婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)資源!

1、病理妊娠,歷年助理醫(yī)師考試真題,1.流產(chǎn)的定義:A 妊娠＜37周，胎兒體重＜2500g而終止者B妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者C妊娠＜38周，胎兒體重＜2500g而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500g而終止者E妊娠＜36周，胎兒體重＜2500g而終止者,(B),歷年助理醫(yī)師考試真題,2.先兆流產(chǎn)的診斷依據(jù)不包括：A尿妊娠試驗(yàn)陰性B 停經(jīng)后少量陰道出血C 下腹墜痛D子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符E子宮頸口未開

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11、醫(yī)院：http://wap.wsfk120.com/cnmxf/　　烏魯木齊治療宮頸糜爛多少錢：http://wap.wsfk120.com/gjml/,歷年助理醫(yī)師考試真題,3. 晚期習(xí)慣性流產(chǎn)最多見的原因是：A胚胎發(fā)育異常B 胎盤功能不全C染色體異常D子宮 畸形E宮頸內(nèi)口松弛,（ E ）,26歲初孕婦,現(xiàn)妊娠40周,近半月頭痛,眼花,今晨出現(xiàn)劇烈頭痛,并嘔吐兩次,來院就診1、具有最重要的參考價(jià)值的病史是A既往無頭痛

12、史B既往血壓正常C有高血壓家族史D有患病毒性肝炎史E有多次泌尿系統(tǒng)感染史2、 聽胎心 發(fā)現(xiàn)胎心176 次/分,此時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幹脩?yīng)該是A靜脈滴注硫酸鎂B靜脈快速滴注甘露醇 C對癥處理D立即行剖宮產(chǎn)術(shù)E立即進(jìn)行縮宮素靜脈滴注引產(chǎn),B,D,134.女，27歲。妊娠38周，伴頭痛、頭暈、視物不清1天。體格檢查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮腫(+)，胎心140次／分。肛診子宮頸管未消失。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿.靜脈滴注

13、硫酸鎂，繼續(xù)妊娠B.降壓利尿C.治療4天無好轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)D.促宮頸成熟E.治療同時(shí)立即剖宮產(chǎn),E,,102初產(chǎn)婦孕38周,下肢水腫,頭暈眼花,血壓160/104,尿蛋白(++),正確處理:A 立即剖宮產(chǎn)B積極治療，等待自然分娩C積極治療1周，終止妊娠D積極治療24-48小時(shí),終止妊娠E立即靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),D,,61妊高征基本病理生理變化中最重要的是: A全身小動(dòng)脈痙攣B彌漫性血管內(nèi)凝血C水鈉潴留D胎盤絨毛退

14、行性變E腎小球腫脹,A,,67 治療重度妊娠高血壓綜合征首選的藥物是A氯丙嗪 B硫酸鎂C雙氫克脲噻D20%的甘露醇E白蛋白,,B,歷年助理醫(yī)師考試真題,4. 輸卵管妊娠最常見的病因是A輸卵管發(fā)育異常B 慢性輸卵管炎C 輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通D 輸卵管受腫瘤壓迫E 內(nèi)分泌功能失調(diào),（ B ）,歷年助理醫(yī)師考試真題,5. 輸卵管妊娠多發(fā)生于：A 狹部B 壺腹部C 間質(zhì)部D 傘部,（ B ）,歷年助理醫(yī)師考試真題,6

15、.孕8周，腹部疼痛伴少量陰道流血，考慮輸卵管異位妊娠，確定內(nèi)出血的方法：A 腹部B超B 雙合診檢查C 腹部CTD 后穹窿穿刺,（ D ）,歷年助理醫(yī)師考試真題,7.女性，30歲，停經(jīng)43天,陰道少量出血伴下腹隱痛2天.吸宮為蛻膜組織,最可能的診斷是：A 閉經(jīng)B先兆流產(chǎn)C月經(jīng)D月經(jīng)不調(diào)E 異位妊娠,（ E）,歷年助理醫(yī)師考試真題,8.確診為輸卵管妊娠破裂。失血性休克。緊急搶救措施應(yīng)該是A給止血及升壓藥，

16、B立即剖腹探察術(shù)C輸血，輸液D糾正休克后手術(shù)E 抗休克與剖腹探察術(shù)同時(shí)進(jìn)行,（ E）,流 產(chǎn),概念：妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，尚未具有獨(dú)立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產(chǎn)。按時(shí)間分類: 早期流產(chǎn)<12周 晚期流產(chǎn) 12—27周按意愿分類: 人工流產(chǎn) 自然流產(chǎn),一、病因,（一）胚胎（或胎兒）因素 （二）母體因素 （三）外界

17、因素 （四）免疫因素,1．胚胎發(fā)育異?！≡缙诹鳟a(chǎn)最常見原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%。2．胎盤異?！∮捎谧甜B(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。,1．急性傳染病，病原體或毒素造成胎兒死亡，高熱引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；2.嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.子宮頸內(nèi)口松弛，不能承

18、受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；6.強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交 。,有毒物質(zhì)（鎘、鉛、有機(jī)汞、ddt）及放射性物質(zhì)可能直接作用于胎兒細(xì)胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。,配偶的組織相容性抗原導(dǎo)致母兒雙方免疫不適應(yīng)，母兒血型不合等;母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。,臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）,先兆流產(chǎn)threatened abortion難免流產(chǎn)inevitable abortion不全流產(chǎn)incomplete aborti

19、on完全流產(chǎn)complete abortion稽留流產(chǎn)missed abortion習(xí)慣性流產(chǎn)habitual abortion流產(chǎn)感染septic abortion,一、先兆流產(chǎn),少量陰道出血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。 休息，酌情用藥，心理治療 繼續(xù)妊娠 難免流產(chǎn),要點(diǎn)：,可用危害小的鎮(zhèn)靜藥物；黃體酮適用于黃體不全的患者。葉酸

20、5mg口服3/日，維生素e每日30～50mg，以促進(jìn)胚胎發(fā)育。甲狀腺機(jī)能低下的患者每日口服甲狀腺素 。,二、難免流產(chǎn),陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。 診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血 。 完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn),要點(diǎn)：,三、不全流產(chǎn),指部分胚胎已排出體外，尚有殘留胚胎在子宮腔

21、內(nèi)。由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。 查體：宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超：示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時(shí)清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。,要點(diǎn)：,處置：,四、完全流產(chǎn),妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息,要點(diǎn)：,鑒別診斷,病史：出血量下腹痛組織排出

22、婦科檢查：宮頸口開大與否子宮大小彩超：宮內(nèi)胚胎組織,,先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn),五、稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn) ）,指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個(gè)月，但仍未自然排出者。無胎動(dòng)，子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個(gè)月以上。未聞及胎心。 胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)（術(shù)前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。 ）,要點(diǎn)：,并發(fā)癥：,處置：,六、習(xí)

23、慣性流產(chǎn),要點(diǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。,早期流產(chǎn)—黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷 、甲低等。晚期流產(chǎn)—宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等 。,孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機(jī)能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。,處置：,六、習(xí)慣性流產(chǎn),七、流產(chǎn)感染,不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹

24、壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時(shí)清宮；子宮嚴(yán)重感染者，必要時(shí)切除子宮。,要點(diǎn)：,處置：,先兆流產(chǎn),,稽留流產(chǎn),,難免流產(chǎn),不全流產(chǎn),完全流產(chǎn),流產(chǎn)感染,習(xí)慣性流產(chǎn),,胎兒死亡,胎兒存活,繼續(xù)妊娠,,,,,再 見！,異 位 妊 娠,習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸

25、卵管妊娠最多見。約占90%以上。,,,致病因素,1.輸卵管異常 ----慢性輸卵管炎，發(fā)育或功能異常，輸卵管手術(shù)后 （管腔狹窄、通暢不良 ）2.輔助生殖技術(shù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失??；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,什么樣的人易患宮外孕？,宮外孕的結(jié)局是什么？對孕婦有何危險(xiǎn)？,宮外孕的病理變化,輸卵管妊娠的病理,輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng),發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至整個(gè)胚囊剝離落入

26、管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔 。以壺腹部妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。,1. 孕卵生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流產(chǎn)時(shí)劇烈 。2.峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小破裂時(shí)間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，破裂時(shí)間最晚，約妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮和卵巢血管匯集區(qū)，該部位破裂時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。,妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫

27、。血腫機(jī)化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。,輸卵管妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，早孕反應(yīng)陽性。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。,,,,,,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂,輸卵管妊娠,繼發(fā)性腹腔妊娠,陳舊性宮外孕,腹腔大出血,如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕？,宮外孕的診斷,輸卵管妊娠的癥狀,停經(jīng)史 （6-8周），約有20-30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛 主要癥狀。1

28、.輸卵管妊娠未流產(chǎn)、破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；2.流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；4.出血多擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。,輸卵管妊娠的體征,一般情況：出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。出血時(shí)間

29、長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38ºC。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。盆腔檢查：子宮稍大而軟。 1. 未流產(chǎn)或破裂時(shí)，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。 2. 流產(chǎn)或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。,輔 助 檢 查,妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血ß—HCG升高，尿ß—HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。流

30、產(chǎn)或破裂后尿ß—HCG可轉(zhuǎn)為陰性。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。,,,,四、鑒 別 診 斷,1.流產(chǎn)：增大變軟，出血多； 超聲：宮內(nèi)有組織2.闌尾炎：體溫升高，白血球總數(shù)高， β

31、-HCG（-）3.黃體破裂：β-HCG（-）4.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)： 有腫塊史，突然劇痛， 無停經(jīng)史，β-HCG（-）,得了宮外孕怎么辦？,宮外孕的治療,手術(shù)治療根治性： 切除一側(cè)輸卵管保守性：保留病側(cè)輸卵管擠壓術(shù)、開窗術(shù)、吻合術(shù),非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血HCG<

32、;3000U/L。方法：化療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟?。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。,小 結(jié),1.生育年齡女性，不等停經(jīng)史，陰道不規(guī)則出血，腹痛，壓痛，反跳痛，超聲檢查一側(cè)附件上小腫塊，應(yīng)特別警惕宮外孕。為婦產(chǎn)科急腹癥之一，可致死。 2.病因主要為輸卵管炎。宮外孕發(fā)生于壺腹部最多見。出血最猛烈為間質(zhì)部，可出血性休克、死亡。 3. 輔以血或尿ß-H

33、CG（+），后穹隆穿刺有血，異位妊娠即可確診，應(yīng)及時(shí)給予恰當(dāng)處理。,病 案 討 論,病 史 簡 介 患者鄧××，女 ，21歲，因陰道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。 于6天前來月經(jīng)，3天前出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)匾栽陆?jīng)不調(diào)給予止血、止痛和消炎藥治療（藥名不詳）因無效疼痛加劇1天而來院就診。,3－4 月經(jīng)史：13 200

34、4.9.20. 28－30 曾懷孕2次，均行人工流產(chǎn)。 采取避孕套避孕。,,,,入 院 檢 查,T：37.5℃ P：85次/分R：20次/分 BP：98/60mmHg,一般情況尚可，心肺（—），腹平，下腹壓痛，反跳痛，肌緊張。,,,婦 科 檢 查,1.外陰:已婚未產(chǎn)式,陰道通暢，光滑, 子宮頸輕度糜爛，血來自子宮腔， 2.右附件增厚，壓痛明顯

35、，未捫及確切腫塊，左附件未捫及異常。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,尿妊娠試驗(yàn)（—）,血化驗(yàn)：WBC：11.5×109/L； 中性：70.5%； 單核：2.0%； 淋巴：25.5%； 嗜酸：1.0%； 嗜堿: 1.0%； HB：98.9/L； RBC：4.14×1012/L血小板：162×109/L,,,陰 道 B 超,子宮3.5×4.5×4.7㎝，未見孕囊，子宮內(nèi)膜厚

36、0.5㎝。右附件見2.1×1.7×1.9㎝，弱回聲，左附件未見異常。,,,,討 論,＊對于該病人你認(rèn)為還需作哪些必要的補(bǔ)充檢查 ？,★需要補(bǔ)充的資料,1.查血β-HCG：靈敏，準(zhǔn)確2.作后穹隆穿刺：有無內(nèi)出血，新鮮或陳舊3.必要時(shí)做腹腔鏡檢查。,診 斷 依 據(jù),1.年輕女性，兩次人流史，可能有輸卵管炎。 2.雖采取避孕套避孕，并不完全可靠。 3.以往月經(jīng)規(guī)則，本次月經(jīng)推遲7天，可能懷孕。 4