阿司匹林應(yīng)用及注意事項(xiàng)

1、L.CN.GM.02.2015.2850,,L.CN.GM.02.2015.2850,我國(guó)主要心血管危險(xiǎn)因素人群數(shù)量龐大,中國(guó)心血管病報(bào)告2013,高血壓 2.7億,血脂異常 2.5億,中國(guó)心血管病報(bào)告2012,JAMA. 2013;310(9):948-958,糖尿病 1.14億,Consider研究顯示，93.5%的高血壓患者合并心血管危險(xiǎn)因素,81.1%并存血脂異常，51.3%并存糖代謝異常，18.4%并存吸

2、煙，22.8%缺乏體力活動(dòng)，18.3%為肥胖,中華心血管病雜志2011年5月第39卷增刊,每5例高血壓患者中超過4例合并血脂異常,,,,,,,L.CN.GM.02.2015.2850,我國(guó)心血管危險(xiǎn)因素知曉率低,數(shù)據(jù)顯示我國(guó)高血壓、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素的篩查不足，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素知曉率均較低：,Diabetes Res Clin Pract. 2008 Aug;81(2):250-7,高血壓,糖尿病,男性血脂異常,女性血脂異

3、常,中國(guó)心血管病報(bào)告2012,危險(xiǎn)因素知曉率,高血壓知曉率48.4%,糖尿病知曉率23.7%,男性血脂異常知曉率27.6%,女性血脂常知曉率20.7%,L.CN.GM.02.2015.2850,阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一級(jí)預(yù)防的建議,建議下列高危人群應(yīng)用阿司匹林 (75~100 mg/d) 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防 1.患有高血壓但血壓控制滿意 (<150/90 mmHg), 同時(shí)有下列情況之一者 : ①年齡在 50 歲以上

4、。②具有靶器官損害, 包括血漿肌酐中度增高。③糖尿病。,2. 患有 2型糖尿病 ,40歲以上, 同時(shí)有心血管危險(xiǎn)因素者: ①有早發(fā)冠心病家族史。②吸煙。③高血壓。④超重與肥胖 , 尤其腹型肥胖。⑤白蛋白尿。⑥血脂異常。,3. 10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10% 的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者: ①血脂紊亂。②吸煙。③肥胖 體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2。④≥50歲。⑤早發(fā) CVD家族史(男 <

5、55歲、女<65歲發(fā)病史) 。,L.CN.GM.02.2015.2850,在缺血性心臟病患者應(yīng)用阿司匹林治療的建議,(1)慢性穩(wěn)定型心絞痛 : 建議口服阿司匹林 100 mg/d(75~150 mg/d), 長(zhǎng)期應(yīng)用。對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏者建議選用氯吡格雷 75 mg/d 作為替代治療。,L.CN.GM.02.2015.2850,(2) 既往心肌梗死史 (ST段抬高和不抬高的 AMI后 ):建議口服阿司匹林100 mg/d

6、(75~150mg/d)長(zhǎng)期服用。對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏者, 建議選用氯吡格雷 75mg/d作為替代治療。,L.CN.GM.02.2015.2850,(3)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù): 建議術(shù)前不必停用阿司匹林, 術(shù)后24小時(shí)開始口服阿司匹林 100 mg/d(75~150 mg/d), 長(zhǎng)期應(yīng)用。,L.CN.GM.02.2015.2850,(4)外周血管疾病: 慢性肢體缺血患者無(wú)論是否接受介入治療 ,頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)

7、膜切除術(shù) , 建議長(zhǎng)期服用阿司匹林 100 mg/d(75~150 mg/d) 。對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏者 , 可選用氯吡格雷 75 mg/d 替代治療。,L.CN.GM.02.2015.2850,(5) 冠心病合并糖尿病患者 : 建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林 100 mg/d(75~100 mg/d)。,L.CN.GM.02.2015.2850,(6) 心房顫動(dòng) : 建議阿司匹林 300 mg/d, 用于非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)的

8、中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法林的高?；颊?。,L.CN.GM.02.2015.2850,2010中國(guó)腦卒中指南二級(jí)預(yù)防阿司匹林應(yīng)用建議,1.缺血性腦卒中急性期無(wú)溶栓適應(yīng)癥，無(wú)介入條件，且在無(wú)禁忌癥情況下，發(fā)病后盡早予阿司匹林100-300mg/d，急性期后改為預(yù)防用量50mg-150mg。2.溶栓、介入患者，24h后開始口服阿司匹林，75-150mg不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷75mg/d。,L.CN.GM.02.2015.2850

9、,2010中國(guó)指南腦卒中一級(jí)預(yù)防建議,1.推薦在風(fēng)險(xiǎn)足夠高的（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%-10%）的個(gè)體中應(yīng)用阿司匹林2.阿司匹林（75mg/d或隔日100mg）可用于高風(fēng)險(xiǎn)女性預(yù)防首次卒中3.不推薦用于低危人群的一級(jí)預(yù)防4.對(duì)于無(wú)其他明顯心腦血管疾病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無(wú)癥狀周圍動(dòng)脈疾病的患者，不推薦使用阿司匹林,L.CN.GM.02.2015.2850,臨床簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)方法（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)大于或等于6%-10%）

10、1.男性大于40歲，伴有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素； 男性大于50歲，伴有1項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；2.女性大于50歲，伴有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素； 女性大于60歲，伴有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，吸煙，冠心病家族史（一級(jí)親屬男<55歲，女<65歲冠心病史）,L.CN.GM.02.2015.2850,2010美國(guó)AHA/ASA指南推薦,1.非心源性缺血卒中或TIA患者：推薦應(yīng)用抗

11、血小板藥物，非抗凝劑。阿司匹林單藥50mg-325mg/d（不能耐受者氯吡格雷75mg/d）不推薦阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，因聯(lián)用后療效無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,L.CN.GM.02.2015.2850,心血管疾病一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)推薦應(yīng)對(duì)健康人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩查,血脂篩查推薦：,血糖篩查推薦：,血壓篩查推薦：,40歲以下血脂正常人群，每2-5年檢測(cè)1次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。心血管病高危人群每6個(gè)月檢

12、測(cè)1次血脂,健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖,18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測(cè)血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測(cè)血壓1次。,中華內(nèi)科雜志,2010,49(2):174-85,L.CN.GM.02.2015.2850,中國(guó)高血壓防治指南通過篩查可經(jīng)濟(jì)高效檢測(cè)出心血管危險(xiǎn)因素,通過系統(tǒng)篩查、機(jī)會(huì)性檢查（日常醫(yī)療服務(wù)時(shí)）及補(bǔ)充性追查可以經(jīng)濟(jì)高效地檢出高血壓患者。,中華高血壓雜志,2011,19(8):701-42,L.CN.GM.0

13、2.2015.2850,2型糖尿病共識(shí)強(qiáng)調(diào)篩查對(duì)延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生的重要性,中國(guó)成人2 型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)：,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(4):277-83,CCVD：心腦血管疾病,,L.CN.GM.02.2015.2850,加強(qiáng)危險(xiǎn)因素篩查可改善危險(xiǎn)因素的控制,加強(qiáng)危險(xiǎn)因素篩查提高知曉率，可改善患者危險(xiǎn)因素的控制狀況,高血壓的知曉率越高，其治療率和控制率亦隨之升高；知曉率降低，治療率和控制率亦隨之下降,中國(guó)心血管

14、病報(bào)告2012,1992-1994,1998,2004-2005,高血壓的治療控制率%,年份,L.CN.GM.02.2015.2850,目 錄,提高心血管危險(xiǎn)因素篩查的必要性識(shí)別高危人群，增加心血管病一級(jí)預(yù)防獲益高危人群進(jìn)行抗血小板治療獲益顯著,L.CN.GM.02.2015.2850,國(guó)家啟動(dòng)心血管疾病高危人群篩查項(xiàng)目,http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5879/201409/a437995cf1a849

15、2488e0b58527381683.shtml,高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)可降低疾病負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)預(yù)期壽命,L.CN.GM.02.2015.2850,CVD一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素干預(yù)的普適法則：鎖定高危人群,Lancet 2012; 380: 581–90,膽固醇治療協(xié)作組入選22項(xiàng)他汀與對(duì)照比較的研究，共納入134 537例受試者，中位數(shù)隨訪4.8年,CTT meta分析 2012,Lancet.2014;384:591-598.,BP

16、LTTC Meta分析 2014,降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組納入11項(xiàng)研究，67,475例受試者,CVD風(fēng)險(xiǎn)越高，降壓、降脂等治療獲益也越高,LDL-C降幅,SBP降幅,5年CVD風(fēng)險(xiǎn),5年CVD風(fēng)險(xiǎn),可預(yù)防心血管事件數(shù)/1000人,可預(yù)防心血管事件數(shù)/1000人,L.CN.GM.02.2015.2850,危險(xiǎn)因素：奠定CVD一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ),Circulation 1998;97;1837-1847,入選2489例男性和2856例女性，年齡在30

17、~74歲，隨訪12年.,每增加1歲,5%,I級(jí)vs正常,II~III級(jí)vs正常,67%,84%,吸煙vs不吸,68%,TC200~239vs<200,31%,TC≥240vs<200,90%,年齡,高血壓,吸煙,血脂異常,冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高，男性,Framingham研究率先確立的高血壓等使心血管風(fēng)險(xiǎn)不同程度增加的危險(xiǎn)因素,DM+vsDM-,糖尿病,50%,L.CN.GM.02.2015.2850,

18、Braunwald’s心臟病學(xué)——心血管疾病危險(xiǎn)因素的分類,,,不可校正的因素：年齡，性別，家族史,預(yù)防藥物：阿司匹林，β阻滯劑，ACEI， ARB,可校正的因素：吸煙、血脂、血壓、糖尿病、肥胖、酗酒、飲食、活動(dòng)少,介入治療：PCI，CABG,診斷/篩查測(cè)試：EBT，ETT等,ETT:運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn);EBT:電子束斷層掃描;PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植

19、術(shù);ARB:血管緊張素受體拮抗劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,Braunwald’s Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed,L.CN.GM.02.2015.2850,不可改變的危險(xiǎn)因素：,可改變的危險(xiǎn)因素：,Stroke 2011, 42:517-584.,AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南腦血管病危險(xiǎn)因素分類,年齡,性別,人種,家族史,低出生體重,飲

20、食,高血壓,吸煙,糖尿病,血脂紊亂,肥胖,房顫,缺乏運(yùn)動(dòng),頸動(dòng)脈狹窄,絕經(jīng)后激素治療,高同型半胱氨酸,,,L.CN.GM.02.2015.2850,,,中國(guó)心血管病預(yù)防指南——心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期,高血壓血脂異常吸煙糖尿代謝異常超重和肥胖缺少運(yùn)動(dòng)心理壓力,高血壓（卒中發(fā)病最重要危險(xiǎn)因素）脂代謝紊亂糖尿病吸煙,,,冠心病的主要危險(xiǎn)因素：,腦卒中主要危險(xiǎn)因素：,L.C

21、N.GM.02.2015.2850,,抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)篩查心血管高危人群的7大危險(xiǎn)因素,男性≥50歲，女性絕經(jīng)后,高血壓（控制到＜150/90mmHg）,吸煙,血脂異常(高血脂),糖尿病(高血糖),肥胖（BMI≥28）,家族史（心血管?。?,,,,,,,,,,,,“三高”,,不良生活方式,7 大 危險(xiǎn)因素,中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期,,《2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》：7項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素中超過3項(xiàng)

22、者為高危,中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期,≥50歲 + 高血壓 + 一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 = 高危,L.CN.GM.02.2015.2850,關(guān)注高血壓合并血脂異常：高危CVD人群的“代表”,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,<182,182-202,203-220,221-244,膽固醇 (mg/dL),收縮壓

23、(mm Hg),<118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,L.CN.GM.02.2015.2850,高血壓合并高血脂可使心血管病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,中華心血管病雜志,2011,39(1):3-22,單純高血壓患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，單純高膽固醇者風(fēng)

24、險(xiǎn)增加4倍，而當(dāng)高血壓合并高膽固醇時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)9倍。,危險(xiǎn)因素協(xié)同致心血管病作用,L.CN.GM.02.2015.2850,Lancet 2003;361:1149-58.,ASCOT-LLA研究，10 305例接受降壓治療的患者隨機(jī)分至阿托伐他汀10mg組或安慰劑組。計(jì)劃平均隨訪5年。主要終點(diǎn)為非致命性心肌梗死和致命性CHD。,主要終點(diǎn)患者發(fā)生比例%,,,3,4,2,1,0,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.

25、5,HR=0.64 (0.50–0.83),p=0.0005,阿托伐他汀,安慰劑,2010中國(guó)高血壓防治指南：對(duì)ASCOT-LLA等試驗(yàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)過降壓、調(diào)脂等危險(xiǎn)因素干預(yù)，患者的心血管“剩余危險(xiǎn)”仍然很高！,中國(guó)高血壓防治指南2010,高危人群即使進(jìn)行了原發(fā)疾病的治療仍有很高的心血管剩余風(fēng)險(xiǎn),L.CN.GM.02.2015.2850,目 錄,提高心血管危險(xiǎn)因素篩查的必要性識(shí)別高危人群，增加心血管病一級(jí)預(yù)防獲益高危人群

26、進(jìn)行抗血小板治療獲益顯著,L.CN.GM.02.2015.2850,高血壓+血脂異常風(fēng)險(xiǎn)居高不下析因：協(xié)同致動(dòng)脈粥樣硬化,VCAM-1：血管細(xì)胞粘附分子mCSF；單核細(xì)胞集落刺激因子MCP-1；單核細(xì)胞趨化蛋白-1,Hypertension. 1995 Feb;25(2):155-61.,即使干預(yù)血壓、血脂，后續(xù)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用仍在進(jìn)行,L.CN.GM.02.2015.2850,反思CVD一級(jí)預(yù)防：全面改變動(dòng)脈硬化進(jìn)程，危險(xiǎn)因素

27、可能只是一部分,Circulation. 2007;115:2761-2788,L.CN.GM.02.2015.2850,抗血小板治療：CVD風(fēng)險(xiǎn)人群的另一道防線,,抑制血小板激活1抑制血管炎癥因子2抗氧化應(yīng)激3保護(hù)血管內(nèi)皮功能4促進(jìn)NO釋放5,抑制平滑肌細(xì)胞增殖6逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)7,減少斑塊面積2穩(wěn)定斑塊2,減少心血管事件,,,,,心肌梗死卒中心血管死亡,,阿司匹林,,1.Heart Vessels (2011) 26:2

28、67–2732.Circulation. 2002;106:1282-12873.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-694.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001),5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 159–1656.Circulation 2000, 102:2124-21307.

29、Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162–168,L.CN.GM.02.2015.2850,Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件風(fēng)險(xiǎn),Am J Med. 2011;124:621-9,L.CN.GM.02.2015.2850,,,WHS研究：阿司匹林顯著降低女性高血壓患者心血管事件,N Engl J Med 2005, 352:1295

30、-1304,N=39876，45歲以上健康女性,阿司匹林100mg /隔日 vs. 安慰劑,隨訪10年,,,,,缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn),降低27%,降低16%,p=0.02,p=0.05,L.CN.GM.02.2015.2850,阿司匹林顯著降低伴其它危險(xiǎn)因素*的高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)降低率%,N= 18790，50-80歲高血壓患者。阿司匹林75mg/d，隨訪3.8年。主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死

31、亡。HOT研究中患者膽固醇平均水平為6.0mmol/L，BMI平均為28.4，8%的患者并發(fā)糖尿病。伴糖尿病的高血壓患者獲益與HOT整體人群獲益一致,Lancet 1998; 351:1755–62.,HOT,心肌梗死風(fēng)險(xiǎn),主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn),-36%,-15%,p=0.03,p=0.002,* 危險(xiǎn)因素包括：≥50歲、早發(fā)心腦血管疾病家族史、吸煙、肥胖（BMI≥28） 、高血壓、血脂異常、糖尿病,L.CN.GM.02.2015.285