壓力性尿失禁匯總

1、壓力性尿失禁,安徽中醫(yī)院大學第二附屬醫(yī)院,定義,壓力性尿失禁(stress urinary incontinenec,SUI)指膀胱充盈時噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時不自主的尿液自尿道外口漏出。尿失禁已成為20世紀90年代的一個時代課題，在第22屆國際泌尿外科大會上尿失禁研究成為五個主要議題之一 。,流行病學特點,尿失禁絕大多數(shù)累計女性。 有學者對廣州市珠海區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性尿失禁發(fā)病率高達57.5%。,病因,1)尿失禁發(fā)生的尿動力學本質(zhì)

2、 > 儲尿期內(nèi)，膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓使得尿道閉合壓成為負值，失去尿道閉合壓正值的生理平衡。 > 壓力性尿失禁發(fā)生的尿動力學原因即為傳入性膀胱壓力升高、尿道壓降低、或傳入性膀胱壓力升高合并尿道壓降低三大類。,,壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素及常見原因 * 尿道閉合功能損害：尿道平滑肌、尿道周圍橫紋肌、盆底肌肉薄弱及損傷及神經(jīng)末梢的損害。 * 外傷：如難產(chǎn)或長期便秘導致的坐骨結(jié)節(jié)韌帶不同程度的撕傷，引起 盆底肌松弛。

3、 * 醫(yī)源性原因：如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、盆腔內(nèi)較大創(chuàng)傷性手術(shù)等損害膀胱頸及尿道支托組織和尿道組織，使得尿道閉合功能減退 * 其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。,病理生理機制,1、膀胱頸及近端尿道下移 各種原因引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松馳、功能性尿道變短時，增高的腹壓近傳至膀胱而較少傳遞至尿道從而引起尿失禁。2、尿道粘膜的封閉功能減退。3、尿道固有括約肌功能下降。,臨床表現(xiàn),咳嗽、大笑、打

4、噴嚏、幫重物時尿液不自主的從尿道口溢出臨床可分為三度：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增高時出現(xiàn)尿失禁 Ⅱ度：站立、行走時出現(xiàn)尿失禁 Ⅲ度：直立或臥位時均有尿失禁,體格檢查,①測尿道長度：插入氣囊導尿管，氣囊注水20ml，輕輕地拉至尿道內(nèi)口，計算出尿道長度。女性尿道正常長度為4cm 左右，如立位時尿道長度縮短或立、臥位時均縮短，則有壓力性尿失禁的可能性。②膀胱頸抬舉試驗：病人取截石位，在膀胱充盈時，增加腹壓，有尿液流出；此時將

5、示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽性。③棉簽試驗：用于判斷尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應(yīng)力和無應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動的角度不應(yīng)＞30°，若＞30°則表明膀胱、尿道支持組織薄弱。,輔助檢查,1.尿流動力學檢查 逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時最大尿流率明顯增加，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯降低，輕度者膀胱內(nèi)壓為5.9～7.8kPa，中度者為2.5～5.9kPa，

6、重度者低于1.96kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，由臥位轉(zhuǎn)為立位后，其尿道關(guān)閉壓下降 2.漏尿點壓(LPP)測定 將測壓管放入膀胱并充盈膀胱，記錄發(fā)生尿道漏尿時的膀胱內(nèi)壓力，此壓力即為漏尿點壓。輕度大多高于11.8kPa，重度大多低于5.88kPa。 3.最大功能性膀胱容量和剩余尿測定均正常。,,4.尿道膀胱造影 正常膀胱后角應(yīng)為90°～100°，上尿道與立位的垂直線，形成1 個約30°的尿道傾

7、斜角，膀胱頸高于恥骨聯(lián)合下緣。壓力性尿失禁時，膀胱尿道后角消失，膀胱頸低于恥骨聯(lián)合下緣，尿道傾斜角增大，膀胱頸部呈漏斗狀并下垂，尿道軸發(fā)生不同程度的向下、向后旋轉(zhuǎn)。Green 將它分為兩型：Ⅰ型，尿道軸線正常，但后尿道膀胱角增大；Ⅱ型，膀胱后尿道角消失，腹壓增加時尿道下降、扭曲使尿道傾斜角增加，尿道傾斜角＞45°，有時＞90°，膀胱頸有關(guān)支撐組織薄弱，癥狀嚴重，治療困難。此后McGurie 提出將與尿道固有括約肌功能

8、下降相關(guān)的壓力性尿失禁命名為Ⅲ型。,診 斷,確定診斷（高度推薦）程度診斷（推薦）分型診斷（可選）合并疾病診斷（高度推薦）,診 斷 （一）確定診斷,推薦排尿日記ICI-Q-SF其他檢查,可選膀胱鏡檢查尿動力學檢查膀胱尿道造影超聲、IVU、CT,高度推薦病史體格檢查,目的：為選擇治療方法提供參考輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及站立活動時有頻繁的尿失禁，需要

9、佩戴尿墊。重度：起立活動或臥位立位變化時即有尿失禁，嚴重影響生活及社交活動。,診 斷 （二）程度診斷,診 斷 （三）分型診斷,解剖型／尿道固有括約肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型 腹壓漏尿點壓(ALPP)結(jié)合影像尿動力學分型,并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳患者，建議分型大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時存在盆底支持功能受損和尿道括約肌缺陷

10、，以上分型可能過于簡單 確診ISD的方法尚存爭議，MUCP和ALPP的檢測有待規(guī)范，其臨界值也需進一步驗證,診 斷 （四）常見合并疾病診斷,膀胱過度活動癥盆腔臟器脫垂排尿困難高度推薦：尿流率及剩余尿測定推薦：侵入性尿動力學檢查,分型,1、GSUI的影像學分型Ⅰ型：膀胱底失去水平狀態(tài)，膀胱尿道后角大于110°；但尿道影像的軸線正常，尿道傾斜角在正常范圍內(nèi)；壓力作用時，造影劑進入近端尿道或整個尿道。Ⅱ型：膀胱

11、底失去水平狀態(tài)，膀胱尿道后角大于110°；同時尿道活動度過大，尿道軸線由傾斜狀變?yōu)樗綘?，尿道傾斜角大于45°；壓力作用時可見造影劑充滿尿道 。,2、GSUI的尿動力學分型 Ⅰ型：近端尿道閉合壓大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出現(xiàn)輕微的旋轉(zhuǎn)下移，尿道傾斜角在正常范圍內(nèi)。Ⅱ型：近端尿道閉合壓大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出現(xiàn)較大的旋轉(zhuǎn)下移，尿道傾斜角

12、大于45°。 Ⅲ型：近端尿道閉合壓小于10cmH2O；尿道固有括約肌成無功能的開放狀態(tài)，漏尿發(fā)生時尿道位置移動并不是必需的條件。,常見合并疾病,1、膀胱過度活動癥2、盆腔臟器脫垂3、排尿困難,1、高度推薦：盆底肌鍛煉2、推薦：減肥3、可選：戒煙、陰道重錘訓練、電刺激治療、,非手術(shù)治療 （一）保守治療,非手術(shù)治療 （二）藥物治療,作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能,推薦：選擇性α1-腎上腺素受體激動

13、劑 可選： 丙咪嗪 β-腎上腺素受體拮抗劑 β-腎上腺素受體激動劑 雌激素,手術(shù)治療,主要適應(yīng)證包括：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳的患者中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者生活質(zhì)量要求較高的患者伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù),手術(shù)治療 （一）高度推薦,無張力尿道中

14、段吊帶術(shù)原理：尿道中段吊床理論療效：與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-O，其他還有IVS、TVT-S等,手術(shù)治療 （一）高度推薦,1、TVT療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80％以上 并發(fā)癥 ： 膀胱穿孔 出血 排尿困難

15、 其他并發(fā)癥,手術(shù)治療 （一）高度推薦,2、TVT-O療效：近期有效率與TVT基本相當，TVT-O較TVT更為簡單，創(chuàng)傷更小。 并發(fā)癥 ： 基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風險 其他：吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等,2、TVT-O療效：近期有效率與TVT基本相當，TVT-O較TVT更為簡單，創(chuàng)傷更小。 并發(fā)癥 ： 基本排除了損傷膀

16、胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風險 其他：吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等,手術(shù)治療 （二）推薦,1、Burch陰道壁懸吊術(shù) 原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度 方法：開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)療效：2次手術(shù)時治愈率與初次手術(shù)基本相同 ，在80％以上;長期隨訪顯示其控尿效果持久 ；同時行子宮切除時療效不受影響，

17、亦不增加合并癥的發(fā)生率 并發(fā)癥：排尿困難，逼尿肌過度活動，子宮陰道脫垂,手術(shù)治療 （二）推薦,Burch手術(shù)與TVT比較： 療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術(shù)式，隨機對照研究顯示控尿率基本相似，多在90％以上 優(yōu)缺點：TVT比Burch手術(shù)時間和住院時間短，創(chuàng)傷小，恢復快 Burch手術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，但創(chuàng)傷較大,手術(shù)治療 （三）可選,Marshall-Marchet

18、ti-Krantz(MMK)手術(shù) 針刺懸吊術(shù) 注射療法 人工尿道括約肌 陰道前壁修補術(shù),預 防,普及教育 避免危險因素 產(chǎn)后及妊娠期間的盆底肌訓練 選擇性剖宮產(chǎn),人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長