下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞的臨床應(yīng)用

1、下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞的臨床應(yīng)用進展,陳曉明廣東省人民醫(yī)院 腫瘤中心廣州 510080,概 述,肺栓塞 Pulmonary embolism， PE深靜脈血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT關(guān)于PE與DVT 發(fā)生率 美國25萬DVT新發(fā)病人/年，其中6萬 死于PE

2、 中國 4506例P檢發(fā)現(xiàn)140例，占3.11% 死亡率 未經(jīng)治療的PE死亡率達(dá)20-30%,概 述,PE的傳統(tǒng)治療方法（1）抗凝治療 肝素（2）溶栓治療 尿激酶（3）外科手術(shù) 血栓切除、心肺旁路通道（4）介入治療 血管切割、機械溶栓PE的預(yù)防方法（1）下腔靜脈斷流術(shù) 高風(fēng)險，少用（2）抗凝治療 肝素（3）濾器（F

3、ilter）的應(yīng)用,概 述,Filter的作用抗凝治療 可使PE的死亡率從30%下降到 10%， 復(fù)發(fā)率從47%下降到8% Filter 使PE的發(fā)生率從60-70%下降到0.9-5% 當(dāng)栓子大于7.5mm時，癥狀性PE發(fā)生 Filter能阻擋攔截大于3mm以上的栓子,下腔靜脈造影和測

4、量,Filter 臨床效果觀察,濾器不同，隨訪時間不一，結(jié)果較難比較濾器 例數(shù) 隨訪時間 PE復(fù)發(fā) IVC阻塞BNF 568 5年 2.7% 2.9%KG 119 5.0% 4.0% 1731 26年 5.6% 總體講

5、 放置Filter后PE發(fā)生率由60% ~ 70% 降至0.9% ~ 5%,Filter 臨床效果觀察,400例隨機對照研究結(jié)果分組 單純抗凝組 抗凝+濾器組 P值例數(shù) 200 200前12天PE發(fā)生 4.8%

6、 1.1% 0.03 2年時PE發(fā)生 3.4% 6.8% 0.16結(jié)論 過濾器僅能降低PE的近期發(fā)生率，遠(yuǎn)期發(fā)生率與單純抗凝治療比較沒有顯著性差異,Filter 臨床效果觀察,為什么Filter置入后還會發(fā)生PE？1.微小血栓穿過Filter導(dǎo)致PE2. Filter安放不當(dāng) Filter縱軸與下腔靜脈縱

7、軸的夾角大于15度,攔截血栓的能力明顯下降3.血栓通過側(cè)枝循環(huán)進入肺動脈或存在雙下腔靜脈(0.3%)4.血栓形成超過了Filter頂端5.濾器脫落 少見,Filter 的適應(yīng)癥,絕對適應(yīng)證伴有抗凝治療禁忌癥的病人抗凝治療后仍有栓塞發(fā)生抗凝治療后出現(xiàn)并發(fā)癥對抗凝治療無效,Filter 的適應(yīng)癥,相對適應(yīng)證深靜脈內(nèi)有大范圍的或可飄移的血栓慢性肺栓塞引起的慢性肺動脈高壓心肺儲備功能差，不能再承受任何肺部負(fù)擔(dān)的增加

8、慢性血栓栓塞性疾病DVT行血栓消融者,關(guān)于抗凝治療,抗凝治療的絕對禁忌癥 嚴(yán)重的活動性出血抗凝治療的相對禁忌癥近期出血史如2周內(nèi)胃腸道出血、3個月內(nèi)顱內(nèi)出血近期將行大型外科手術(shù)容易引起出血的疾病如嚴(yán)重血小板減少癥或血小板功能缺陷、不能控制的高血壓、心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)腫瘤等凝血障礙,Filter有無禁忌癥 ？,下列情況不宜放置Filter：（1）DIC（2）肺纖維化所至的肺栓塞（3）右心腔內(nèi)栓子脫

9、落引起的肺栓塞（4）置入Filter所需靜脈通路血栓形成 (5) 兒童?,Filter并發(fā)癥,總的發(fā)生率 約4-11%（1）穿刺局部血腫和血栓形成 2-28%（2）Filter移位和傾斜 3-69% Filter脫落進入右心房 BNF 5例（3）靜脈壁穿孔/血腫 9-24%

10、（4） IVC阻塞 Filter內(nèi)血栓形成 6-30%（5）氣 栓 多由頸內(nèi)靜脈入路引起（6）靜脈功能不全 5-59%（7）PE 2-5%, 其中致命性PE 0.7%（8）死亡 0.12%,有關(guān)進展,Filter的預(yù)

11、防性應(yīng)用臨時性可回收性Filter的應(yīng)用B超引導(dǎo)下床邊放置Filter關(guān)于兒童放置Filter關(guān)于腫瘤患者放置Filter關(guān)于腎靜脈上方放置Filter,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用有增多趨勢，主要用于外傷患者預(yù)防應(yīng)用的理由1.外傷患者尸檢DVT發(fā)生率65%，PE16.5%2.低分子肝素預(yù)防有效,但仍有10%的發(fā)生率,而且有14-35%的人不能抗凝3.Thery等，132例DVT溶栓前植入Filter, 41/

12、132枚捕捉到血栓，但無1例發(fā)生PE,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用的指征1.不能抗凝，超過45歲或心肺儲備功能差，有下列1項或多項外傷：閉合性頭部外傷Glascoe昏迷指數(shù)小于B,脊髓損傷伴偏癱，復(fù)雜骨盆骨折合并長骨骨折，多發(fā)性長骨骨折2.DVT行血管內(nèi)介入治療,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用臨時性可回收性Filter的應(yīng)用B超引導(dǎo)下床邊放置Filter關(guān)于兒童放置Filter腫瘤患者放置Filter

13、關(guān)于腎靜脈上方放置Filter,有關(guān)進展,臨時性可回收性Filter的應(yīng)用有增多趨勢主張應(yīng)用的理由1.永久性Filter有較多并發(fā)癥,其2年累積下肢 DVT 復(fù)發(fā)率較單純抗凝治療高2.前瞻性資料表明,濾器對PE的遠(yuǎn)期保護作用不明顯平均放置時間 12-14天,有關(guān)進展,臨時性可回收性Filter的應(yīng)用存在問題1.臨時性Filter也有并發(fā)癥2.在最長置入期間如DVT未能治好,臨時性Filter需更換成永久性臨時性

14、Filter的主要并發(fā)癥1.移位2.感染3.空氣栓塞4.靜脈穿孔,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用臨時性可回收性Filter的應(yīng)用B超引導(dǎo)下床邊放置Filter關(guān)于兒童放置Filter關(guān)于腫瘤患者放置Filter關(guān)于腎靜脈上方放置Filter,有關(guān)進展,B超引導(dǎo)下床邊放置Filter適應(yīng)癥1.不能移動的重癥患者2.不能接受輻射的患者3.不能使用對比劑的患者引導(dǎo)方式1.經(jīng)血管腔內(nèi)B超引導(dǎo)

15、 成功率高達(dá)100%(分別有20\90例的報道)2.經(jīng)腹部B超引導(dǎo) 失敗率高達(dá)11-15%,有關(guān)進展,B超引導(dǎo)下床邊放置Filter經(jīng)血管腔內(nèi)B超引導(dǎo)的方法 雙穿刺法 經(jīng)股靜脈間隔1cm作2點穿刺，分別置入8F和6F鞘，前者插入血管腔內(nèi)超聲探頭，后者用于放置Filter經(jīng)血管腔內(nèi)B超引導(dǎo)的缺點1.血管腔內(nèi)超聲探頭昂貴2.濾器釋放后超聲探頭有被卡住的可能3.下腔靜脈變異時有可能漏診或置入失敗

16、4.濾器取出時仍要在透視下操作,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用臨時性可回收性Filter的應(yīng)用B超引導(dǎo)下床邊放置Filter關(guān)于兒童放置Filter關(guān)于腫瘤患者放置Filter關(guān)于腎靜脈上方放置Filter,有關(guān)進展,關(guān)于兒童放置Filter有較大爭議兒童DVT發(fā)生率很低，約5/10000兒童尚需生長發(fā)育Chan報道15例 年齡 8-18歲，平均15.6歲 隨訪 19月-16年,平均9.2年

17、 結(jié)果 1例6年后死于頭顱外傷后遺癥 14例隨訪期內(nèi)無任何并發(fā)癥,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用臨時性可回收性Filter的應(yīng)用B超引導(dǎo)下床邊放置Filter關(guān)于兒童放置Filter關(guān)于腫瘤患者放置Filter關(guān)于腎靜脈上方放置Filter,有關(guān)進展,關(guān)于腫瘤患者放置Filter投入—效益比分析病種 腦腫瘤伴DVT分組 A組 Filter+抗凝 / B組 單純抗凝指標(biāo)

18、 提高1個質(zhì)量調(diào)整壽命年的費用結(jié)果 A組 198852美圓/ B組 5000結(jié)論 投入—效益比差 但對預(yù)期壽命長的腫瘤如乳腺癌，投 入—效益比較好（21149美圓）,有關(guān)進展,關(guān)于腫瘤患者放置Filter生存狀況分析資料 非隨機比較病種 多個部位的腫瘤伴DVT分組 A組 Filter+抗凝 / B組 單純抗凝結(jié)果 A組 共116例，3

19、0天/3個月/1年生存率各為 68.8% / 49.4% / 26.8% B組 共91例，6周內(nèi)死亡42例, 1年生存率僅 為13.7%結(jié)論 腫瘤伴DVT而有抗凝禁忌時放置Filter是有 效的,有關(guān)進展,關(guān)于腫瘤患者放置Filter并發(fā)癥分析病種 116例多個部位的腫瘤伴DV

20、T結(jié)果 2例局部血腫 2例下肢DVT進展 3例Filter后仍反復(fù)發(fā)生PE結(jié)論 從并發(fā)癥來看，腫瘤伴DVT的患者 放置Filter是安全的,有關(guān)進展,Filter的預(yù)防性應(yīng)用臨時性可回收性Filter的應(yīng)用B超引導(dǎo)下床邊放置Filter關(guān)于兒童放置Filter關(guān)于腫瘤患者放置Filter關(guān)于腎靜脈上方放置Filter,有關(guān)進展,關(guān)于腎靜脈上