余林權(quán)脊柱科新版鑒定解讀

1、惠州市中心人民醫(yī)院余林權(quán),2014版《職工工傷勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》解讀（脊柱篇）,一 新版《標(biāo)準(zhǔn)》說(shuō)明,新版《勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》是在保持原框架不變的基礎(chǔ)上，針對(duì)舊版標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施過(guò)程中所遇到的以及各省普遍反映的突出問(wèn)題進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶徯夼c完善。,二 新版《標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn),本著以人為本的原則；提高在實(shí)際工作中可操作性；在原框架不變的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶徯蕖?三 關(guān)于對(duì)脊柱骨折方面的修訂（一）,1.本次修訂引入了穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的概

2、 念，在判定基準(zhǔn)中對(duì)其作了較明確的界定。2.將原五級(jí)12條款中，脊柱骨折后遺30°以上側(cè)彎或后凸畸形，伴嚴(yán)重根性神經(jīng)痛（以神經(jīng)電生理檢查為依據(jù)）。更改為：脊柱骨折后遺30°以上側(cè)彎或后凸畸形，伴嚴(yán)重的根性痛。3.取消原六級(jí)14條。脊柱骨折后遺小于30°畸形伴根性神經(jīng)痛（神經(jīng)電生理檢查不正常）。原因：原條款范圍太寬泛操作性不強(qiáng)，若有不穩(wěn)定性脊柱骨折伴肢體癱或其他功能障礙可引用六級(jí)4條。,關(guān)于脊柱骨折

3、方面的修訂（二）,4.將原九級(jí)13條款：三個(gè)節(jié)段的脊柱內(nèi)固定術(shù)上調(diào)一個(gè)等級(jí)為八級(jí)14條。原因：等級(jí)偏低，術(shù)后多遺有功能障礙。5.將原八級(jí)15條款：脊柱壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；更改為：脊柱壓縮性骨折，椎體前緣高度減少1/2以上者或脊椎不穩(wěn)定性骨折（八級(jí)13條）。6.增加九級(jí)14條，1-2節(jié)脊柱內(nèi)固定術(shù)。7.將原九級(jí)12條：兩個(gè)以上橫突骨折后遺有腰痛；更改為：兩個(gè)以上橫突骨折（九級(jí)13條）。,關(guān)于脊柱骨折方面

4、的修訂（三）,8.將原九級(jí)15條款：椎間盤切除術(shù)后無(wú)功能障礙。更改為：椎間盤髓核切除術(shù)后（九級(jí)13條）。9.刪除原十級(jí)14條款。原因：傷病難以分辨，50歲沒(méi)有依據(jù)，且有相應(yīng)的關(guān)節(jié)和骨折條款可用。10.將原九級(jí)14條款：脊椎壓縮前緣高度<1/2者（九級(jí)12條）。11.將原十級(jí)5條款：椎間盤突出癥未做手術(shù)者；更改為：急性外傷導(dǎo)致椎間盤髓核突出，并神經(jīng)刺激征者（十級(jí)4條）。,四 對(duì)定義模糊 容易產(chǎn)生歧義條款的修訂,B.2.4

5、 脊柱骨折合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，骨折治療后仍殘留不同程度的脊髓和神經(jīng)功能障礙者，參照總則5中相應(yīng)條款進(jìn)行處理。原因：有些骨折術(shù)后遺有嚴(yán)重的神經(jīng)損害，若在骨折與神經(jīng)損害相比較，導(dǎo)致最后結(jié)果，按最高等級(jí)評(píng)審。,五 關(guān)于年齡與傷殘的關(guān)系,因工傷導(dǎo)致對(duì)身體的傷害可能會(huì)被鑒定人人為造成歧視是不公平的。例：原十級(jí)14條款，外傷后受傷節(jié)段脊柱骨性關(guān)節(jié)炎伴腰痛，年齡在50歲以下者，在此次審修中予以刪除。理由：傷病情難以分辨，50歲沒(méi)有依據(jù)，且有

6、相應(yīng)的關(guān)節(jié)和骨折條款可參照。,六 對(duì)各種工傷、職業(yè)病致殘分級(jí)判斷基準(zhǔn)(1),工傷鑒定的標(biāo)準(zhǔn)是面向大眾公開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)。檢查可為鑒定結(jié)論提供更科學(xué)的依據(jù)，但檢查項(xiàng)目和方式不宜硬性規(guī)定。是否要做臨床檢查及要做什么檢查，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳缜槊褚夂歪t(yī)療條件由專家來(lái)決定。,A.2.7 脊椎骨折類型-對(duì)不穩(wěn)定性骨折的界定。在評(píng)估脊椎骨折損傷嚴(yán)重程度時(shí)，應(yīng)根據(jù)暴力損傷機(jī)制、臨床癥狀、體征，尤其是神經(jīng)功能損傷情況以及影像學(xué)等資料進(jìn)行評(píng)估，出現(xiàn)以下情形之一時(shí)

7、可判斷為不穩(wěn)定性骨折：a).脊椎有明顯骨折移位，椎體前緣高度壓縮大于 50%，后凸或側(cè)向成角大于30°；b).椎體后緣骨折，有骨塊突入椎管內(nèi)，椎管殘留管腔小于40%。C).有椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板骨折等影像學(xué)表現(xiàn)。 上述情形外的其他情形均可判斷為穩(wěn)定性骨折。,六 對(duì)各種工傷、職業(yè)病致殘分級(jí)判斷基準(zhǔn)(2),七 關(guān)于對(duì)椎間盤突出癥的界定(1),B.2.5 外傷后（一周內(nèi)）所發(fā)生的椎間盤突出癥，經(jīng)人力

8、資源與社會(huì)保障部門認(rèn)定為工傷的，按本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。若手術(shù)后留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，參照總則5中相應(yīng)條款進(jìn)行處理。B.2.7 神經(jīng)根性疼痛的診斷需根據(jù)臨床癥狀，同時(shí)結(jié)合必要的相關(guān)檢查綜合判定。,B.2.10 以外傷為主導(dǎo)誘因引發(fā)的急性腰椎間盤突出癥，應(yīng)按以下要求確定診斷。a).急性外傷史，并發(fā)坐骨神經(jīng)刺激癥；b).有早期MRI（一個(gè)月內(nèi)）影像學(xué)依據(jù)提示為急性損傷；C).無(wú)法提供早期MRI資料的，僅提供CT依據(jù)

9、者，應(yīng)繼續(xù)經(jīng)3-6個(gè)月治療觀察后再申請(qǐng)鑒定。鑒定時(shí)根據(jù)遺留的癥狀與體征，如相應(yīng)受損神經(jīng)支配區(qū)有肌肉萎縮、肌力減退、異常神經(jīng)反射等損害程度作出等級(jí)評(píng)定。,七 關(guān)于對(duì)椎間盤突出癥的界定(2),八 幾點(diǎn)說(shuō)明(1),1.新版晉級(jí)原則與舊版晉級(jí)原則相同，原4.5晉級(jí)原則現(xiàn)改為4.2晉級(jí)原則；2.脊柱骨折內(nèi)固定節(jié)段是以椎間隙來(lái)確定的。3.而橫突骨折是以單一椎體來(lái)計(jì)算的。,4.鑒于新版《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)神經(jīng)電生理檢查不做硬性規(guī)定的提法，主要是由于各地

10、區(qū)發(fā)展不平衡，各地應(yīng)根據(jù)具體情況由專家決定。廣東是勞鑒大省，工廠、企業(yè)眾多‘傷殘鑒定人員也較多，且情況較復(fù)雜，但廣東的醫(yī)療條件較好，為公平慎重起見(jiàn)，對(duì)一些骨折合并神經(jīng)損傷，一時(shí)難以判斷的情況下，應(yīng)考慮常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查為專家公平、準(zhǔn)確評(píng)級(jí)提供有力的依據(jù)。,八，幾點(diǎn)說(shuō)明(2),5.對(duì)于頸、腰椎間盤突出癥者來(lái)檢查鑒定時(shí)應(yīng)提供最好是傷后一個(gè)月內(nèi)的影像學(xué)資料，若傷后早期影像學(xué)提示有椎間盤骨化或鈣化者，說(shuō)明該損傷為陳舊性的。,八，幾點(diǎn)說(shuō)明(3

11、),九，脊柱和脊髓損傷,脊柱是支撐人體頭部與軀干的支柱，是由其外型不盡相同的椎體借椎間盤連接所形成的椎管保護(hù)著脊髓和神經(jīng)，具有維持人體平衡、緩沖震蕩、參與運(yùn)動(dòng)的功能。同時(shí)，脊柱參與構(gòu)建胸腔、腹腔、盆腔并保護(hù)其腔內(nèi)重要臟器。因此，脊柱骨折也常伴有脊髓和神經(jīng)的損傷。脊柱脊髓損傷在平時(shí)的評(píng)審中也時(shí)有見(jiàn)到。,胸腰段爆裂性骨折的發(fā)生原因,是由沿身體的軸向暴力導(dǎo)致髓核被擠壓入椎體，同時(shí)椎體碎骨塊向外移位。DENIS1983年首先提出脊柱的三柱理

12、論將其定位為前，中柱損傷伴骨塊向椎管內(nèi)移位的損傷性疾病。圖1,DENIS三柱理論圖,椎體高度減低終板骨折椎弓根間距增寬椎體后緣骨塊凸入椎管,,爆裂性骨折的X線表現(xiàn),爆裂性骨折的CT表現(xiàn),椎體碎裂、分離椎板骨折椎體后緣骨折塊凸入椎管致椎管受壓,,陳舊性爆裂性骨折,術(shù)前,（一），陳舊性腰椎爆裂性骨折,術(shù)后,陳舊性爆裂性骨折和并馬尾神經(jīng)損傷術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù),陳舊性腰1爆裂性骨折,非典型爆裂性骨折-1: 合并骨質(zhì)疏松癥，椎體壓縮程度

13、高,骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折,術(shù)前,案例分析,術(shù)后,非典型爆裂性骨折-1: 合并骨質(zhì)疏松癥，椎體壓縮程度高,非典型爆裂性骨折-2:爆裂性骨折畸形融合,爆裂性骨折畸形愈合,術(shù)前,術(shù)前,非典型爆裂性骨折-2:爆裂性骨折畸形融合,,,,,爆裂性骨折畸形愈合CT片,術(shù)后,非典型爆裂性骨折-2:爆裂性骨折畸形融合,腰1陳舊性骨折橫突>50°矯正術(shù)后,腰椎間盤突出示意圖,典型椎間盤突出,術(shù)前,術(shù)后,（二），腰椎間盤突出癥,腰5、骶1椎間

14、盤突出癥（陳舊性）,腰4、5骶1椎間盤突出癥（陳舊性）,非典型椎間盤突出-2：合并纖維環(huán)鈣化,非典型椎間盤突出-3：合并椎管狹窄,椎管狹窄合并椎間盤突出,（三），峽部裂和腰椎滑脫的三種情況,案例分析,非典型椎間盤突出-1：合并腰椎滑脫+椎弓峽部裂,,（四），醫(yī)源性損傷,非典型“椎間盤突出合并不穩(wěn)”術(shù)后出現(xiàn)合并馬尾神經(jīng)損傷,,非典型“腰椎不穩(wěn)CAGE植入后移壓迫馬尾神經(jīng)CT影像,醫(yī)源性損傷MRI表現(xiàn),腰椎不穩(wěn)術(shù)后馬尾神經(jīng)損傷MRI影像,,

15、醫(yī)源性損傷術(shù)后,,（五）、頸椎外傷頸5、6、7間盤突出,頸5、6、7椎間盤切除融合固定術(shù)后,頸5、6、7間盤突出椎管狹窄術(shù)前,頸椎后路開(kāi)門固定術(shù),頸椎前后路融合固定術(shù),全椎體切除融合固定該評(píng)幾級(jí)？,最后，請(qǐng)各位看該案例應(yīng)如何分級(jí)？,全脊柱固定該評(píng)幾級(jí)？,脊椎損傷評(píng)級(jí)小結(jié),嚴(yán)重畸形5.11；不穩(wěn)畸形8.13；三節(jié)段固定8.14；兩個(gè)橫突9.11；輕度壓縮9.12；間盤術(shù)后9.13；兩節(jié)段固定9.14；保守間盤10.4；兩個(gè)