肺結核講義

1、肺結核病的診斷和治療,一、前言二、肺結核病的臨床診斷三、肺結核病的治療,一、前言,肺結核是一種肺部感染性疾病,結核桿菌桿菌引起的慢性傳染病。,二、肺結核病的臨床診斷,（一）典型肺結核臨床癥狀（二）結核菌素皮膚試驗（三）肺結核影像學診斷（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結核病實驗室檢查（六）肺結核病的診斷（七）菌陰肺結核的診斷,（一）典型肺結核臨床癥狀,全身癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕呼吸系統(tǒng)癥狀：

2、咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等粟粒性肺結核、干酪性肺炎、滲出性胸膜炎常有高熱或中等發(fā)熱（87-100％）,（二）結核菌素皮膚試驗,它是結核桿菌感染的標誌。其方法是在前臂掌側下1/3和中1/3結合部皮下注射PPD 5TU,,（二）結核菌素皮膚試驗,然后72小時觀察其硬結反應，無硬結或20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性,（二）結核菌素皮膚試驗,假陰性的出現(xiàn)： ⑴結核感染變態(tài)反應前期 ⑵免疫系統(tǒng)暫

3、時受到干擾，如重癥結核、 急性傳染病、發(fā)熱等 ⑶細胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、 年齡老化及糖尿病等,（二）結核菌素皮膚試驗,假陰性的出現(xiàn)： ⑷營養(yǎng)不良的影響，如低蛋白血癥等 ⑸結素過期或因其他質量問題 ⑹注射技術不當或反應判斷記錄錯誤,（三）肺結核影像學診斷,胸部X線表現(xiàn)（1）肺結核的胸部Ｘ線表現(xiàn)復雜多樣（2）滲出、變質（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成

4、空洞（3）三者可以互相伴存,（三）肺結核影像學診斷,可有如下特點：（1）多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段（2）病變可局限也可多肺段侵犯（3）X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化,（三）肺結核影像學診斷,（4）可伴有支氣管播散灶（5）可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連（6）呈球形病灶時（結核球）直徑多在3cm以內，周圍可有衛(wèi)星病灶（7）病變吸收慢（一個月以內變化較小）

5、（8）易合并空洞,（四）纖維支氣管鏡檢查,支氣管結核的診斷涂陰或涂陽肺結核的診斷纖支鏡檢查可引起“激惹”作用咯血的診斷鑒別診斷,（五）結核病實驗室檢查,細菌學涂片染色鏡法: 靈敏度為每毫升104~105條菌，屬低敏 感性的方法培養(yǎng)法： 屬中敏感性的方法，時間約需4~8周,（五）結核病實驗室檢查,血清免疫學 通過測定人體的結核抗體及結核抗原的一種快速簡單檢查技術

6、 結核病診斷，特別菌陰肺結核和肺外結核診斷中有價值的實驗室輔助檢查之一,（五）結核病實驗室檢查,分子生物學聚合酶鏈反應（ PCR ）: 它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征 其臨床意義的評價仍需認真的較長時間驗證,（六）肺結核病的診斷,1.疑似病例（凡符合下列條件之一者為疑似病例）：（1）有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核者密切接觸史或結核菌素實驗強陽性；（2）僅胸部影像學檢查

7、顯示與活動性肺結核符合的病變。,（六）肺結核病的診斷2.臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：,（1）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；（2）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性；（3）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核抗體檢查陽性；,臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷

8、病例：,（4）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；（5）痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。,（六）肺結核病的診斷,3.確診病例。（1）涂陽肺結核：符合以下三項之一者:A.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；B.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結核病變；C.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結核桿菌培養(yǎng)陽性一次。,

9、（六）肺結核病的診斷,（2）僅培陽肺結核：肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)，痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，加1份痰結核桿菌培養(yǎng)陽性。（3）肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。,（七）菌陰肺結核的診斷,定義：菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核，其診斷標準為：?。薄⒌湫头谓Y核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)?。?、抗結核治療有效?。场⑴R床可排除其它非結核性肺部疾患?。?、 PPD（5TU）強陽性；血清抗結核

10、 抗體陽性,（七）菌陰肺結核的診斷,５、痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性６、肺外組織病理證實結核病變７、BALF檢出抗酸分支桿菌８、支氣管或肺部組織病理證實結核病變 具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。,結核病分類,原發(fā)型肺結核（Ⅰ型）血行播散型肺結核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結核（Ⅲ型）：氣管支氣管內膜結核按Ⅲ型肺結核進行分類結核性胸膜炎（Ⅳ型）其他肺外結核（Ⅴ型）,肺結核的診斷,（一）病變部位及范圍（二）痰菌檢查：陽性（

11、+），陰性（－）（三）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者,肺結核的診斷,（四）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （五）并存?。┦中g,三.肺結核的治療（一）肺結核病化療原則,早期、 規(guī)律、 全程、 聯(lián)合、 適量 化療全

12、療程分為兩個階段 強化期 鞏固期,（一）肺結核病化療原則,強化期 ——殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā) 耐藥菌產生鞏固期 ——殺死殘留病灶內少數(shù)代謝低下或 半靜止狀態(tài)的結核菌，防止復發(fā),（二）肺結核病化療方案,初治活動性肺結核治療方案2HRZE/4HR復治活動性肺結核治療方案3HRZE/6HRE結核性胸膜炎治療方案2HRZE/10HRE,（二）肺結核病化療方案,乙胺吡

13、嗪利福異煙片Ⅱ(怡諾尼康)：口服。體重30～37kg的患者每日2片，體重38～54kg的患者每日3片，體重55～70kg的患者每日4片，體重71kg以上的患者每日5片，飯前1小時頓服。本品不適用于體重30kg以下的患者。 異福片：體重大于等于50kg，每日一次，每次兩片。異福膠囊：體重小于50kg，每日一次，每次三片。,（三）復治肺結核病個性化治療,直接關系的因素患者的既往抗結核病治療所用化療方案治療時間服藥是否規(guī)律用藥過程

14、中出現(xiàn)的毒副反應既往有否排菌（藥敏結果）,（三）復治肺結核病個性化治療,其他因素患者的心、肝、腎等重要臟器的功能有無糖尿病或免疫損害等重要基礎疾病患者的家庭經濟狀況等,（三）復治肺結核病個性化治療,做到對每個患者進行宣傳教育因人而異（年齡、體重等）采取不同組合、不同劑量化療因病變部位及疾病程度不同而異，采取不同方案、不定期化療因不同并發(fā)癥而異，選擇適合患者的最佳方案,（三）復治肺結核病個性化治療,因耐藥與否而異，合理選擇藥