安全護(hù)理管理復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

1、職業(yè)性噪聲聾,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院職業(yè)病科萬(wàn) 偉 國(guó),一、概述,1.噪聲定義：是不同頻率和強(qiáng)度的聲波無(wú)規(guī) 律地雜亂組合，使人厭煩或有 害于身心健康的聲音,2.噪聲的分類(lèi)：（1）生產(chǎn)性噪聲系生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的一切聲音： 如：機(jī)械性噪聲（撞擊、摩擦、轉(zhuǎn)動(dòng)…） 流體動(dòng)力性噪聲（通風(fēng)機(jī)、空壓機(jī)…） 電磁性噪聲（發(fā)電機(jī)、變壓器…） （2）生活性噪聲,3.按時(shí)間分

2、布分為連續(xù)聲和間斷聲（1）持續(xù)噪聲:穩(wěn)態(tài)噪聲： 聲級(jí)波動(dòng)1s， 聲壓有效值變化（強(qiáng)度波動(dòng)幅度）≥ 40dB（A）* 高頻噪聲較低頻噪聲損害大，尤4kdB,,4.噪聲聾的定義：因長(zhǎng)期接觸噪聲刺激 所引起的漸進(jìn)性感音神經(jīng)性聾 爆震聾：由一次或多次高強(qiáng)度脈沖噪 聲瞬時(shí)暴露所致,二、噪聲對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的作用,1.聲波空氣傳導(dǎo)：耳廓收

3、集聲音 耳道 鼓膜 中耳（錘 砧 鐙） 聲音放大 內(nèi)耳內(nèi)耳毛細(xì)胞（高度靈敏、專(zhuān)一性）將聲音變?yōu)殡娏?通過(guò)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)路線 大腦皮層聽(tīng)覺(jué)中樞 經(jīng)過(guò)分析加工 產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué),,,,,,,,,,,,,2.聽(tīng)力障礙的幾個(gè)原因,遺傳性耳聾： 父母基因或染色體異常，遺傳性缺陷非遺傳性先天性耳聾 妊娠后母體病

4、毒感染或分娩過(guò)程中引起產(chǎn)傷、核黃疸證等非遺傳獲得性 藥物聾：耳毒性抗生素如鏈霉素、慶大霉素等 感染性聾：腮腺炎、麻疹等 創(chuàng)傷聾,3.生理性聽(tīng)力損失,聽(tīng)覺(jué)適應(yīng)： 短時(shí)間接觸噪聲，出現(xiàn)耳鳴，聽(tīng)力下降，聽(tīng)閾提高10dB以上，離開(kāi)噪聲環(huán)境，短時(shí)恢復(fù),,聽(tīng)覺(jué)疲勞： 強(qiáng)噪聲環(huán)境停留時(shí)間較長(zhǎng)，聽(tīng)力顯著下降，聽(tīng)閾提高15-30dB以上，離開(kāi)噪聲環(huán)境，數(shù)小時(shí)甚至幾十小時(shí)

5、才恢復(fù),,暫時(shí)性閾移永久性閾移,4.聽(tīng)覺(jué)損傷,聲波 經(jīng)外耳 耳道 鼓膜 中耳（三塊聽(tīng)骨如中耳疾病，外傷、異物等） 聽(tīng)力障礙 傳導(dǎo)性聾,,,,,,,聲波 傳導(dǎo)徑路 內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷（腫脹、變性、萎縮或消失） 聽(tīng)神經(jīng) 大腦皮層聽(tīng)覺(jué)中樞病變 感音性聾

6、 中樞性聾、感音神經(jīng)性聾按部位分 神經(jīng)性聾、 感音性聾 統(tǒng)稱(chēng)感音神經(jīng)性聾,,,,,,,正常的內(nèi)耳毛細(xì)胞,,耳蝸以外（中耳疾病傳導(dǎo)聾、聽(tīng)神經(jīng)通路、聽(tīng)中樞神經(jīng)疾?。┮鸶幸粜悦@與噪聲無(wú)關(guān),藥物、傳染病、美尼爾、迷路炎等可損害耳蝸，應(yīng)做好鑒別診斷，以免誤診聲波 中耳與內(nèi)耳病變并存 影響聲波傳導(dǎo)

7、 聽(tīng)力下降 混合性聾,,,,,,骨導(dǎo)聽(tīng)閾符合職業(yè)性噪聲聾特點(diǎn)，可按骨導(dǎo)聽(tīng)閾進(jìn)行診斷評(píng)定,三、影響聽(tīng)力損失的原因,1 噪聲強(qiáng)度與聽(tīng)力損失的程度呈正相關(guān)。 噪聲聾發(fā)病呈劑量－效應(yīng)（反應(yīng)）關(guān)系2 工作地點(diǎn)噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估8h等效接觸≤85dB（A），接觸噪聲≥ 85dB（A），其危險(xiǎn)率隨暴露年數(shù)增加，聽(tīng)力損傷逐年增加,,3、噪聲的頻率、頻譜： 強(qiáng)度相等，人耳對(duì)低頻的耐受力要比高頻強(qiáng)，3、4kHz最易耳

8、蝸損害 噪聲對(duì)聽(tīng)力的損害早期改變表現(xiàn)高頻下降，繼而累及語(yǔ)頻，早期自己不覺(jué),,4、特點(diǎn)斷續(xù)噪聲比持續(xù)噪聲損傷小；突發(fā)噪聲比逐漸開(kāi)始者的危害大；噪聲伴震動(dòng)對(duì)內(nèi)耳的損害比單純?cè)肼暶黠@,,5.復(fù)合因素 苯系＋噪聲聯(lián)合對(duì)耳毒損害具有相加作用。 噪聲對(duì)毛細(xì)胞代謝產(chǎn)生嚴(yán)重障礙 苯系可引起聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅲ波延長(zhǎng)，聽(tīng)神經(jīng)和腦干上段均受累,,6. 年齡愈大，噪聲聽(tīng)力損傷愈明顯 GB 7582 0.5

9、-6kHz相對(duì)年齡為18歲的聽(tīng)閾級(jí)偏差的中值。 因而診斷分級(jí)年齡修正必須參考,5.二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較,1 .純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定：按GB7583-87聲學(xué)純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定聽(tīng)力保護(hù)用。測(cè)試音的給聲順序： 1KHz 2KHz 3KHz 4KHz 6KHz （8KHz） 500Hz 1KHz一耳測(cè)試完畢再以相同的順序，測(cè)試另一耳。聽(tīng)力圖繪制：右耳：O，左耳

10、：X， 最大輸出級(jí)上無(wú)反應(yīng)， 右耳：O ，左耳：X 骨導(dǎo)右耳 [ ，左耳 ],,,五、聽(tīng)功能檢查,,,傳導(dǎo)性聾,,感音神經(jīng)性聾,,,,混合性聾,2 聲阻抗：通過(guò)外耳壓力變化產(chǎn)生鼓膜張力變化對(duì) 聲能傳導(dǎo)能力發(fā)生改變，記錄鼓膜反射外耳道的聲能大小。反應(yīng)鼓室功能變化。,聲阻抗→中耳→耳蝸→腦干耳蝸核→雙側(cè)面N→雙側(cè)鐙骨肌收縮 →引起鼓膜順應(yīng)性變化→記錄鐙骨肌反射（不通過(guò)大腦）,,a. A型：中耳功

11、能正常b. As型（低峰型）：耳硬化癥，中耳傳音系 統(tǒng)活動(dòng)受限c. Ad型（高峰型）：鼓室活動(dòng)增高，聽(tīng)骨鏈中 斷，鼓膜萎縮d. B型（平坦型）：鼓室積液，中耳粘連e. C型（鼓室負(fù)壓型）：咽鼓管功能障礙,,,3 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（ABR） 檢測(cè)聲波經(jīng)耳蝸毛細(xì)胞換能，聽(tīng)神經(jīng)和聽(tīng)覺(jué)通路到聽(tīng)覺(jué)皮層，傳遞過(guò)程中產(chǎn)生各種生物電位的客觀測(cè)聽(tīng)法,ABR→聽(tīng)N→腦干各部位的NS被誘發(fā)

12、的電位變化。（其結(jié)果不能代表病人聽(tīng)到聲音。聽(tīng)力減退病變部位都在腦干水平及以下）。聽(tīng)力損失越嚴(yán)重ABR閾值越嚴(yán)重，呈正相關(guān) ABR閾值相對(duì)應(yīng)的是純音中、高頻1~4KHz,,,Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏時(shí)穩(wěn)定Ⅴ波反應(yīng)閾一定程度上反映1-4KHz行為聽(tīng)閾，但不能準(zhǔn)確和代替行為聽(tīng)閾，且較行為聽(tīng)閾高15-20dBⅠ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波峰間期，以?xún)啥醪摲诤廷?Ⅴ波峰間期差，判斷聽(tīng)覺(jué)和腦干功能,4 40Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位（與ABR機(jī)理相

13、同）→反映丘腦以下相對(duì)應(yīng)的是純音低頻部分IKHz及以下。40Hz與ABR閾值測(cè)定相結(jié)合客觀評(píng)估較為理想 ABR閾值較純音聽(tīng)閾高15-20dB±40Hz閾值較純音聽(tīng)閾高20dB±,5、耳聲發(fā)射：主要反映4KHz以上頻率的外毛細(xì)胞功能。以不同頻率的聲反射連線組成。聲反射>背景噪聲基線10dB為正常。,,,,6 多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(ASSR)客觀檢查方法與純音測(cè)聽(tīng)比較時(shí)0.5KHz高15-20dB左右

14、，1、2、4KHz高10dB左右,小結(jié),聽(tīng)力客觀檢查是輔助純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果識(shí)別職業(yè)性噪聲聾重要手段?？陀^檢查結(jié)果不能作為診斷鑒定計(jì)算依據(jù)。純音測(cè)聽(tīng)力損失程度與客觀檢查結(jié)果閾值呈正相關(guān)，可減少漏診、誤診。,確切的職業(yè)噪聲接觸史，有自覺(jué)聽(tīng)力損失或耳鳴癥狀，純音測(cè)聽(tīng)為感音性聾，結(jié)合歷年職業(yè)健康檢查資料和現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查排除其他原因所致聽(tīng)覺(jué)損害，方可診斷,六 、診斷原則,1、確切的噪聲作業(yè)史：指超出GBZ２所規(guī)定的工作場(chǎng)所噪聲聲級(jí)衛(wèi)生限

15、值的噪聲作業(yè)。８ｈ等效接觸噪聲≥85db（A），每天不足８ｈ可根據(jù)實(shí)際接觸時(shí)間，按每增加３ｄＢ，接觸時(shí)間減半，確定噪聲接觸限值,2、純音聽(tīng)閾重復(fù)性測(cè)試結(jié)果，各頻率閾值偏差應(yīng)≤10dB，聽(tīng)力損失應(yīng)符合噪聲性聽(tīng)力損失的特點(diǎn)。暫時(shí)性閾移，應(yīng)脫離噪聲環(huán)境12-48h后。復(fù)查（觀察對(duì)象或噪聲聾）應(yīng)脫離噪聲環(huán)境后一周。,3、純音聽(tīng)力檢查,受檢者在聽(tīng)力計(jì)最大聲輸出值仍無(wú)反應(yīng),以最大輸出值計(jì)算。 純音聽(tīng)力檢查結(jié)果應(yīng)按GB/T 7582進(jìn)

16、行年齡、性別修正。,4、混合性聾(一側(cè)或雙側(cè))若骨導(dǎo)聽(tīng)閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點(diǎn),可按骨導(dǎo)聽(tīng)閾進(jìn)行診斷。也應(yīng)進(jìn)行年齡修正,5、 分別計(jì)算左、右耳語(yǔ)頻平均聽(tīng)閾后， 以較好耳平均聽(tīng)閾進(jìn)行噪聲聾診斷分級(jí)。 語(yǔ)頻聽(tīng)力損失大于高頻聽(tīng)力損失不應(yīng) 診斷職業(yè)性噪聲聾。,,,,,６、 純音聽(tīng)力測(cè)試聽(tīng)力曲線為水平樣或近似直線，對(duì)其結(jié)果應(yīng)懷疑其真實(shí)性。語(yǔ)頻聽(tīng)力損失超過(guò)中度（40dB）以上，應(yīng)進(jìn)行客觀檢查，排除偽聾和夸大性聽(tīng)力損失。,偽聾，夸

17、大性聽(tīng)力損失，藥物中毒性聾（鏈、慶大、卡那等），外傷性聾， 家族性聾，傳染病性聾（流腦、腮腺炎、麻疹等），美尼爾氏病，突發(fā)性聾，各種中耳疾患等。,7、診斷噪聲聾排除其他致聾原因,1、觀察對(duì)象： 雙耳高頻（３，４，６KHz）平均聽(tīng)閾≥40dB（HL）,七、職業(yè)性噪聲聾診斷及分級(jí),2、診斷及診斷分級(jí)： 連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上者；純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聾；聽(tīng)力損失呈高頻下降型；根據(jù)較好耳語(yǔ)頻(0.5、1、2K

18、Hz)平均聽(tīng)閾做出診斷分級(jí)。 （1） 輕度聾 26dB－40dB(HL) （2） 中度聾 41dB－55dB(HL) （3） 重度聾 ≥56dB(HL),3. 診斷步驟:（1） 耳科常規(guī)檢查（2） 做出診斷評(píng)定前至少要進(jìn)行2次以上的純音聽(tīng)力檢查 (至少間隔3天),各頻率聽(tīng)閾偏差≤10dB。 診斷評(píng)定分級(jí)時(shí)應(yīng)以聽(tīng)閾最小值進(jìn)行計(jì)算,（3）純音聽(tīng)力檢查結(jié)果進(jìn)行年齡、性別修正。（4）懷 疑中耳疾患時(shí)可進(jìn)行聲

19、導(dǎo)抗檢查.（5） 對(duì)純音聽(tīng)力測(cè)試不配合或?qū)z查結(jié)果真實(shí)性有懷疑時(shí),應(yīng)進(jìn)行客觀聽(tīng)力檢查，如：聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位. 40Hz聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位, 聲阻抗聲反射閾、耳聲反射，ASSR以排除偽聾和夸大性聽(tīng)力損失的可能。,（6） 平均聽(tīng)閾的計(jì)算（四舍五入）? 雙耳高頻平均聽(tīng)閾（dB）= 左耳 HL 3KHz+HL 4KHz+HL 6KHz+右耳HL 3KHz+HL 4KHz+HL 6KHz

20、 6? 單耳語(yǔ)頻平均聽(tīng)閾（ dB ）= (HL0.5KHz+ HLIKHz+HL2KHz)/3,1.觀察對(duì)象不需要調(diào)離噪聲工作場(chǎng)所,同時(shí)患耳鳴者例外2. 輕、中、重度聾均應(yīng)調(diào)離噪聲工作場(chǎng)所3. 語(yǔ)頻平均聽(tīng)力損失≥56dB（HL），應(yīng)配載助聽(tīng)器4. 噪聲敏感者（上崗聽(tīng)力正常,噪聲環(huán)境作業(yè)1年,3、4、6KHz任一耳聽(tīng)閾達(dá)到65dB（HL））應(yīng)調(diào)離,八、處理原則,,5. 各種內(nèi)耳聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，建議調(diào)離噪聲

21、作業(yè) 6. 復(fù)查對(duì)象：首次聽(tīng)力篩查語(yǔ)頻正常，雙耳高頻聽(tīng)閾≥40dB者。 復(fù)查結(jié)果仍≥40dB者應(yīng)列為觀察對(duì)象。按期體檢。,7. 崗前職業(yè)禁忌：雙耳高頻聽(tīng)閾≥40dB；語(yǔ)頻任一頻率純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25dB；中度以上傳導(dǎo)性耳聾；各種原因引起的感音神經(jīng)性聾；II和III期高血壓；器質(zhì)性心臟病。,1 要按GB7583-87聲學(xué)純氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定，保護(hù)作用。 《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局1987.3.27》2 從職業(yè)

22、醫(yī)學(xué)角度掌握標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師耳科常規(guī)檢查。3 診斷必須依據(jù)“職業(yè)病防治法”第42條規(guī)定。4 冒診與漏診。,九、職業(yè)性噪聲聾診斷需注意的問(wèn)題：,5 注意偽聾夸大性聽(tīng)力損失的識(shí)別：職業(yè)史與職業(yè)噪聲接觸史不符。聽(tīng)力測(cè)定與語(yǔ)言交流不符。多次純音測(cè)聽(tīng)各頻率>10dB,波動(dòng)差異大曲線平坦(全聾)。 客觀聽(tīng)閾檢查是必要的,保護(hù)職業(yè)病診斷醫(yī)務(wù)人員。,總 結(jié)（1）,牢記職業(yè)性噪聲聾診斷三個(gè)準(zhǔn)入條件：連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上