設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑應(yīng)注意的問(wèn)題

1、1,設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑應(yīng)注意的問(wèn)題,四川大學(xué)華西醫(yī)院 楊天桂,個(gè) 人 簡(jiǎn) 介楊天桂 教授 心內(nèi)科醫(yī)師 四川大學(xué)和華西醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部部長(zhǎng)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)委員四川省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)委員四川省病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)辦公室副主任四川省衛(wèi)生決策專家咨詢委員會(huì)咨詢專家《中國(guó)醫(yī)院》雜志編委《中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志編委,2,3,2009年7月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知》，至今共發(fā)表了112

2、個(gè)病種臨床路徑。今年1月8日，衛(wèi)生部召開的全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)上，馬曉偉副部長(zhǎng)將我國(guó)推行CP的舉措稱之為“第三次醫(yī)院管理浪潮”。,4,將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 —三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（未發(fā)布）,在我國(guó)CP管理已不是醫(yī)院自主行為 而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為。,5,臨床路徑(clinical pathway,CP)是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員(包括醫(yī)師、護(hù)士以及管理

3、者等)根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可和遵守的診療模式。,臨床路徑概念,提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法 的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。,6,實(shí)施CP的目的與現(xiàn)實(shí)意義,控制醫(yī)療成本：CP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成 本，促進(jìn)醫(yī)院資

4、源的有效利用。,7,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：促進(jìn)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能。通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理 系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。為CP電子病歷奠定基礎(chǔ)。,8,醫(yī)院評(píng)審和創(chuàng)三特醫(yī)院 的必備條件之一,9,10,目前國(guó)內(nèi)在設(shè)計(jì)和實(shí)施CP時(shí)，還存在各種誤區(qū)和問(wèn)題，這些誤區(qū)和問(wèn)題會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)CP的誤解以及影響CP健康、科學(xué)的開展。,,11,注意參加臨床路徑設(shè)計(jì)成員 的廣泛性和多專

5、業(yè)性,12,臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。,13,,臨床路徑開發(fā)設(shè)計(jì)路線示意圖,,14,注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則,15,選擇臨床路徑病種的原則：常見 病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置 方式差異小，且診斷明確和需住院 治療的病種為宜。 病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施 較多的病種不適宜實(shí)施CP。,16

6、,對(duì)某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進(jìn)行某個(gè)化療或放療期、慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開始的一段路徑等。,,17,注意路徑與時(shí)間設(shè)計(jì)的合理性,18,CP是強(qiáng)調(diào)時(shí)間性的醫(yī)療管理模式，時(shí)間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CP的時(shí)間性包括了患者平均住院天數(shù)的長(zhǎng)短，診療項(xiàng)目的時(shí)限性要求以及路徑日程的時(shí)間安排等。,19,由于我國(guó)推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者

7、的自覺行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計(jì)時(shí)存在不科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事與愿違?？茖W(xué)合理的臨床路徑才能達(dá)到縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用目的。,,20,注意路徑內(nèi)容要符合我國(guó)有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求,21,CP的設(shè)計(jì)必須做好充分論證； 當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨 床路徑設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣 益，發(fā)揮各成員的作用； CP出臺(tái)前，必須經(jīng)專門的組織進(jìn) 行審核認(rèn)可。,22,一個(gè)較完善和科學(xué)的CP應(yīng)該是：

8、其路徑內(nèi)容除了符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國(guó)法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。,23,CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯(cuò)誤路徑。,,24,注意開展臨床路徑的基本條件準(zhǔn)備,25,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視具有 具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制 具有合理使用抗菌藥的管理措施 具有縮短平均住院日的管理措施,,26,注意做好實(shí)施臨床路徑前的宣傳動(dòng)員和培訓(xùn)教育,27,各種方式的宣傳動(dòng)員 培訓(xùn)教育分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通,,28,注意臨床

9、路徑的文本格式類型的選擇,29,提示式圖表： 該類型內(nèi)容設(shè)計(jì)一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項(xiàng)目以及護(hù)理項(xiàng)目。醫(yī)護(hù)人員每天的醫(yī)療工作就按照?qǐng)D表的提示實(shí)施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護(hù)共用路徑圖表。,30,2型糖尿病臨床路徑表單（衛(wèi)生部版）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院

10、日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天,,31,,32,,33,34,菜單式表： 該類型的設(shè)計(jì)是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細(xì)的醫(yī)療診療項(xiàng)目和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目中還設(shè)計(jì)出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護(hù)士共同的表單，并作為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。,,年 月 日 入院第1天,四川大學(xué)華西醫(yī)院 腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑 姓名

11、 床號(hào) 診斷 ：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎 住院號(hào),35,,36,如何修改衛(wèi)生部臨床路徑版本,衛(wèi)生部發(fā)布的CP有不合理的CP“醫(yī)囑” 、“主要診療工作”和“護(hù) 理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改ALOS的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本,37,38,修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖,,39,如何開發(fā)本院臨床路徑版本,CP文本類型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮

12、自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應(yīng)開發(fā)其它病種文本中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容要符合“合理檢查、 合理用藥”原則,40,41,本院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖,,42,注意解決實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)和問(wèn)題,受法律法規(guī)和政策的影響法律地位和效力尚未確定開展臨床路徑缺乏內(nèi)在的動(dòng)力醫(yī)生的抵觸情緒患者不予配合,43,,44,注意臨床路徑變異的改進(jìn),變異的概念定義1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏 差的過(guò)程 定義2:變異是任何預(yù)期的決定中有 所

13、變化的過(guò)程,45,變異的類型,46,指預(yù)期的醫(yī)療活動(dòng)提前進(jìn)行或完成,指預(yù)期的醫(yī)療活動(dòng)推遲進(jìn)行或完成,造成變異的因素：病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會(huì)因素,47,變異情況的管理：記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進(jìn),48,范例：臨床路徑變異管理　(46 例骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人 )正性變異主要原因：提前安排手術(shù);負(fù)性變異原因：（住院天數(shù)延長(zhǎng)）醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院系統(tǒng)因素：

14、（如雙休日不安　排手術(shù)及檢查、周日不辦理出院、術(shù)后靜脈　滴注抗生素超過(guò)3d、病歷書寫未及時(shí)完成）　病人因素：需求和退出路徑、疾病轉(zhuǎn)歸,49,管理措施: 優(yōu)化系統(tǒng)流程（如改革雙休日不手術(shù)、　不檢查、不辦出院的制度） 加強(qiáng)住院醫(yī)師的管理 規(guī)范使用抗生素 加強(qiáng)對(duì)臨床路徑使用的教育,使各級(jí)醫(yī)師　和護(hù)士明確職責(zé)等等。,中華醫(yī)院管理雜志,2003 ,19 (10),50,屬于病歷的一部分： 現(xiàn)病歷 + 臨床路徑表單CP代