頭顱五官ct眼及眼眶

1、五官疾病的診斷（1）頭頸部（五官）疾病的X、CT、MRI 診斷眼和眼眶,2、CT及MR,第三節(jié) 五官常見疾病,一、眼和眼眶常見疾病,（一）眼眶蜂窩織炎,眼眶蜂窩織炎是眶內(nèi)軟組織急性化膿性炎癥，常見病因?yàn)榕R近組織的感染 ，如鼻竇炎、眶部外傷或顏面部感染等。,1、臨床與病理,眼眶與篩板之間緊隔一薄紙板，兩者之間有豐富的靜脈吻合支，加上眼上靜脈與面靜脈、眼下靜脈、淚腺、上頜竇等靜脈相互吻合，故來自上面部的感染可造成血栓性靜

2、脈炎而累及眼眶。,臨床起病急，全身以發(fā)熱為主，局部有眼痛、眼瞼紅腫、球結(jié)膜水腫、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙，炎癥局限者形成眶內(nèi)膿腫，病情嚴(yán)重者并發(fā)血栓性靜脈炎、腦膜炎及敗血癥。,2、X線表現(xiàn),眼眶內(nèi)軟組織密度普遍增高，腫脹明顯者可于眶周顯示腫脹軟組織輪廓，一般無骨質(zhì)破壞。X線檢查應(yīng)了解有無鼻竇炎的表現(xiàn)，如竇腔密度增高、竇壁骨質(zhì)吸收或增生硬化。,影像學(xué)表現(xiàn),CT：眶內(nèi)蜂窩織炎CT表現(xiàn)一般不具特征性，可見眶內(nèi)正常結(jié)構(gòu)界限不清或消失，眼瞼軟組織腫脹，

3、眼球壁增厚，眼外肌增粗，眼球后方脂肪區(qū)域密度增高。,影像學(xué)表現(xiàn),若為產(chǎn)氣菌感染或與鼻竇相通，可出現(xiàn)氣體；眶內(nèi)膿腫則表現(xiàn)為軟組織腫塊，增強(qiáng)檢查可顯示不規(guī)則狀強(qiáng)化，有時(shí)可顯示膿腫壁。根據(jù)感染累及范圍可分肌錐內(nèi)、肌錐外、骨膜下感染三類，其中肌錐外最常見。CT不僅可同時(shí)顯示相鄰鼻竇的炎癥，也可顯示眶內(nèi)感染向顱內(nèi)延伸。,眼球破裂感染,眼球破裂感染,眼球破裂感染,眼球破裂感染,影象學(xué)表現(xiàn),MRI：在T1 WI眶內(nèi)脂肪信號(hào)強(qiáng)度降低，而T2WI信號(hào)升高

4、，可能與眶內(nèi)游離水增多有關(guān)；感染的眼外肌腫脹，Tl WI呈低信號(hào)，T2WI為偏高信號(hào)，余同CT。,診斷與鑒別診斷,眼眶蜂窩織炎的影像學(xué)表現(xiàn)多不具特異性，診斷應(yīng)結(jié)合臨床急性炎癥的局部或全身體征才能確診。本病應(yīng)與眼眶淋巴結(jié)浸潤性良惡性腫瘤鑒別，并需與炎性假瘤鑒別。,（二）炎性假瘤,炎性假瘤 為病因未明的慢性非特異性增殖性病變，因具有真性腫瘤的癥狀而得名，臨床常見，占突眼病人的¼?？砂l(fā)生于任何年齡組，以男性多見。,1、臨床與

5、病理,本病多為單側(cè)發(fā)病，起病急，有急性炎癥表現(xiàn)，早期有眼痛伴流淚、眼瞼紅腫、結(jié)膜充血、水腫，繼而眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降，在眶緣可觸及疼痛性腫快，多數(shù)腫瘤經(jīng)激素和抗炎治療可消退，停藥后又反復(fù)發(fā)作。此為與真性腫瘤不同之處。,本病可能與免疫有關(guān)，無特異性，病理特點(diǎn)為眼眶內(nèi)組織，特別是眼外肌腫脹，形成腫瘤樣病變。（鏡下：淋巴c胞、見細(xì)胞你滿浸潤，纖維結(jié)締組織增生、血管壁變硬等改變）組織學(xué)分六型 彌漫炎癥型、慢性肉芽腫型、膠原組織增

6、生型、慢性淚腺炎型、肌炎型和腺管炎型。,2、X線表現(xiàn),早期眼眶無明顯改變，約半數(shù)病例累及眶骨，致骨質(zhì)吸收或硬化增生；眼眶擴(kuò)大者不多，僅顯示眼眶輪廓的飽滿或輕度擴(kuò)大，部分病人可有慢性鼻竇炎表現(xiàn)。,3、CT表現(xiàn),炎性假瘤 可有多種多樣的表現(xiàn)，但無特異性，眼環(huán)、淚腺、眼外肌、眶內(nèi)脂肪、視神經(jīng)可同時(shí)或單獨(dú)受累，大多數(shù)病變局限與一側(cè)，少數(shù)也可雙側(cè)同時(shí)受累。,CT表現(xiàn),1、彌漫炎癥型 病變范圍彌漫無明確腫塊，表現(xiàn)為 眼外肌增粗淚腺增大腫脹，眼環(huán)

7、增厚、視神經(jīng)增粗，球后脂肪密度增高，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)分辯不清，邊界模糊。2、腫塊型 除上述彌漫性改變外，可見到邊界清楚的炎性組織形成的腫塊 ，多位于肌錐內(nèi)外，呈軟組織密度，增強(qiáng)檢查可見有輕、中度強(qiáng)化。,CT表現(xiàn),3、淚腺炎型 病變局限在淚腺附近，表現(xiàn)為淚腺腫大，可超出眶緣之外，但無局部骨質(zhì)破壞。4、肌炎型 表現(xiàn)為一條或數(shù)條眼外肌增粗、肥大，但以下直肌和內(nèi)直肌多見，一般為整條眼肌包括肌腱部分彌漫性肥大，并以肌腱近眼球處為主，邊緣多模

8、糊，不整齊。,MRI表現(xiàn),在反映假瘤的形態(tài)、部位眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變方面類似CT，但其信號(hào)改變有不同。 1、彌漫炎癥型 T1WI為中低信號(hào)，T2WI呈高中信號(hào)，球后亦可見長T1、長T2炎癥反應(yīng)區(qū)。,MRI表現(xiàn),腫塊型 腫塊T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化。腫塊瘢痕化時(shí)T1WI、T2WI均為低信號(hào)。淚腺炎型 腫大的淚腺T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào)，冠、矢狀面可見眼球受壓，向內(nèi)下移位。肌炎型 增粗的眼

9、外肌T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)。,CT、MRI表現(xiàn),CT、MRI 為最理想的檢查方法，二者各有所長。前者對(duì)骨質(zhì)顯示較好，后者多平面成像較好的顯示眶內(nèi)的結(jié)構(gòu)及病變情況。,診斷與鑒別診斷,彌漫型炎性假瘤應(yīng)與眼眶蜂窩織炎鑒別，一般蜂窩織炎臨床癥狀重，病程短而急，且可有眶骨結(jié)構(gòu)破壞。 腫塊型炎性假瘤應(yīng)與眶內(nèi)具性腫瘤鑒別，如淋巴血管瘤以及惡性淋巴瘤等。一般良性腫瘤多有完整包膜，而惡性淋巴瘤則邊緣不規(guī)整，邊界模糊，并多伴全身其它部

10、位淋巴結(jié)腫大等。,診斷與鑒別診斷,淚腺型炎性假痛應(yīng)與淚腺腫瘤鑒別（詳見淚腺腫瘤）。肌炎型炎性假瘤應(yīng)與GraVe眼病鑒別，一般前者增厚的眼外肌常外形不清或不規(guī)則，肌健附著處亦常增厚，且常有眼球壁、淚腺等改變。而后者外形清楚，以肌腹增厚為主，肌腱附著處正常。,Graves病CT表現(xiàn),GraVe眼病 多發(fā)眼外肌肥大，雙側(cè)對(duì)稱性，以內(nèi)直肌和下直肌最常受累。肥大常以肌腹為主，典型者呈梭形肥大。外形清楚，以肌腹增厚為主，肌腱附著處正常。 眶脂肪容

11、積增加；晚期視神經(jīng)增粗。,Graves病CT表現(xiàn),GraVe眼病 多發(fā)眼外肌肥大，雙側(cè)對(duì)稱性，以內(nèi)直肌和下直肌最常受累。下直肌肥大可類似眶尖腫塊，冠狀掃描可證實(shí)其為下直肌肥大。,Graves病CT表現(xiàn),GraVe眼病 多發(fā)眼外肌肥大，雙側(cè)對(duì)稱性，以內(nèi)直肌和下直肌最常受累。下直肌肥大可類似眶尖腫塊，冠狀掃描可證實(shí)其為下直肌肥大。,(三) 慢性淚腺炎,慢性淚腺炎由急性淚腺炎轉(zhuǎn)變而來，也可為原發(fā)性。Mikulicz病是一種原因不明的雙側(cè)

12、慢性淚腺炎及雙側(cè)腮腺炎，如合并全身白血病、淋巴肉瘤、結(jié)核或網(wǎng)狀內(nèi)皮組織病時(shí)側(cè)稱之Mikulicz綜合征。,1、臨床與病理,本病常為單側(cè)，病變進(jìn)展緩慢，淚腺腫大，質(zhì)軟而有壓痛，腺組織增大使上瞼外上方輕度隆起，引起輕微眼脹痛，影響眼球轉(zhuǎn)動(dòng)引起復(fù)視，眼球一般不突出。,2、X線表現(xiàn),多無診斷價(jià)值。有時(shí)可見淚腺區(qū)密度增高，多無淚腺窩區(qū)骨吸收、增生或壓迫變形等表現(xiàn)。眼眶充氣體層攝片可見淚腺呈條索狀增厚肥大，輪廓不規(guī)整，有細(xì)條狀粘連帶存在，為慢性淚腺

13、炎典型表現(xiàn)。,CT、MRI表現(xiàn),CT：淚腺彌漫性增大，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化，一般無眶骨的壓迫或破壞。MRI：淚腺彌漫性腫大，與眼外肌相比，T1WI呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)。,診斷與鑒別診斷,本病平片無陽性發(fā)現(xiàn)，眼眶充氣體層攝片雖較有特異性，但方法繁瑣，較少使用。CT、MRI及超聲對(duì)本病的診斷與鑒別診斷有幫助。本病的影像學(xué)表現(xiàn)須與淚腺腫瘤鑒別。一般淚腺腫瘤均呈結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，與淚腺腫大形態(tài)不同，此外腫瘤可致淚窩擴(kuò)大，

14、眶骨變形，或不規(guī)則骨質(zhì)破壞。,慢性淚囊炎,（四）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤為起源于視網(wǎng)膜的胚胎性惡性腫瘤，是兒童眼球內(nèi)最常見的惡性腫瘤，有家簇遺傳史，多見于3歲以下幼兒，多為單眼發(fā)，約¼病人雙眼先后發(fā)病。,1、臨床與病理,病人多因瞳孔區(qū)呈黃白色而就醫(yī)，臨床表現(xiàn)為白瞳癥和瞳孔區(qū)黃光反射、眼球突出、視力減退或消失、繼發(fā)青光眼等。本病呈進(jìn)行性生長，其臨床發(fā)展過程可分為：①眼內(nèi)生長期；②繼發(fā)性青光眼期；③眼外蔓延期；④轉(zhuǎn)移期。晚期

15、多因顱內(nèi)蔓延或全身轉(zhuǎn)移而死亡。,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤為來自胚胎視網(wǎng)膜細(xì)胞的惡性腫瘤，肉眼觀腫塊呈灰白色，質(zhì)柔軟，常伴壞死及鈣化。鏡下腫瘤細(xì)胞常圍繞血管生長，形成假菊花形，距離血管較遠(yuǎn)的腫瘤組織可因缺血壞死發(fā)生鈣化，腫瘤鈣化率高達(dá)80%—90%，鈣化是診斷本病的重要依據(jù)之一。,起自視網(wǎng)膜內(nèi)核層的腫瘤可向玻璃體內(nèi)成結(jié)節(jié)狀生長（內(nèi)生型）；起自視網(wǎng)膜外核層的腫瘤則在視網(wǎng)膜下間隙生長，引起視網(wǎng)膜剝離（外生型）；兼具以上兩型特點(diǎn)者為混合型，腫瘤較大

16、可沿視神經(jīng)擴(kuò)展，穿破眼球向眶內(nèi)生長并侵入顱內(nèi)。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線所見：可見眼眶窩密度增高。10%左右的病例眼眶內(nèi)有砂粒樣鈣化影。視神經(jīng)孔擴(kuò)大提示腫瘤已沿視神經(jīng)向顱內(nèi)發(fā)展。晚期病例出現(xiàn)眶壁骨質(zhì)破壞，眶窩增大等。,CT檢查：平掃檢查表現(xiàn)為眼球內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，好發(fā)于眼球后半部，若伴有班塊狀或斑點(diǎn)狀鈣化則較具特征。,CT檢查：增強(qiáng)檢查未鈣化的腫瘤強(qiáng)化，但一般平掃檢查即可顯示腫瘤特征性改變，增強(qiáng)檢查意義不大。腫瘤較大致眼球增大，眼球

17、突出，若患側(cè)視神經(jīng)增粗則提示腫瘤已沿神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延。,MRI檢查： MRI：腫瘤可向前突入玻璃體，或在網(wǎng)膜下生長，也可呈彌漫性生長。腫塊在T1WI信號(hào)強(qiáng)度等于或稍高于玻璃體，T2WI呈中等信號(hào)，較玻璃體信號(hào)低。鈣化量較大時(shí)表現(xiàn)為又及 T2WI均為低信號(hào)，但一般T2WI易看到而又 T1WI常不明顯；鈣化量較小時(shí)，MRI不易顯示。增強(qiáng)掃描腫瘤瘤體明顯強(qiáng)化。MRI可清楚地顯示視網(wǎng)膜下積液或積血。,診斷與鑒別診斷,本病多見于3歲以下兒童，在

18、嬰幼兒瞳孔中有黃光反射，影像學(xué)表現(xiàn)為眼球內(nèi)腫物伴鈣化即可診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。本病的早期診斷CT、MRI MRI對(duì)鈣化不 敏感，但在顯示腫瘤蔓延侵及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、顯示祝神經(jīng)等結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于CT。,診斷與鑒別診斷,本病需與原始玻璃體增生癥、眼內(nèi)炎及滲出性視網(wǎng)膜炎（Coat病）等鑒別，一般上 述病變均無鈣化特征。值得注意的是彌漫型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤與視網(wǎng)膜剝離及Coat病表現(xiàn)相似，但CT及MRI增強(qiáng)檢查，本病有強(qiáng)化，Coat病僅增厚的視網(wǎng)膜

19、輕度強(qiáng)化。,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,脈絡(luò)膜黑色素瘤,脈絡(luò)膜黑色素瘤眼環(huán)壁結(jié)節(jié)狀高密度影，眼環(huán)鞏膜緣變形，睫狀體浸潤，鞏膜外浸潤,脈絡(luò)膜黑色素瘤,（五）淚腺腫瘤,淚腺腫瘤是原發(fā)眶內(nèi)肌錐外最常見的腫瘤，多來自上皮細(xì)胞，以混合瘤最常見，占50%，淚腺癌次之，約占30%。淚腺混合瘤80%為良性，約 20%為惡性，常見30-50歲中年人，病程緩慢。淚腺癌又稱圓柱狀腺癌，多見于30-45歲，病程短，發(fā)展快。,1、臨床與病理,臨床淚腺腫

20、瘤均可出現(xiàn)眼球向鼻下方突出，向上轉(zhuǎn)及外轉(zhuǎn)受限制，于眼眶上方或觸及較硬腫塊?；旌狭鲈缙诳蔁o癥狀，而淚腺癌起病快，腫瘤呈浸潤性生長，易侵入神經(jīng)及眶骨，病人多以疼痛為主要癥狀，有頭痛及眼痛并出現(xiàn)視力減退。,淚腺混合瘤起源于腺管上皮及肌上皮細(xì)胞，因具有多形性故稱淚腺混合瘤或淚腺多形性腺瘤，良性者多有完整包膜，邊緣光滑，瘤內(nèi)可見粘液樣變、鈣化及骨化。鏡下瘤細(xì)胞由上皮成分及粘液樣間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)中有粘液樣物質(zhì)、透明變性、軟骨及骨樣物質(zhì)。淚腺癌起源于

21、淚腺導(dǎo)管上皮，腫瘤多無包膜，鏡下由惡性上皮細(xì)胞及含有粘液物質(zhì)的囊腔構(gòu)成，故又稱腺樣囊狀癌。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線：早期平片可無陽性發(fā)現(xiàn)，隨腫瘤增大，良性腫瘤可見淚腺窩骨壁結(jié)構(gòu)模糊、吸收、不規(guī)則蟲蝕樣破壞，病灶邊緣模糊，部分病人可見眼眶輕度普遍性擴(kuò)大，腫瘤內(nèi)有鈣化者于眼眶外上方可見斑片狀致密影。,CT：眼眶外上淚腺窩內(nèi)可見邊界清楚的結(jié)節(jié)狀腫塊，平掃腫塊呈等密度，增強(qiáng)檢查后病灶均勻強(qiáng)化，因腫塊位于肌椎外，使外直肌向內(nèi)側(cè)推移，眼球向前下方突出

22、，腫塊較大時(shí)眶骨變形，淚腺窩擴(kuò)大。惡性者腫塊邊緣不清，密度不均勻，并可見眶壁骨質(zhì)破壞，腫瘤可侵入顱內(nèi)。,CT：眼眶外上淚腺窩內(nèi)邊界清楚的腫塊，平掃腫塊呈等密度。腫塊位于肌椎外，使外直肌向內(nèi)推移，眼球向前下方突出，腫塊較大時(shí)眶骨變形，淚腺窩擴(kuò)大。,CT：眼眶外上淚腺腫瘤。,CT：眼眶外上淚腺腫瘤。,CT：眼眶外上淚腺腫瘤。,CT：眼眶骨質(zhì)受侵（淚腺腫瘤）,CT：眼眶骨質(zhì)受侵（淚腺腫瘤）,CT：眼眶骨質(zhì)受侵（淚腺腫瘤）,MRI：MRI上

23、腫塊T1WI呈等信號(hào)，與眼外肌相似；T2WI呈中等或高信號(hào)，良性者信號(hào)多均勻，增強(qiáng)檢查有均勻中度強(qiáng)化，惡性者邊界不清，信號(hào)不均勻，內(nèi)可有壞死，T1WI呈中、低混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)檢查呈不均勻強(qiáng)化，余同CT 。,診斷與鑒別診斷,MRI顯示眶壁骨質(zhì)破壞不如CT敏感，兩者可酌情選擇應(yīng)用。淚腺增大除淚腺腫瘤外，可因炎癥、肉芽腫性病變、淋巴瘤或囊腫等引起，需加以鑒別。炎性假瘤及淚腺炎均可使淚腺增大，但一般臨床上有眼痛或局部腫脹疼痛，

24、淚腺增大，其形態(tài)仍保持正常淚腺形狀，炎性假瘤尚可伴眼外肌肥大、眼環(huán)增厚、視神經(jīng)增租等改變。此外，眼眶外上方其它腫瘤亦可與淚腺腫瘤混淆，應(yīng)注意鑒別。,淚腺混合瘤,淚腺混合瘤,淚腺混合瘤,淚腺混合瘤,淚腺混合瘤,淚腺混合瘤,（六）、血管瘤,血管瘤實(shí)際上是一種血管發(fā)育畸形，病理上有幾種類型，其中毛細(xì)血管型和海綿狀型好發(fā)于眼眶內(nèi)，且具有占位和緩慢生長的特點(diǎn)，與腫瘤相似。海綿狀血管瘤最為多見，是眶內(nèi)較常見的良性腫瘤，多見于30-50歲青壯年。,

25、1、臨床與病理,腫瘤多發(fā)生在肌錐內(nèi)，臨床主要表現(xiàn)為眼球突出，若腫瘤位于眶尖，則早期出現(xiàn)視力減退，腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球移位、視力下降等。,海綿狀血管瘤主要由擴(kuò)大的血竇和厚薄不一的纖維間質(zhì)構(gòu)成，外有完整的包膜，纖維間質(zhì)多少不等，部分在纖維間質(zhì)內(nèi)有慢性炎癥細(xì)胞浸潤，及少數(shù)由大量纖維組織構(gòu)成，瘤體高度硬化。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線：較小的眼眶血管瘤多無陽性改變，較大者多有不同程度的眼眶普遍性擴(kuò)大。一般都無骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為眼眶良性腫瘤

26、的共有征象。若發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)密度增高影內(nèi)有斑點(diǎn)狀或同心圓狀鈣化，是診斷血管瘤的有力證據(jù)。在動(dòng)脈造影片上，有時(shí)可顯示眼動(dòng)脈增粗和移位，眶內(nèi)有豐富的異常血管或血管團(tuán)。,CT：CT平掃球后肌錐內(nèi)圓形、類圓形腫塊，邊界清楚，密度可因血竇和間質(zhì)比例不同而異，血竇多的腫瘤呈高密度，間質(zhì)多呈低密度，亦可密度不均勻，部分可有斑點(diǎn)狀或圓形高密度鈣化。,CT：CT平掃球后肌錐內(nèi)圓形、類圓形腫塊，邊界清楚，密度可因血竇和間質(zhì)比例不同而異，亦可密度不均勻，部分可

27、有斑點(diǎn)狀或圓形高密度鈣化。視神經(jīng)位于腫瘤內(nèi)上方。,增強(qiáng)檢查腫瘤強(qiáng)化明顯，鄰近眼外肌及視神經(jīng)常有明顯移位，但腫瘤與眼外肌之間常仍有較清楚分界。腫瘤較大，可壓迫眶骨變形，但無骨質(zhì)破壞。 MRI：腫瘤 T1WI信號(hào)與肌肉相似而低于脂肪，T2WI呈高信號(hào)，腫瘤有一清楚薄壁包膜，T1WI及 T2WI均為低信號(hào)。增強(qiáng)檢查腫瘤強(qiáng)化明顯，若腫瘤內(nèi)的血管鈣化及血栓形成則使其內(nèi)部信號(hào)不均勻，余同CT。,診斷與鑒別診斷,X線平片檢查發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)靜脈石存在可確

28、認(rèn)為眶內(nèi)血管瘤診斷，但平片陰性不能除外早期或較小的病變存在，CT及MRI平掃加增強(qiáng)掃描對(duì)眼眶血管瘤的診斷有定位、定量和定性的作用。MRI冠狀及矢狀面有利于判斷腫瘤與視神經(jīng)的位置關(guān)系。海綿狀血管瘤的聲像圖也比較特異，基本上可定性診斷。,診斷與鑒別診斷,本病需與肌錐內(nèi)好發(fā)的神經(jīng)鞘瘤、視神經(jīng)源性腫瘤（視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦膜瘤）鑒別，一般海綿狀血管瘤與現(xiàn)神經(jīng)關(guān)系不密切，視神經(jīng)呈推壓改變，且腫瘤一般不累及顱內(nèi)，如能發(fā)現(xiàn)被包圍或推移的視神經(jīng)則

29、可除外視神經(jīng)來源的腫瘤。此外，需結(jié)合原發(fā)病史除外眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。,（七）眼眶橫紋肌肉瘤,眼眶橫紋肌肉瘤（orbitil rhabdomyosarcoma）亦稱橫紋肌母細(xì)胞瘤，是發(fā)生于眼眶中胚葉組織的惡性腫瘤，常見于兒童，尤其是男童，占兒童原發(fā)眼眶惡性腫瘤的首位，成人罕見。,1、臨床與病理,本病進(jìn)展快，一側(cè)性進(jìn)行性眼球突出是最常見的癥狀，伴有眼眶持續(xù)性疼痛及流淚，眼瞼和球結(jié)膜高度水腫，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眶緣部多能觸及腫塊。,一般認(rèn)為本病是由未

30、分化的多能間充質(zhì)細(xì)胞分化而來，腫瘤多無結(jié)締組織包膜，但由于推移周圍組織而有界線，病變區(qū)可有出血壞死。組織學(xué)上可分為胚胎型、分化型和腺泡型三種，以胚胎型最多，腺泡型惡性程度高，預(yù)后差。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線：早期可有眶內(nèi)軟組織腫塊影或眶周軟組織影增多，眶骨可無明顯改變；晚期可致眶骨擴(kuò)大，廣泛骨質(zhì)吸收破壞。,CT：眼眶肉瘤可發(fā)生在眼眶內(nèi)的任何部位，早期可局限于眼眶內(nèi)上部或球后區(qū)，病變進(jìn)展常侵及肌錐內(nèi)外及眶周，腫瘤呈侵潤性生長，形態(tài)不規(guī)則，邊

31、界不清楚。平掃密度可均勻，亦可不均勻，增強(qiáng)檢查呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤常侵及眶壁，出現(xiàn)局部骨破壞，并可侵犯鄰近鼻竇和顱骨，侵及顱底及顱內(nèi)。,MRI：MRI顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，腫瘤信號(hào)在T1WI與正常眼肌比呈稍低信號(hào)T2WI呈稍高信號(hào)。腫瘤常侵犯肌錐內(nèi)結(jié)構(gòu)、淚腺及眼瞼，使其結(jié)構(gòu)不清。增強(qiáng)檢查腫瘤有明顯強(qiáng)化。,診斷與鑒別診斷,本病惡性程度高，生長迅速，一般患兒就診時(shí)即可有骨質(zhì)破壞，結(jié)合臨床表現(xiàn)即能診斷惡性腫瘤。本病需與其它眶內(nèi)惡性腫瘤，如惡性淋

32、巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、白血病浸潤及組織細(xì)胞病等鑒別。一般橫紋肌肉瘤多見于兒童，淋巴肉瘤多見于成年人，轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)病史，白血病血液及骨髓檢查?？纱_診。,診斷與鑒別診斷,本病早期平片多難見陽性表現(xiàn)，可作CT、MRI或超聲檢查以顯示軟組織腫塊，尤其是MRI多平面成像能反映腫瘤侵犯及擴(kuò)散范圍。早期需與海綿狀血管瘤、炎性假瘤、皮樣囊腫等鑒別。,（八）動(dòng)靜脈血管畸形、動(dòng)靜脈瘺,動(dòng)靜脈血管畸形 (AVM)(arteriovenous malformat

33、ion)AVM是一種先天性異常，也稱蔓狀或葡萄狀血管瘤，是眶內(nèi)較常見的血管性病變之一，原因不明。可發(fā)生于眼瞼、眼球、眼眶及顱內(nèi)。,動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula）AVF多為頸動(dòng)脈海綿竇瘺，是由于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈分支與海綿竇之間異常交通而引起的神經(jīng)-眼科綜合征。本病多為外傷性顱骨骨折所致，也可繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤等。,1、臨床與病理,動(dòng)靜脈血管畸形病理表現(xiàn)為迂曲的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管異常吻合，呈蔓狀，

34、大多數(shù)為動(dòng)靜脈異常吻合，少數(shù)出現(xiàn)以靜脈間或動(dòng)脈間的異常吻合為主。,多見于30多歲左右青年人，單側(cè)多見。臨床上眼瞼病變外觀可直接看到，眶內(nèi)動(dòng)靜脈畸形常表現(xiàn)為眼球突出，有或無搏動(dòng)，常見眼瞼及球結(jié)膜水腫及血管擴(kuò)張，額部和顳部可有血管增粗，觸診可感到眶內(nèi)張力增高及震顫，壓迫腫物可使其體積縮小，在眼球上方可聞及雜音。,當(dāng)動(dòng)脈與海綿竇交通時(shí)，動(dòng)脈血灌注海綿竇致海綿竇擴(kuò)大，壓力升高，動(dòng)脈血逆流致眶內(nèi)靜脈回流受阻，引起靜脈擴(kuò)張，眶內(nèi)組織及眼外肌水腫。臨

35、床表現(xiàn)為搏動(dòng)性突眼，眼瞼、球結(jié)膜高度水腫，眼球運(yùn)動(dòng)障礙及血管雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈則搏動(dòng)及雜音消失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈回流受阻。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線：平片眼眶常無明顯病理改變，少數(shù)病例可有眶內(nèi)環(huán)狀或螺旋狀鈣化影。眼眶靜脈造影可顯示眶內(nèi)靜脈曲張。腦血管造影診斷可靠，能直接顯示粗大的供血?jiǎng)用}及動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)的具體部位。頸動(dòng)脈—海綿竇瘺則表現(xiàn)為對(duì)比劑直接注入海綿竇，是海綿竇及眼上、下靜脈可在動(dòng)脈早期顯影，表現(xiàn)粗大和迂曲。在診斷明確的前提

36、下，可酌情行介入性栓塞治療。,CT：動(dòng)靜脈血管畸形CT平掃見眶內(nèi)不規(guī)則管塊狀略高密度影，其內(nèi)常見到鈣化影。增強(qiáng)檢查粗大迂曲的血管呈管狀強(qiáng)化影，其內(nèi)有不強(qiáng)化的間隔。,頸動(dòng)脈—海綿竇瘺(Carotid-cavernous Fistula, CCF)CT表現(xiàn)為眼球突出，眼上、下靜脈迂曲擴(kuò)張，以眼上靜脈為甚，直徑>2mm，呈彎曲條狀軟組織密度影，位于視神經(jīng)與上直肌之間，海綿竇擴(kuò)張、增粗。增強(qiáng)檢查擴(kuò)張的眼上靜脈及海綿竇明顯強(qiáng)化。此外，

37、尚可見視神經(jīng)增粗、眼外肌腫脹增粗、眼環(huán)密度增高，部分病例可見顱底骨折。,MRI：動(dòng)靜脈血管畸形因動(dòng)靜脈直接交通，血流速度快呈流空效應(yīng)，T1WI及T2WI均可見眶內(nèi)迂曲的條狀或團(tuán)塊狀低信號(hào)影，周圍可見較粗大的血管影，代表導(dǎo)入動(dòng)脈和引流靜脈。頸動(dòng)脈海綿竇瘺MRI表現(xiàn)為擴(kuò)張的眼上靜脈與海綿竇均呈低信號(hào)流空影，充血增粗的眼外肌呈長T1長T2信號(hào)，若并發(fā)血栓形成，則眼上靜脈及海綿竇內(nèi)流空信號(hào)消失，代之以短T1、長T2的血栓信號(hào)。,診斷與鑒別診

38、斷,頸動(dòng)脈造影為確診本病的主要方法，并可在造影時(shí)行選擇性栓塞治療。MRI、CTA均具備血管造影的優(yōu)點(diǎn)，并可顯示并發(fā)的血栓。本病臨床表現(xiàn)典型，結(jié)合影像學(xué)征象較易診斷，需與其它引起眼上靜脈擴(kuò)張的疾病鑒別，如眶內(nèi)靜脈曲張、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤等。,（九）眼部異物,眼部異物（ocular foreign body）是眼外傷中最常見、最嚴(yán)重的損傷，眼部異物既可直接損害眼球，又可因異物存留造成感染或化學(xué)性損傷，甚至發(fā)生交感性眼炎而致失明，因此應(yīng)及

39、早對(duì)眼內(nèi)各種異物進(jìn)行確診或定性，并采取治療措施。,1、臨床與病理,病人主要表現(xiàn)為眼部疼痛，不能睜眼，常合并其它眼外傷的癥狀。若并發(fā)眼內(nèi)炎癥則眼部刺激癥狀和疼痛加劇，視力迅速下降、喪失，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，角膜混濁，前房大量膿性滲出物，玻璃體積膿等。,眼眶異物的分類,1）按異物的位置：①眼內(nèi)異物；異物位于眼球內(nèi)；②球壁異物：異物嵌入球壁；③眶內(nèi)異物：異物位于眼外眶內(nèi)。,2）、按異物種類：①金屬類：根據(jù)有無磁性，又可分為磁性異物，如

40、鐵、鐵合金等；非磁性異物，如銅、鉛、不銹鋼等。②非金屬類：主要有植物性，如木質(zhì)、竹等，非植物性，如骨片、水泥、玻璃、石塊等。,3）、按異物吸收X線程度①不透光異物（陽性異物）：如鐵屑、礦石、鉛彈等能較完全吸收X線，形成致密陰影。②半透光異物：如鉛、礦砂、石片及玻璃屑等部分吸收X線，形成密度較淡陰影。③透光異物（陰性異物）：如木屑、竹刺等不吸收X線不顯影。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線：金屬異物或不透光異物不易為X線穿透，X線表現(xiàn)為高密度

41、致密陰影，X線診斷容易；而透光異物不吸收X線，不易顯影。常規(guī)采用正側(cè)位攝片，能顯示異物的數(shù)量、形態(tài)、大小及眼眶內(nèi)的位置，對(duì)部分正側(cè)位片顯示不滿意者應(yīng)酌情加照切線位或薄骨片。,CT：用CT探測眶內(nèi)異物方便、無痛苦，密度分辨率高，目前已成為檢測眼部異物及異物定位的主要方法之一。CT橫斷及冠狀面可清晰準(zhǔn)確地顯示眶內(nèi)異物位于球內(nèi)、球壁、球外眶內(nèi)或眶壁及異物數(shù)量，異物與眼球、眼外肌、視神經(jīng)的關(guān)系。,CT對(duì)不透光和半透光的異物較X線平片敏感，可

42、發(fā)現(xiàn)小至0.6mm的鐵、銅等金屬，對(duì)鋁等半透光異物，顯影最小體積1.5mm。對(duì)一些合金、合金玻璃碎屑亦局部空氣，較大金屬異物可能產(chǎn)生偽影，影響圖像質(zhì)量。此外，異物可被周圍出血、炎性滲出物、膿腫或肉芽腫遮蓋而漏診。,MRI：當(dāng)懷疑眼內(nèi)有金屬磁性異物時(shí)，禁用MRI檢查，以免異物移動(dòng)造成組織損傷，且異物產(chǎn)生偽影影響診斷。非磁性金屬異物以及植物性異物MRI可顯示。,3、眶內(nèi)異物的定位,眼眶異物X線定位方法很多通常采用角膜接觸直接定位法；

43、手術(shù)切口標(biāo)記定位法；多發(fā)性眶內(nèi)異物定位法；生理學(xué)定位法和幾何學(xué)定位法等。,診斷與鑒別診斷,CT具有較高的密度分辨力，并可多平面成像，檢出眼部異物敏感性和準(zhǔn)確性優(yōu)于X線平片。應(yīng)作為首選的常規(guī)檢查，X線平片是檢查眼部異物的傳統(tǒng)方法，因其價(jià)廉而廣泛應(yīng)用，但對(duì)較小不透X線異物及透X線異物不能顯示。MRI可顯示X線及CT檢查不能顯示的植物性異物，對(duì)顯示眼部異物的并發(fā)癥優(yōu)于CT 。,眶內(nèi)異物,（十）眼眶和視神經(jīng)管骨折,眼眶骨折（orbital

44、 fractures）在頭部外傷中較常見，其原因主要是直接暴力打擊，視神經(jīng)管骨折多見于復(fù)雜顱面部骨折或顱底骨折。,1、臨床與病理,根據(jù)暴力侵及眼眶的方向和力度不同，可產(chǎn)生眼眶不同部位的骨折。眼眶最薄弱的是內(nèi)側(cè)壁和底壁，外力打擊眼部（如拳擊），驟增的壓力經(jīng)眼球傳達(dá)到眶壁，即可導(dǎo)致其骨折，此時(shí)鼻腔或鼻竇氣體進(jìn)入眼部，臨床出現(xiàn)氣腫，眶內(nèi)軟組織腫脹、出血，眼球突出，嚴(yán)重時(shí)軟組織疝入上頜竇則出現(xiàn)眼球內(nèi)陷下移。這種骨折稱爆裂骨折（blow frac

45、ture），視神經(jīng)管骨折一般都致視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，迅速出現(xiàn)視力下降。,2、影像學(xué)表現(xiàn),X線：平片可發(fā)現(xiàn)眶壁骨折部位、形態(tài)及范圍；柯氏位對(duì)眼眶下壁骨折顯示較好；眶下壁骨折上可見到上頜竇混濁（出血），下瞼、眶內(nèi)積氣；,體層攝影顯示眶內(nèi)壁骨折較好，眶內(nèi)壁骨折則可出現(xiàn)篩竇內(nèi)透光度降低（篩竇出血）；視神經(jīng)管骨折需用雙側(cè)視神經(jīng)孔位攝片。,CT掃描直接顯示骨折形態(tài)：CT 橫斷面及冠狀面掃描，可直接顯示眼眶壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷、移位或粉碎性改變。有

46、時(shí)可見眶壁凹陷或成角。軟組織損傷的范圍：CT可同時(shí)顯示眼球或眶內(nèi)軟組織的損傷，眶內(nèi)的出血、患側(cè)眼瞼及軟組織的腫脹。,骨折的間接征象：眶內(nèi)壁、底壁骨折可伴有篩竇、上頜竇內(nèi)的積液、積氣及黏膜腫脹?？勺鳛榭舯诠钦鄣拈g接征象。觀察視神經(jīng)有無損傷：視神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗，出血?jiǎng)t有細(xì)條狀高密度影。,診斷與鑒別診斷,病人有眼眶鉤性外傷史并局部腫脹、淤血、眼球突出或眼球內(nèi)陷，結(jié)合影像學(xué)等檢查即可明確診斷。X線雖可顯示眼眶骨折，但有時(shí)與腫脹軟

47、組織重疊而顯示不清。CT橫斷及冠狀面、薄層掃描是診斷眼眶及視神經(jīng)管骨折最準(zhǔn)確的方法，MRI顯示眶內(nèi)容物改變優(yōu)于CT。,眶壁骨折,眶壁骨折,（十一）眼部先天性異常和 眶部先天性異常,（約占嬰幼兒的2%-3%，作為致盲原因，先天性異常在嬰幼兒中占70%，大多數(shù)是0-14歲發(fā)病，最遲可在60歲以后才發(fā)病。）,平片可顯示骨改變?nèi)绻琴|(zhì)破壞缺損、顱縫早閉等。隱眼畸形 X-表現(xiàn)雙側(cè)眼眶不對(duì)稱，各組成骨比例失調(diào)，面骨