有困難時，宜定下一類，如不能確定為“Ⅰ”類者可定為“Ⅱ”類。,愈合等級“其

11、他”漏填,Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他 出院時切口未達到拆線時間， 切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確。,麻醉醫(yī)師漏填,麻醉醫(yī)師由填寫“住院病案首頁”的醫(yī)師代填．以“麻醉記錄”單為依據(jù)。,13. 離院方式,1. 醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉院 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 4.非醫(yī)囑離院5.死亡 6.其他醫(yī)囑轉院，醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況,,非

12、醫(yī)囑離院，患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定。出院記錄為“自動出院”,,14. 顱腦損傷患者昏迷時間,按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和,15. 出院31天內(nèi)再住院計劃,如果有，需要填寫目的，如：進行二次手術。影響保險費用結算，醫(yī)療質(zhì)量指標,診斷符合情況隨意填寫，影響診斷質(zhì)量符合率,診斷符合：主要診斷完全符合

13、或基本符合。與相比較診斷的前3個之一符合門診診斷，入院診斷為癥狀，如發(fā)熱，咯血，腫物等，則門診與出院，入院與出院填“待診”與確診日期相一致,,臨床與病理：臨床指出院診斷。 ①出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，符合。 ②出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特異性感染，符合。,,③病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符，符合。 ④病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診

14、斷相關，待診。,16. 搶救次數(shù)及成功次數(shù)填寫,病程記錄中有搶救記錄的計算搶救慢性疾病的臨終前救護不計入搶救經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定24小時以上再次搶救的記為第2次搶救,,對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次成功計算。(3)如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為成功，最后一次為失敗。,17. 臨床路徑填寫,新入院病人首次病程記錄予以說明是否符合入臨床路徑管理，出院后根據(jù)病人在院期間的治療情