2018二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審細(xì)則解讀---中藥和藥事管理

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀---中藥藥事管理（2018年版）,鎮(zhèn)雄縣中醫(yī)院周成斌2018年7月,1,,3.10.1常年應(yīng)用的中藥制劑≥5種★3.10.2 門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱相關(guān)資料，并抽查核實(shí)，每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣 1分3.10.3出院患者應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例≥60%。3.10.4中藥飲片處方數(shù)

2、占門(mén)診人次的比例≥50%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。,5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）,查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。,3,5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（18分）,5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。3分實(shí)地考查。每少1

3、個(gè)部門(mén)（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。2分中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。,4,,5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。3分中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2

4、分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。2分設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。,5,,5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。1分查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。5.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)

5、有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。2分查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，不得分。,6,,5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員

6、或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。3分查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。2分查閱審查前2年相關(guān)資料。無(wú)培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。,7,5.3醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。（19分）,★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。3分

7、查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷(xiāo)的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣1.5分；評(píng)估記錄不完整，扣1.5分。,8,,5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。3分查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單。無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。,9,,5.3.3中藥飲

8、片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。3分查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。2分查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；

9、含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。,10,,5.3.5有中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以?xún)?nèi)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片20劑。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核，或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）

10、。,11,,5.3.6 有縮短等候取藥時(shí)間的措施，并落實(shí)到位。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無(wú)措施，不得分；措施不到位，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。,12,,5.3.7有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。4分無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5.3.8煎藥室布局合理，配

11、備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。2分布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。,13,,5.3.9煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。3分未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。5.3.10煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。1分煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎

12、藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。,14,,5.3.11煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。3分無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。5.3.12能提供中藥飲片急煎服務(wù)。（1分）實(shí)地考查，并抽查非工作時(shí)間急煎中藥情況。不能提供急煎服務(wù)，或急

13、煎不能在2小時(shí)內(nèi)完成，不得分。,15,5.4加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。（12分）,5.4.1嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付，中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.3分。★5.4.2有中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作制度，開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，工作記錄完整。查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，并實(shí)地核查。未制定中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作制度，不得分；無(wú)點(diǎn)評(píng)

14、記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分。,16,,5.4.3門(mén)急診中藥飲片處方的抽查率應(yīng)不少于中藥飲片總處方量的0.5％，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）的抽查率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于5%，每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)應(yīng)不少于30份。2分 門(mén)急診中藥飲片處方的抽查率<中藥飲片總處方量的0.5％，或每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)<100張，扣1分；病房（區(qū)）中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數(shù)計(jì)）<5%，或每月點(diǎn)評(píng)出院病歷

15、絕對(duì)數(shù)<30份，扣1分；核查結(jié)果不符合，扣0.5分。5.4.4醫(yī)師開(kāi)具的中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容規(guī)范完整，藥名書(shū)寫(xiě)正確，腳注明確，“雙簽字”落實(shí)到位。4分查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查某日中藥飲片處方50張、住院病歷10份。中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容不規(guī)范，扣0.5分；藥名書(shū)寫(xiě)不正確，每張扣0.5分；腳注不明確，或沒(méi)有標(biāo)注，每張扣0.5分；雙簽字要求落實(shí)不到位，每張扣0.5分。,,5.4.5定期總結(jié)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將點(diǎn)

16、評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，對(duì)不合理使用中藥飲片的行為有干預(yù)措施，并落實(shí)到位。2分查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽查3個(gè)月績(jī)效及年內(nèi)獎(jiǎng)懲情況。點(diǎn)評(píng)結(jié)果未公示，扣1分；未納入績(jī)效考核，扣1分；干預(yù)和改進(jìn)措施不到位，扣1分。,5.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。（3分）,5.5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑配制管理規(guī)范，委托加工的制劑符合相關(guān)規(guī)定。2分查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)制劑配制記錄，或委托加工不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣

17、1分。5.5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。1分查閱相關(guān)資料中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。,5.6積極開(kāi)展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。（3分）,5.6.1開(kāi)展2項(xiàng)及以上中藥個(gè)體化用藥加工服務(wù)（接受患者委托，按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型的服務(wù)）。2分查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。設(shè)備不齊全，或能力不具備，不得分；未提供加工服務(wù)，扣1分

18、；服務(wù)人次未逐年增加，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.6.2積極挖掘整理特色中藥療法，并推廣使用。1分查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未挖掘整理特色中藥療法，不得分；未推廣使用，酌情扣分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。,5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）,5.7.1醫(yī)院配備1名以上專(zhuān)職臨床藥師，提供中藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。3分查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未配備臨床藥師

19、，不得分；藥師未參加臨床藥物治療工作，扣0.5分；未開(kāi)展咨詢(xún)工作，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.7.2定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。3分查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽取中成藥（含中藥注射劑）處方50張，住院病歷10份。未定期開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，不得分；點(diǎn)評(píng)問(wèn)題無(wú)改進(jìn)措施，或措施未落實(shí)（連續(xù)出現(xiàn)相同問(wèn)題3次以上），扣1分；處方（醫(yī)囑）不合格，或用藥不合理，

20、每份扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。,5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）,5.7.3建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。2分查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料，隨機(jī)抽查3份歸檔病歷。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。5.7.4對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。查看評(píng)審周期相關(guān)資料，實(shí)地訪(fǎng)談3名候藥患者

21、未開(kāi)展宣傳與教育，不得分；人員不知曉，每人扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣1分。,22,第四章 藥事管理（40分）,23,第二部分 綜合服務(wù)功能（400分）,4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）,4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。 每年增減調(diào)整藥品率≤5%。2分查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)

22、檔案、藥品入庫(kù)清單等）。無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。,24,,4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱(chēng)、外觀(guān)或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。4分查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣2分；記錄

23、不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱(chēng)、外觀(guān)或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置，或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。,25,,4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。2分無(wú)管理制度，不得分；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五專(zhuān)”管理，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.

24、2分,26,,4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱評(píng)審周期相關(guān)資料。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。,27,,4.1.6建立完善的藥品信息管

25、理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。2分實(shí)地考查無(wú)監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。,4.2按照《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（9分）,4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門(mén)留樣備案，不得分；醫(yī)師

26、在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。,29,,4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。抽查評(píng)審周期50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門(mén)診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.

27、2分。,30,,4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱評(píng)審周期的相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。,31,4.3按照《抗菌藥物臨床

28、應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（12分）,★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱相關(guān)資料。組織不健全，或人員結(jié)構(gòu)不合理，不得分；職責(zé)不明確，扣2分；未開(kāi)展培訓(xùn)和考核，扣1分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。未納入考核指標(biāo)，不得分。未落實(shí)，扣0.5分。,

29、32,,4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并落實(shí)到位。2分查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。4.3.4門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，急診患者抗菌藥物處方比例≤40%；Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間性≤24小

30、時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度（R*100/S）≤40 DDDs。4分查閱評(píng)審周期相關(guān)資料，隨機(jī)抽?、耦?lèi)切口抗菌藥物使用病歷5份。每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，每份病歷扣0.2分；抗菌藥物使用強(qiáng)度每超過(guò)5DDDs，扣0.5分。,33,,4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)備案，藥學(xué)部門(mén)按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。2

31、分查閱相關(guān)資料。無(wú)抗菌藥物采購(gòu)目錄或目錄未備案，無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，不得分，未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。,4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分）,4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告