如履薄冰陷阱無處不在病例分享

1、如履薄冰 陷阱無處不在 ——病例分享,鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 李松森,6年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、氣短，偶有胸痛，自服“地奧心血康”等藥物，癥狀間斷發(fā)作，9月前自覺活動后胸悶、氣短，伴雙下肢水腫，上一層樓即感呼吸困難，反復(fù)多次住院， 按“尿毒癥 心衰”治療好轉(zhuǎn)，院外堅(jiān)持服用“麝香保心丸”及利尿劑等藥物，6小時(shí)前無誘因出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性悶痛，伴

2、惡心，嘔吐數(shù)次，胸悶，氣短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就診我院。,,主訴,間斷胸悶、氣短6年，再發(fā)伴胸痛6小時(shí),,現(xiàn)病史,,男性，59歲，退休工人,高血壓史30余年，最高血壓270/130mmHg6年前患“腦梗死”遺留右上肢活動不靈9月前發(fā)現(xiàn)患“慢性腎衰 尿毒癥”建議透析治療,個(gè)人史、家族史無特殊,T36.5℃ P88次／分 R20次／分 BP 234／122mmHg 神清，痛苦面容，輕度貧血貌，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，

3、雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心界向左擴(kuò)大，心率88次/分，心律齊，心音正常，A2>P2，心尖部可聞及SMⅢ/6 吹風(fēng)樣，無異常血管征。腹部查體無異常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）,,既往史,,PE,基本資料,,,竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6ST段壓低0.05-0.3mv，avR ST段抬高0.1mv,入院心電圖 同門診心電圖無明顯改變,,01,WBC 11.15×109/L N 0.949 RBC 3

4、.51×1012/L Hb94g/L PLT 193×109/L,,血常規(guī),K+ 6.43mmol/L BUN 29.8mmol/L Cr 366umol/l,,生化全項(xiàng),PH 7.30 PCO2 30mmol/L PO2 64mmol/L HCO3- 19.2mmol/L BE -7.2mmol/L,,血?dú)夥治?cTnI 3.22ng/ml MYO 381.28ng/ml CK-MB 12.69 ng/ml,,

5、心肌壞死標(biāo)記物,,,,床旁胸片,兩側(cè)肺炎,心影稍大,基本資料,符合高血壓心臟聲像圖改變左心大 升主動脈增寬 (45mm)左室壁運(yùn)動欠協(xié)調(diào) 三尖瓣中量返流 心包腔少量積液雙側(cè)胸腔少量積液,LA 53mm LV 70mm RV 24mm EF 55%,,床旁心臟彩超,,超聲提示,入院后兩小時(shí) 復(fù)查心電圖,,,02,診斷依據(jù)？,,,,,03,下一步檢查？,,,,,冠心病 急性非ST段抬高型

6、 心肌梗死,心肌酶學(xué)及心電圖,查體,相關(guān)輔助檢查,輔助檢查,,,慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血,,原發(fā)性高血壓病3級,診斷有誤？,,,胸痛持續(xù)不緩解,血壓持續(xù)偏高,,主訴,持續(xù)胸痛,,查體,血壓持續(xù)偏高頸部血管雜音腹主動脈雜音腎動脈血管雜音,,輔助檢查,胸腔積液 心包積液主動脈內(nèi)徑增寬 45mm 心電圖無動態(tài)變化,主動脈夾層？？？,困惑：造影劑腎病

7、 外出檢查風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,主動脈CTA+冠狀動脈CTA,DeBakey Ⅲ型主動脈夾層前降支中度狹窄，回旋支重度狹窄，右冠脈中度狹窄（三支病變并多發(fā)混合型斑塊）左腎動脈及右腎動脈起始部重度狹窄,,,入院診斷,1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死,2. 原發(fā)性高血壓病3級,3. 慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血,,,修正診斷,1. 主動脈

8、夾層,2. 繼發(fā)性高血壓（雙腎動脈狹窄）,3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級,4.慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血,,cTnI 3-4h升高，11-24h達(dá)高峰，7-10d降至正常MYO 2h升高，12h達(dá)高峰，24-48h降至正常CK-MB 4h升高，16-24h達(dá)高峰，3-4d降至正常,射頻消融、PCI治療、

9、心臟術(shù)后 心動過速 心臟挫傷 急性心肌炎 應(yīng)激性心肌病 急性心力衰竭 急性主動脈夾層 心包炎,非冠心病所致的cTnI 升高見于：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,心肌梗死,腦梗死,手 術(shù),彌漫性血管內(nèi)凝血,肺栓塞、靜脈血栓形成,腫 瘤,感 染,D-二聚體升高,,8,組織壞死,(特別老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高 ),經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院 1