吞咽困難評定

1、第三節(jié)　吞咽困難的評定,,定義,《ICF國際功能、殘疾和健康分類》中吞咽是指通過口腔、咽和食管把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。吞咽困難是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物和水送到胃內(nèi)的進(jìn)食障礙，包括口、咽或食管的吞咽困難。,吞咽障礙發(fā)生率,吞咽功能障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報道腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率為41％，慢性期為16％；腦干病變，吞咽障礙發(fā)生率為51％。吞咽障礙

2、程度與卒中類型、性別、年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險因素?zé)o明顯關(guān)系；但與卒中的部位和面積密切相關(guān)。由于吞咽困難易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣及精神心理問題等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至危及生命。因此強(qiáng)調(diào)吞咽困難的早期診斷、早期評定、早期治療是非常必要的。,一、吞咽過程及分期,（一）吞咽過程；（二）吞咽分期；（三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)； （四）吞咽困難的表現(xiàn)。,（一）吞咽過程,吞咽是食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)

3、由口腔經(jīng)咽及食管入胃的整個過程，吞咽不是一個單純的隨意運動，而是一種復(fù)雜的反射活動。正常的吞咽是一個流暢、協(xié)調(diào)的過程，它是通過口腔、咽、食管這些上消化道的括約肌序貫收縮和舒張作用，分別在食團(tuán)前后產(chǎn)生負(fù)性吸引力及正性壓力把食團(tuán)推進(jìn)入胃。,返回,（二）吞咽分期,1.口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory phase）；2.口腔期（oral phase）；　 3.咽期（pharyngeal phase）；　 4.食管期（esoph

4、ageal phase）。,返回,1.口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory phase）,是指攝入食物到完成咀嚼的過程，發(fā)生于口腔。主要是將食物置于口腔內(nèi)在適量唾液參與下，唇、齒、舌、頰將食物磨碎形成食團(tuán)。此期舌和面肌控制食物封閉嘴唇防止食物漏出。,2.口腔期（oral phase）,是指咀嚼形成食團(tuán)后運送至咽的階段。此期唇封閉，舌上舉，口腔內(nèi)壓上升，舌將食物或液體沿硬腭推至咽入口，觸發(fā)咽反射，此期需時約1s（圖181-9A）。

5、,3.咽期（pharyngeal phase）,是指食團(tuán)由咽處到食管入口段的快速、短暫的反射運動。食物或液體刺激咽部反射性地引起腭肌收縮，軟腭（腭垂）抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉防止食物反流入鼻咽部和鼻腔（圖18-9 B）；繼之咽提肌收縮，上提咽喉使喉入口關(guān)閉，避免食物誤入氣管（圖18-9 C）；最后食管入口開放；咽縮肌依次收縮使咽腔縮小、閉合食團(tuán)或液體被擠入食管中。此期需時約1s，是吞咽的最關(guān)鍵時期，呼吸道必須閉合以防止食物進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，如果沒

6、有完好的喉保護(hù)機(jī)制，此期最容易發(fā)生誤吸。,4.食管期（esophageal phase）,是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程。此期食管平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生蠕動波推動食團(tuán)或液體由食管入口移動到胃（圖18-9D），此期是食物通過時間最長的一期，持續(xù)約6～10s。,,,返回,（三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng),1.三叉神經(jīng) ；2.面神經(jīng) ；3.舌咽、迷走神經(jīng) ；4.舌下神經(jīng) 。,返回,1.三叉神經(jīng),與咀嚼運動有關(guān)部分是三叉神經(jīng)的運動纖維。三叉神經(jīng)運

7、動纖維起自腦橋的三叉神經(jīng)運動核，在腦橋外側(cè)出腦，經(jīng)卵圓孔出顱，走行于下頜神經(jīng)內(nèi)，支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌。主要司咀嚼運動和張口運動。翼狀肌的主要功能是將下頜推向前、向下，故一側(cè)神經(jīng)麻痹可合并同側(cè)咀嚼肌無力或癱瘓張口時下頜向患側(cè)偏斜。臨床常見的三叉神經(jīng)病變有：三叉神經(jīng)痛、顱底部腫瘤、橋小腦腳腫瘤和頭部外傷等。,2.面神經(jīng),面神經(jīng)為混合神經(jīng)，其運動纖維支配面部表情運動，同時管理味覺和唾液分泌。運動纖維起自腦橋的面神經(jīng)運動核，在腦橋下

8、緣鄰近聽神經(jīng)處出腦，經(jīng)內(nèi)耳孔、面神經(jīng)管下行，最后于莖乳孔出顱。面神經(jīng)核上部受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配額肌、皺眉肌和眼輪匝??；面神經(jīng)核下部只受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配顴肌、頰肌、口輪匝肌等。味覺纖維管理舌前2/3味覺。起自舌前2/3的味蕾經(jīng)腦橋孤束核交叉至對側(cè)丘腦外側(cè)核，最后終止于對側(cè)大腦中央后回下部。副交感神經(jīng)纖維從腦橋上泌涎核發(fā)出，支配舌下腺、頜下腺的分泌。臨床常見的面神經(jīng)病變有：腦血管病、腦干腫瘤、面神經(jīng)管內(nèi)炎癥或外傷等。,3.舌

9、咽、迷走神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)均為混合神經(jīng)。兩者有共同的神經(jīng)核(疑核、孤束核)、共同的走行和共同的分布特點。兩者伴行共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌，共同完成吞咽動作。因兩神經(jīng)關(guān)系密切常同時受損。臨床常見的舌咽、迷走神經(jīng)病變有多發(fā)性腦血管疾病損傷雙側(cè)皮質(zhì)腦干束(假性延髓麻痹)、延髓部位的炎癥、腫瘤、外傷或刺激性病變等。(1)舌咽神經(jīng)：感覺纖維的中樞支止于延髓孤束核；周圍支分布于舌后1/3的味蕾，傳導(dǎo)味覺；一般內(nèi)臟感覺纖維分布于

10、咽、扁桃體、舌后1/3、咽鼓管等處黏膜。運動纖維起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配莖突。咽肌功能是提高咽穹隆。(2)迷走神經(jīng)：感覺纖維的中樞支止于延髓孤束核周圍支分布于咽、喉、食管、氣管及胸腔內(nèi)諸器官接受黏膜感覺。運動纖維起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配軟腭、咽及喉部的橫紋肌。,4.舌下神經(jīng),舌下神經(jīng)支配舌肌運動。舌下神經(jīng)核位于延髓，其軸突經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，分布于同側(cè)舌肌。舌向外伸出主要是頦舌肌向前推的作用；舌向內(nèi)縮回主要是舌骨舌肌

11、的作用。舌下神經(jīng)只受對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。臨床常見的舌下神經(jīng)疾病有腦血管病、肌萎縮側(cè)索硬化、延髓空洞癥等。,（四）吞咽困難的表現(xiàn),1.口腔期吞咽困難 2.咽期吞咽困難 3.食管期吞咽困難,1.口腔期吞咽困難,因為面肌及舌肌癱瘓、舌感覺喪失，口腔期吞咽障礙主要表現(xiàn)為流涎、吞咽后口腔內(nèi)有食物殘留、食物咀嚼不當(dāng)、梗噎感或咳嗽；或因為舌不能與硬腭形成封閉腔，食物易從患側(cè)口角流出或提前溢入咽喉而導(dǎo)致誤吸；另外舌前2/3 運動異常，也可導(dǎo)致食團(tuán)的

12、抬舉、形成和推進(jìn)困難,舌來回做無效運動,食物滯留于口腔一側(cè)或溢出，而不能送到口腔后部,表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動作，咽啟動延遲或困難，或分次吞咽。,2.咽期吞咽困難,一口量減少，一般在3～20ml 之間；而更常見的則表現(xiàn)為嗆咳，多因食物在會厭谷或梨狀窩滯留積聚，在咽期吞咽吸入氣管所致，又可分為吞咽反射延遲、缺乏和延長。因喉上抬幅度降低造成的梨狀窩滯留；咽喉部感覺減退，或咽肌運動紊亂、收縮力減弱，導(dǎo)致食團(tuán)到達(dá)腭咽弓的前部時不能觸發(fā)吞咽稱作吞咽反

13、射延遲或缺乏。由于環(huán)咽肌打開不全、咽縮肌無力導(dǎo)致食團(tuán)在咽部停滯；舌后部力量減弱使舌將食團(tuán)推入下咽部的力量大大降低等則可引起咽階段延長。,3.食管期吞咽困難,是指食團(tuán)經(jīng)食管后向胃輸送有困難。引起食管協(xié)調(diào)性收縮障礙的疾病，如食管失遲緩癥等可出現(xiàn)食管無蠕動、食管倒流、食管痙攣，均可導(dǎo)致吞咽障礙。需要注意的是，食管期吞咽困難的患者也可出現(xiàn)食物反流導(dǎo)致誤吸，患者常能指出癥狀部位，進(jìn)流質(zhì)食物通常無明顯障礙。,3.食管期吞咽困難,在這三期中，由于食管

14、期不受中樞控制，腦卒中患者主要表現(xiàn)為口期和咽期吞咽困難，有時把口腔期、咽期吞咽障礙統(tǒng)稱為“傳遞性”吞咽障礙。,二、常用的評定方法 （1）,吞咽困難評定常采用臨床一般狀況評定和吞咽具體功能評定結(jié)合的方式。,二、常用的評定方法 （2）,（一）評定目的；（二）一般狀況評定；（三）吞咽功能評定。,（一）評定目的,1.篩查患者有無誤吸或誤咽的危險因素；2.明確吞咽困難是否存在；3.找出引起吞咽困難的原因；4.分析吞咽功能的障礙程

15、度判斷代償能力；5. 制定康復(fù)目標(biāo)并提出合適的康復(fù)治療方案，評估預(yù)后。,（二）一般狀況評定,一般狀況評定除吞咽障礙檢查外，還要注意精神、心理和社會環(huán)境因素。1.病史；2.臨床檢查；3.吞咽困難的綜合評定；4.控制吞咽的腦神經(jīng)評定 。,返回,1.病史,（1）現(xiàn)病史：有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難、食管疼痛和梗阻感、吞咽困難持續(xù)的時間、頻度、加重與緩解因素。有無強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、智力低下、行為幼稚、行走困難、尿便失禁現(xiàn)象。有無運動、感

16、覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀。（2）既往史：有無腦卒中、腦外傷、癲癇、重癥肌無力等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；有無精神病病史和精神疾病用藥史；有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病病史。（3）個人史：了解患者的生活環(huán)境、文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣、婚姻、精神應(yīng)激因素（離婚、親友亡故或失業(yè)等）。（4）家族史：有無癡呆、共濟(jì)失調(diào)、肌營養(yǎng)不良等遺傳疾病病史。,2.臨床檢查,（1）一般情況：意識是否清晰、檢查能否配合、有無聲音嘶啞、發(fā)音不協(xié)調(diào)或無力、有無不自主運動或

17、共濟(jì)失調(diào)、全身的營養(yǎng)狀況有無明顯的肌肉萎縮。（2）精神狀況：觀察患者言語和行為是否正常；對疾病的自知力是否存在；有無意識、記憶、智能、定向和人格異常等精神障礙表現(xiàn)。（3）頭面部：有無小顱、巨顱或畸形顱、有無顱骨局部凹陷或腫物。注意面部有無發(fā)育異常、有無明顯的面肌萎縮、有無頸肌無力頭部低垂。,3.吞咽困難的綜合評定,因吞咽功能涉及多個學(xué)科和專業(yè)，故吞咽困難的綜合評定由各有關(guān)專業(yè)人員一起組成評定小組進(jìn)行評定，見表18-10。,,4.控制

18、吞咽的腦神經(jīng)評定,（1）三叉神經(jīng)評定 ；（2）面神經(jīng)評定；（3）舌咽、迷走神經(jīng)評定：舌咽、迷走神經(jīng)的解剖和生理關(guān)系密切，通常同時檢查；（4）舌下神經(jīng)評定。,（1）三叉神經(jīng)評定,評定時首先觀察兩側(cè)顳肌和咬肌有無萎縮，然后以雙手同時觸摸顳肌或咬肌，囑患者做咀嚼動作，檢查者體會顳肌和咬肌收縮力量的強(qiáng)弱，并左右比較。再囑患者張口，以上、下門齒的中縫線為參照，觀察下頜有無偏斜。一側(cè)三叉神經(jīng)運動支病變時，患側(cè)咀嚼肌肌力減弱，張口時下頜偏向患側(cè)

19、，病史較長者可出現(xiàn)患側(cè)肌萎縮。同時注意面部有無感覺過敏、感覺減退或消失，確定感覺障礙的分布區(qū)域，以判斷病變部位和制定康復(fù)目標(biāo)。,返回,（2）面神經(jīng)評定 1）,1）運動功能：觀察患者兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對稱，有無一側(cè)口角下垂或歪斜。囑患者作睜眼、閉眼、皺眉、示齒、鼓腮、等動作，觀察能否完成動作及面部表情肌是否對稱。一側(cè)周圍性面神經(jīng)損害（核或核以下），患側(cè)所有面部表情肌癱瘓，表現(xiàn)為患側(cè)額紋變淺、皺眉不能、閉眼無力或不全、鼻唇溝變淺、

20、口角下垂、閉唇鼓腮時口角漏氣，口角歪向健側(cè)吃飯時食物存于頰部和牙齒之間。一側(cè)中樞性（皮質(zhì)腦干束）損害，只出現(xiàn)病灶對側(cè)眼裂以下面肌癱瘓，僅表現(xiàn)病灶對側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂。,（2）面神經(jīng)評定 2）,2）味覺評定：準(zhǔn)備糖、鹽、醋酸和奎寧溶液，再將甜、咸、酸、苦四個字寫在紙上。辨味時囑患者伸舌，檢查者用棉簽分別蘸取上述溶液涂抹在患者舌前部的一側(cè)，為了防止舌部動作時溶液流到舌的對側(cè)或后部，事先囑患者辨味時不許說話，舌也不能動，僅用手指點紙上的

21、甜、咸、酸、苦四字之一進(jìn)行回答。每測試一種溶液后要用清水漱口，舌兩側(cè)要分別檢查并比較。面神經(jīng)損害時舌前2/3味覺喪失。,返回,（3）舌咽、迷走神經(jīng)評定 1）,1）運動功能：詢問患者有無吞咽困難和飲水嗆咳，注意患者的說話聲音有無嘶啞或鼻音。囑患者張口發(fā)“啊”音，觀察患者雙側(cè)軟腭位置是否對稱，腭垂是否居中。一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)損傷，張口時可見到癱瘓側(cè)軟腭弓位置較低，發(fā)“啊”音時患側(cè)軟腭上抬無力，腭垂偏向健側(cè)。,（3）舌咽、迷走神經(jīng)評定

22、 2）,2）感覺功能：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，黏膜檢查一般感覺。舌后1/3味覺評定的方法同面神經(jīng)的味覺評定法。舌咽神經(jīng)損傷時舌后1/3處黏膜的感覺和味覺均喪失。,（3）舌咽、迷走神經(jīng)評定 3）,3）咽反射評定：囑患者張口發(fā)“啊”音，用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁黏膜引起作嘔及軟腭上抬動作。反射的傳入和傳出均通過舌咽和迷走神經(jīng)在延髓的中樞。觀察并比較刺激兩側(cè)咽后壁時引出的反射活動，舌咽和迷走神經(jīng)周圍性病變時，患者咽反射減弱或

23、消失。,返回,（4）舌下神經(jīng)評定,1）中樞性舌下神經(jīng)麻痹：伸舌偏向癱瘓側(cè)（病灶對側(cè)），這是因為正常時兩側(cè)頦舌肌運動將舌推向前方，若一側(cè)頦舌肌肌力減弱，則健側(cè)肌運動將舌推向癱瘓側(cè)。但無舌肌萎縮和肌束顫動。2）舌下神經(jīng)核及核以下病變：舌肌癱瘓同時伴有舌肌萎縮。一側(cè)舌下神經(jīng)病變時，表現(xiàn)患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向患側(cè)。雙側(cè)舌下神經(jīng)病變時，舌肌完全癱瘓而不能伸舌。核性病變時常伴有肌束顫動。,（三）吞咽功能評定,1.吞咽造影檢查(videofl

24、uoroscopic swallowing examination，VFSE) ；2.反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive saliva swallowing test，RSST）；3.飲水吞咽試驗（water swallowing test，WST）； 4.簡易吞咽激發(fā)試驗（simple swallowing provocation test，S-SPT）； 5.量表評定法 ；6.其他評定方法。,1.吞咽造影檢查(vide

25、ofluoroscopic swallowing examination，VFSE) （1）,是目前最可信的吞咽功能評價方法。調(diào)制不同黏度的造影劑，讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個吞咽過程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察，分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動狀況，評價吞咽反射有無減弱、喉是否關(guān)閉不全、環(huán)狀咽肌擴(kuò)張情況，食物有無誤吸入氣管，口腔、咽后壁、梨狀隱窩和會厭處有無食物滯留等異常情況。通過吞咽造影檢查，臨床上可以明確患者是否

26、存在吞咽障礙；可以發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況；吞咽障礙發(fā)生在哪個期；有無誤吸，尤其是并發(fā)肺炎高度危險的隱性誤吸，嚴(yán)重程度如何；評價代償?shù)挠绊懀缒芊裢ㄟ^一些吞咽方法或調(diào)整食物的黏稠度來減輕吞咽障礙的程度；為選擇有效治療措施(進(jìn)食姿態(tài)治療和姿勢治療)和觀察治療效果提供依據(jù)。所以，吞咽造影檢查對指導(dǎo)臨床吞咽治療工作具有重要的意義。,1.吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing

27、 examination，VFSE) （2）,下面介紹吞咽造影檢查的具體操作方法。（1）準(zhǔn)備工作；（2）操作方法；（3）觀察內(nèi)容；（4）異常表現(xiàn)。,返回,（1）準(zhǔn)備工作 （1）,1）造影劑準(zhǔn)備：一般需要4種性狀的造影劑：①含碘的水樣造影劑：如20％或76％泛影葡胺、碘比樂或優(yōu)維顯等。②硫酸鋇混懸液：將硫酸鋇粉加適量的水調(diào)制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸鋇加入286ml水中，均勻調(diào)至60％濃度即可；③可顯影的糊狀食物：

28、取上述適量含碘的水樣造影劑或硫酸鋇混懸液，加人適量的米粉或食物加稠劑，根據(jù)需要調(diào)制成不同濃度的糊狀造影劑；④可顯影的固體食物：用餅干夾上可顯影的糊狀食物即可。,（1）準(zhǔn)備工作 （1）,由于常用的造影鋇劑是由硫酸鋇粉調(diào)制而成，常不能被人體所吸收，誤吸后易沉積于肺泡中導(dǎo)致肺功能受損，影響患者的呼吸功能。為避免此現(xiàn)象出現(xiàn)，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科竇祖林教授等對其進(jìn)行改良，采用可吸收的水溶性硫酸鋇混懸液代替硫酸鋇造影劑，常用濃度為20％～6

29、0％，用此濃度的硫酸鋇混懸液加入果汁、蜂蜜、果醬等，可以調(diào)配出各種不同性狀，接近自然進(jìn)食狀態(tài)含造影劑的食物，用此種造影劑進(jìn)行吞咽造影對患者自然進(jìn)食影響最小，并且使檢查安全性大大提高。即使鋇劑被誤吸，因其濃度較低，可通過自身咳嗽或體位振動排痰等方法容易被排出，不會或極少存留在肺泡內(nèi)，不影響肺的呼吸功能。,（1）準(zhǔn)備工作 2）,2）檢查設(shè)備：一般用帶有錄像功能，具備800mA以上功率的X線機(jī)，它可記錄吞咽時從口腔準(zhǔn)備期到食物進(jìn)入胃的動態(tài)變

30、化情況，如無X線錄像設(shè)備，也可用像素較高的數(shù)碼相機(jī)錄下操作臺顯示屏畫面來代替。,返回,（2）操作方法,1)檢查前準(zhǔn)備； 2)不同質(zhì)地造影食物的檢查方法； 3)吞咽造影范圍。,返回,1）檢查前準(zhǔn)備,標(biāo)準(zhǔn)的操作是讓患者在直立位或坐位下進(jìn)行，一般選擇正位和側(cè)位觀察吞咽造影情況，通常取左前或右前30°直立側(cè)位最好，此外可根據(jù)需要攝正位像。檢查時患者常用的體位如下：①如果患者可以配合，最好取側(cè)位和前后站立位；②如果患者不能自己坐

31、穩(wěn)，則最好坐在頭頸部有支撐物的椅子上并固定好軀干，以免跌倒，此椅子要求與所用X線機(jī)配套，以便在側(cè)坐位和前后坐位間能夠轉(zhuǎn)換；,返回,1）檢查前準(zhǔn)備,③如果患者無力，如偏癱、四肢癱不能坐站，可以將患者用綁帶固定在X線機(jī)檢查臺上，為避免發(fā)生意外，采取頭高腳低的半臥位，并在吞咽造影中調(diào)整為側(cè)臥位或斜位；④注意事項：為了保證造影順利進(jìn)行，造影前患者應(yīng)清潔口腔、給予排痰處理；插鼻飼管者，應(yīng)把鼻飼管拔掉。因為鼻飼管會影響食物運送速度，黏附食物，影響

32、吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性，影響觀察；造影過程中應(yīng)由語言治療師或指定的人員(家屬等)為患者喂食含造影劑的食物，不允許患者自行食用。,返回,2)不同質(zhì)地造影食物的檢查方法,根據(jù)臨床評價結(jié)果決定使用含造影劑食物的先后順序，原則上先糊狀，后液體和固體，量由少到多：①如果患者僅發(fā)生飲水嗆咳，可先喂糊狀食物，患者口含小勺，約2～5ml，先在口腔內(nèi)進(jìn)行咀嚼動作，觀察口腔功能情況，然后囑患者盡可能一次全部咽下，觀察患者吞咽功能情況、會厭谷及梨狀竇情況；

33、②進(jìn)食水樣造影劑時，要根據(jù)患者情況，先從小劑量開始，逐漸加量?？梢苑执谓o2、4、6、8、10ml造影劑，觀察不同劑量時患者的吞咽情況，有無誤吸現(xiàn)象發(fā)生；,返回,2)不同質(zhì)地造影食物的檢查方法,③如患者口腔功能減退，盡可能將食團(tuán)或水樣造影劑送至舌根后部，并刺激咽幫助患者完成吞咽動作；④除選擇流質(zhì)造影食物、含碘的水樣造影劑外，根據(jù)需要再選擇糊狀、固體(餅干)造影食物，依次進(jìn)行觀察。但應(yīng)注意，只有當(dāng)?shù)谝淮瓮萄实脑煊皠┩耆ㄟ^食管后，才能做重

34、復(fù)的吞咽檢查；⑤如患者進(jìn)食后發(fā)生嗆咳，及時采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，盡可能將誤吸的造影劑排出呼吸道或肺。,返回,3)吞咽造影范圍,為了便于造影后影像資料的分析，將所用顯影食物進(jìn)行編號，造影時將此編號放在X線機(jī)檢查臺相應(yīng)處，并在影像上能看見：①盡可能同時采用吞咽時的動態(tài)錄像和吞咽后發(fā)聲時的靜態(tài)雙對比點片攝影兩種方法；②咽造影檢查后還要觀察食管及賁門開放情況；③咽點片，顯示咽的解剖結(jié)構(gòu)。范圍應(yīng)包括軟腭、舌骨、環(huán)咽段及部分頸椎；④如患者頭

35、不能抬起，咽顯示不清時，可調(diào)整球管的角度，將咽顯示清楚；⑤不論患者有無誤吸現(xiàn)象發(fā)生，造影結(jié)束前均常規(guī)進(jìn)行肺部的透視檢查，了解肺內(nèi)情況。,返回,（3）觀察內(nèi)容,1）口腔期：口腔期需要重點觀察口唇的閉合及隨意運動、舌的攪拌運動、舌的運送功能、軟腭的活動及有無鼻腔內(nèi)反流、口腔內(nèi)異常滯留及殘留等。2）咽期：咽期需要重點觀察吞咽反射啟動的觸發(fā)時間、咽縮肌舒縮活動、咽喉上抬程度、會厭及聲門關(guān)閉、會厭谷及梨狀竇異常滯留及殘留，有無誤吸呼吸道、誤吸食

36、物的濃度和誤吸量。3）食管期：食管期重點需要觀察食管上括約肌能否開放、開放程度、食管的蠕動、食管下括約肌的開放等。,（4）異常表現(xiàn),在吞咽造影評估過程中，吞咽障礙主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①吞咽啟動過度延遲或不能啟動吞咽；②發(fā)生與吞咽有關(guān)的誤吸；③腭咽反流；④吞咽后口咽不同部位(會厭谷、梨狀竇、咽后壁)食物滯留及殘留。經(jīng)吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)，在飲食無嗆咳的患者中有近30％的人存在誤吸，這說明僅根據(jù)有無嗆咳進(jìn)行評價并指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練是不適當(dāng)

37、的。,2.反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive saliva swallowing test，RSST）,吞咽功能的要素包括吞咽反射的引發(fā)和吞咽運動的協(xié)調(diào)，其中吞咽反射的引發(fā)可根據(jù)喉部上抬來推斷。RSST是測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法。被檢者取坐位或臥位，檢查者將示指放在患者的喉結(jié)及甲狀軟骨上緣處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無法吞咽時，可先在舌面上滴少許水以利吞咽，觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運動越過手指再下降的次數(shù)，30s內(nèi)完成3

38、次為正常。吞咽困難者即使能完成第一次吞咽動作，但隨后的吞咽會變得困難，喉頭尚未充分上舉就已下降。,返回,3.飲水吞咽試驗（water swallowing test，WST） （1）,飲水試驗為一種較方便、常用的鑒別有無吞咽障礙的方法。以吸入性肺炎為參照，診斷吞咽困難的敏感性為77.8%，特異性為68.1%。但Glasgow昏迷量表小于13分或在幫助下不能維持坐位的患者不能用此種方法評估。具體操作是：患者取坐位，讓患者飲水30ml，觀察

39、飲水經(jīng)過并記錄時間，結(jié)果評分見表18-11。,3.飲水吞咽試驗（water swallowing test，WST） （2）,,返回,4.簡易吞咽激發(fā)試驗（simple swallowing provocation test，S-SPT）,將0.4ml蒸餾水注射到患者咽部上部，觀察患者的吞咽反射和從注射后到發(fā)生反射的時間差。如果注射后3秒鐘內(nèi)能夠誘發(fā)吞咽反射，則判定為吞咽正常。如果超過3秒，則為不正常。由于該試驗無需患者任何主動配合和主

40、觀努力，因而尤其適用于臥床不起者?？捎糜诤Y查吸入性肺炎。,返回,5.量表評定法 （1）,主要有兩大用途：①篩查吞咽障礙和評估吞咽能力；②指導(dǎo)吞咽訓(xùn)練目標(biāo)的制定和效果的評估。,5.量表評定法 （2）,（1）多倫多床邊吞咽篩查測試（Toronto Besides swallowing Screening Test，TOR-BSST）；（2）Frenchay構(gòu)音障礙評定量表 。,（1）多倫多床邊吞咽篩查測試（TOR-BSST）,

41、該測試是具有一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的吞咽障礙篩查量表，該量表僅占一頁雙面紙。檢查者可以在十分鐘內(nèi)完成此篩查測試。但由于量表使用前需要經(jīng)過四小時的培訓(xùn)，從而限制其臨床推廣。,（2）Frenchay構(gòu)音障礙評定量表,由于吞咽器官與發(fā)音器官的關(guān)系密切，因此在評定構(gòu)音障礙的量表往往會包括對吞咽功能的評定部分。參照此量表，吞咽肌功能分級可參考表18-12。,吞咽肌功能分級,,返回,6.其他評定方法 （1）,（1）肌電圖檢查：在吞咽的同時進(jìn)行有關(guān)肌肉