原發(fā)性肺結(jié)核primarypulmonarytuberculosis

1、發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數(shù)的85.66%死亡數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的89.40%。 衛(wèi)生部 2006年2月13日,2005年全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告（2005年1月1日零時(shí)至12月31日24時(shí)）

2、,發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)的85.01%死亡數(shù)居前五位的病種為：狂犬病、肺結(jié)核、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的82.65%。 衛(wèi)生部 2005年2月18日,2004年全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告,2005年與2004年相比,呼吸道傳染病

3、的報(bào)告發(fā)病率上升幅度明顯（上升31.70%）：麻疹報(bào)告發(fā)病率上升了73.52%肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率上升了29.03%。,結(jié) 核 病,（Tuberculosis）,一、概述,人類(lèi)控制結(jié)核病中三個(gè)里程碑1882年3月羅伯特.郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌引入有效的化療藥物治療結(jié)核病 （1944 SM；1950 INH）分子生物學(xué)技術(shù)在結(jié)核病研究中的應(yīng)用,結(jié)核病的現(xiàn)狀,全球結(jié)核感染20億（我國(guó)5億） 病人2000萬(wàn) （我國(guó)600萬(wàn)）。

4、 每年死于結(jié)核300萬(wàn)（我國(guó)25萬(wàn)） 其中兒童30萬(wàn)。艾滋病與結(jié)核雙重感染達(dá)40%-50%。,我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn),農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國(guó)結(jié)核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活動(dòng)性TB 523/10萬(wàn)（5‰） 死亡率高：20.9/10萬(wàn)（0.02‰） 耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％ 年遞降率低：2.8%,1990年第三次全國(guó)結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查： 兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率為 23.4%

5、 7歲感染率為 6.6% 0-14歲平均感染率為 9.6% 年感染率為 0.97‰,2000年第四次全國(guó)結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬(wàn)，與10年相前比無(wú)明顯下降結(jié)核病死亡率為9.8/10萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)達(dá)到13萬(wàn)人農(nóng)村患病率則是城市的兩倍以上，全國(guó)80%以上的結(jié)核病人在農(nóng)村據(jù)WHO估計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)肺結(jié)核病人145萬(wàn)人，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量居世界第

6、二位,WHO及我國(guó)政府的態(tài)度,我國(guó)政府1991年確定肺結(jié)核為乙類(lèi)傳染病，發(fā)布了“結(jié)核病防治管理辦法”1993年5月WHO宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 原因： HIV的流行 耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生 對(duì)結(jié)核病人的管理不善，防治不力1998年再次強(qiáng)調(diào)“遏制結(jié)核病行動(dòng)已刻不容緩”,在兒童中防治結(jié)核病的重要性,兒童是易感人群（有接觸的小兒患

7、病率比一般同齡兒高40倍）對(duì)降低TB病死率有重要意義（小兒初染易血行播散）是成年期繼發(fā)TB的主要來(lái)源,二、變態(tài)反應(yīng)與免疫,（一）結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)： 2~10周后 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,,T細(xì)胞,,,具免疫活性T淋巴細(xì)胞,,母細(xì)胞,轉(zhuǎn)化,,釋放,移動(dòng)抑制因子,,,使巨噬細(xì)胞聚集在局部反應(yīng)區(qū),,肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周?chē)?體內(nèi),抗原刺激,（二）結(jié)核病的免疫

8、 是細(xì)胞免疫（結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌）感染后發(fā)病與否取決于：細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力機(jī)體的免疫功能易感性（遺傳）： 有HLA-Bw35抗原者發(fā)生TB的相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá)7.38 TBM的相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá)15.21,發(fā)病機(jī)理,初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,,T細(xì)胞,,,具免疫活性T細(xì)胞,,母細(xì)胞,轉(zhuǎn)化,,釋放,趨化因子

9、移動(dòng)抑制因子激活因子,,,使巨噬細(xì)胞聚集 在TB菌周?chē)せ罹奘杉?xì)胞,,肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周?chē)?產(chǎn)生水解酶和殺菌素抵抗TB菌,高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物,,巨噬細(xì)胞死亡,,TB結(jié)節(jié),激活的巨噬細(xì)胞,,,在殺滅和破壞TB菌時(shí),TB菌釋放,,殺滅和吞噬大部分細(xì)菌,抗原刺激,,,發(fā)病機(jī)理（續(xù)）,巨噬細(xì)胞,,不斷激活,不斷死亡,當(dāng)激活速度??，在巨噬細(xì)胞死亡前，細(xì)胞內(nèi)的TB菌被殺滅， 病灶愈合。 T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的任何異

10、常，機(jī)體抵抗力降低， 結(jié)核擴(kuò)散,（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系,自然感染TB,接種BCG,產(chǎn)生免疫力（細(xì)胞免疫）,產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（PPD陽(yáng)性）皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎,中等度變態(tài)反應(yīng)（此時(shí)抵抗力最強(qiáng)）變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱（機(jī)體反應(yīng)差）變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)(干酪壞死)（細(xì)菌多，毒力大）,,,,同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn),三、小兒結(jié)核病的特點(diǎn),（一）重癥感染（濃厚感染） 母親有開(kāi)放型肺TB 患兒短時(shí)

11、間吸入大量TB菌 初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞少,小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）,（二）組織器官對(duì)結(jié)核菌具有高度敏感性 肺內(nèi)：病灶周?chē)住?肺外： PPD呈強(qiáng)陽(yáng)性 皮膚粘膜受累—皰疹性結(jié)膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑;

12、 一過(guò)性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎;,小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）,（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及 同側(cè)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個(gè)，而相應(yīng)的肺門(mén)淋巴結(jié)病變較廣泛。,小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）,（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染5~6周后易發(fā)生播散： 淋巴源性 血源性

13、淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病 Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis,,,小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）,（五）病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。 上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見(jiàn),小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）,（六）病灶?lèi)夯愿衫一嘁?jiàn)。

14、 愈合方式以鈣化告終,四、結(jié)核病分類(lèi),原發(fā)型肺結(jié)核（l型） 血行播散型肺結(jié)核（ll型） 繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型） 結(jié)核性胸膜炎（lV型） 肺外結(jié)核（V型）,原發(fā)型肺結(jié)核Primary Pulmonary Tuberculosis,是小兒肺結(jié)核病最常見(jiàn)的一種臨床類(lèi)型原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,一、概述,原發(fā)型肺結(jié)核包括： ? 原發(fā)綜合

15、征 （Primary Complex） ? 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 （Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes）,原發(fā)綜合征（Primary complex）,☆ 原發(fā)灶 ☆ 淋巴管炎 ☆ 淋巴結(jié)炎,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 （胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（Tuberculosis of Bro

16、nchial Lymph nodes） 原發(fā)病灶范圍小或已被吸收,原發(fā)型肺結(jié)核：60%發(fā)生在小兒， 20%青少年附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核232例分析男 女 1-3歲 3?-7歲 7?-12歲146 86 87 89 56,,,二、病理,1、部位：右側(cè)多見(jiàn)，胸膜下， 肺上葉底部和下葉上部2

17、、基本病變： 滲出性病變 增殖性病變 干酪樣壞死,,結(jié)核性炎癥的主要病理特征： 上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié) Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài),病灶周?chē)装Y廣泛年齡越小，大片病變?cè)矫黠@,結(jié)果,3、病理轉(zhuǎn)歸 1）吸收好轉(zhuǎn) 完全吸收、鈣化或硬結(jié) 出現(xiàn)鈣化病變至少6~12個(gè)月 2）進(jìn)展 病灶擴(kuò)大 淋巴支氣

18、管瘺 肺不張、肺氣腫 結(jié)核性胸膜炎 3）惡化 血行播散,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀： 1、 發(fā)熱 2、 結(jié)核中毒癥狀 納差、乏力、盜汗 3、 呼吸道癥狀 極少，可有干咳 若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等， 多為病情嚴(yán)重的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（續(xù)）,4、壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴

19、結(jié)明顯腫大時(shí)壓迫喉返神經(jīng)—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性 或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)， 面部浮腫。壓迫膈神經(jīng)—惡心，嘔吐、打嗝。,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（二）體征 可有淺表淋巴結(jié)腫大（頸部明顯） 肺部體征較少： 與肺內(nèi)病變的廣泛

20、程度不成比例 肺外體征：皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 （和）或多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎,四、診 斷,早期診斷意義重大（一）病史：詳細(xì)詢問(wèn)接觸史、BCG接種史、傳染病史 注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現(xiàn),（三）PPD試驗(yàn) PPD（Protein Purified Derivative）

21、 —純蛋白衍化物方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個(gè)結(jié)核菌素單位）,四、診 斷（續(xù)）,（三）PPD試驗(yàn)（續(xù)）,PPD結(jié)果判定：于48~72H后觀察反應(yīng)結(jié)果硬結(jié)直徑 20mm 強(qiáng)陽(yáng)性 或有水皰和局部壞死,（三）PPD試驗(yàn)（續(xù)）,PPD-Test陽(yáng)性的臨床意義：接種BCG后曾感染TB患結(jié)核病，有新活動(dòng)病灶臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或反應(yīng)程度由20mm 且增幅 >

22、;6mm，顯示新近有感染,廣泛推行BCG接種后，PPD試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制,（三）PPD試驗(yàn)（續(xù)）,PPD-Test陰性的臨床意義：未感染過(guò)結(jié)核 變態(tài)反應(yīng)前期 初次感染后4~8周內(nèi) 免疫系統(tǒng)功能低下或暫時(shí)受干擾。（假陰性） 結(jié)素過(guò)期或技術(shù)不當(dāng) 。,（四）X線檢查（X-ray）1、原發(fā)綜合征： 原發(fā)病灶、 條索狀的淋巴管 腫大的淋巴結(jié),四、診 斷（續(xù)）,原發(fā)綜合癥

23、 女，3歲，初染病灶在右上葉基部，支氣管淋巴結(jié)腫大,（四）X線檢查（續(xù)）,2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（結(jié)節(jié)型）,左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核——腫瘤型女，6歲。母有開(kāi)放性肺TB，病史2年,,（四）X線檢查（續(xù)）,2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 浸潤(rùn)型（炎癥型）,,右側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核——浸潤(rùn)型女，5歲。腦脊液呈典型TBM改變,,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核伴發(fā)淋巴結(jié)周?chē)?,（五）其他輔助檢查 1、痰或胃液找結(jié)核

24、菌 2、淺表淋巴結(jié)活檢 3、周?chē)?4、血沉 增快 5、纖維支氣管鏡檢查 6、TB抗體,四、診 斷（續(xù)）,五、鑒別診斷,1、胸片檢查前， 應(yīng)與上感、氣管炎、風(fēng)濕熱等鑒別2、胸片檢查后， 應(yīng)與肺炎、支擴(kuò)鑒別。,五、鑒別診斷（續(xù)）,3、原發(fā)型肺結(jié)核以咳喘為主者， 應(yīng)與哮喘性支氣管炎鑒別。4、

25、腫瘤型淋巴結(jié)腫大， 應(yīng)與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。,,六、治療,原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、 規(guī)則用藥、堅(jiān)持全程療程：短程療法一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、 規(guī)律的生活制度等。,六、治療（續(xù)）,藥物治療：6HR或9HR， 嚴(yán)重時(shí)加用S2月（2SHR/4~6HR） 或Z3月（3HRZ/3~6HR）藥物分類(lèi)：美國(guó) 一級(jí)藥物—效最大，

26、毒最小 eg：INH、RFP 二級(jí)藥物—效較大，毒較大 eg：SM、PAS、 EMB、PZA 三級(jí)藥物—效最小，毒最大 eg：KM、CS、,六、治療（續(xù)）,短療的基本機(jī)制： 具有快速殺滅體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌群短療的基本特點(diǎn)： 1、痰菌陰轉(zhuǎn)快 2、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)低