肺結(jié)核診斷治療

1、肺結(jié)核的診斷與治療,,岳冀,成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心,成 都 市 傳 染 病 醫(yī) 院,定義,肺結(jié)核是結(jié)核桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性肺部感染性疾病。,病原學(xué)特點(diǎn),結(jié)核分枝桿菌分四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。對(duì)人類致病的主要為人型TB菌，其次為牛型。結(jié)核分枝桿菌有一重要特點(diǎn)：不易被染色，經(jīng)品紅加熱染色后不能被酸性酒精脫色，故稱為抗酸桿菌。,,對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕環(huán)境中能生存5個(gè)月以上；但對(duì)紫外線敏感。菌

2、體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、和多糖類，與其致病力、免疫反應(yīng)有關(guān)。,結(jié)核分枝桿菌在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，至少需要2—4周才可見菌落。經(jīng)抗結(jié)核藥物作用后細(xì)菌活力顯著降低，需6—8周，甚至20周才出現(xiàn)菌落。目前可采用快速培養(yǎng)技術(shù)縮短鑒定時(shí)間，其世界先進(jìn)的培養(yǎng)方式為采用美國(guó)Bаctec960快速培養(yǎng)。,結(jié)核桿菌存在四種不同代謝狀態(tài)的菌群。A群：代謝旺盛，分裂增殖快，大多數(shù)在細(xì)胞外（中性或偏堿性環(huán)境）。具有致病力強(qiáng)、傳染性大的特點(diǎn)，也易被抗

3、結(jié)核藥物所殺滅。B群：處于細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌，由于生長(zhǎng)環(huán)境不良（缺氧和pH值低）因此代謝繁殖緩慢，多數(shù)殺菌藥物均難起作用，PZA有獨(dú)特的效果。,C群：處于非常低的代謝狀態(tài)，偶可發(fā)生短期生長(zhǎng)繁殖，只有殺菌作用迅速的藥物能將其殺死，可以在細(xì)胞外也可以在細(xì)胞內(nèi)。D群：處于休眠狀態(tài)，多數(shù)位于細(xì)胞內(nèi)，代謝靜止，各種抗結(jié)核藥均無(wú)效，這類細(xì)菌只占極少數(shù)比例，常被機(jī)體的自然抵抗力所消滅。,流行病學(xué),傳染源：痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引起

4、的感染已很少見。傳播途徑：飛沫傳播：患者咳嗽排出的結(jié)核菌懸浮在飛沫核中，當(dāng)被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接觸時(shí)間愈長(zhǎng)、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。,易感人群：普遍易感，老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制劑治療者容易感染結(jié)核病。,診斷,臨床診斷影像學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室診斷,臨床診斷,癥狀1.全身癥狀：主要為結(jié)核中毒癥狀，長(zhǎng)期低熱、倦怠、乏力、盜汗、納差

5、、消瘦、婦女月經(jīng)不調(diào)，重癥結(jié)核可有畏寒、高熱。,2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰：輕微，干咳，伴發(fā)感染時(shí)加重，呈膿痰，支氣管內(nèi)膜結(jié)核咳嗽加重，可為刺激性咳嗽。3.咯血：患者常因咯血而就醫(yī)。痰中帶血多為炎癥導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高所致。小血管損傷可致中等量咯血，結(jié)核空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)必發(fā)生大咯血,4.胸痛：與肺組織病變的嚴(yán)重性不成正比，多為累及壁層胸膜所致，可因深呼吸、咳嗽及運(yùn)動(dòng)而加劇。5.呼吸困難：結(jié)核患者一般無(wú)呼吸困難，病變廣泛或大量胸

6、腔積液可出現(xiàn)。,體征肺結(jié)核的體征取決于病變類型﹑部位和范圍。干酪性肺炎為肺實(shí)變征，病變部位叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、管樣呼吸音。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可出現(xiàn)：患側(cè)胸廓塌陷，氣管、縱膈移位，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音降低。,影像學(xué)診斷,1. 胸部X線正、側(cè)位平片：是必不可少的手段，繼發(fā)性肺結(jié)核特點(diǎn)：①好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段。②呈多形性改變：滲出、增殖和干酪壞死同時(shí)存在。③易合并空洞。④可伴有胸腔積液。2. 胸部CT：是一非常重要的

7、鑒別診斷手段,實(shí)驗(yàn)室診斷,細(xì)菌學(xué)診斷 結(jié)核分枝桿菌的檢出是結(jié)核病病原學(xué)診斷的直接證據(jù)，是臨床確診、療效判定、病程進(jìn)展和流行病學(xué)監(jiān)控的重要依據(jù)。 1.痰涂片染色顯微鏡檢查：留取標(biāo)本非常重要，陽(yáng)性確診，陰性不能排除。 2.結(jié)核菌分離培養(yǎng)①  傳統(tǒng)改良羅氏培養(yǎng)：特異性高，耗時(shí)長(zhǎng)。②  Bactec960快速培養(yǎng)： Bactec MGIT 960 System為快速全自

8、動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏檢測(cè)系統(tǒng)。耗時(shí)短，敏感性高，特異性高。,分子生物學(xué)技術(shù):可檢出結(jié)核與非結(jié)核分支桿菌及MDR-TB免疫學(xué)1.血清學(xué)診斷：結(jié)核抗體檢測(cè)2.皮膚實(shí)驗(yàn)：PPD試驗(yàn)T-SPOT（T淋巴細(xì)胞γ干擾素釋放試驗(yàn)）,其它檢查 1.纖維支氣管鏡檢查 2.胸腔鏡檢查 3.胸膜、肺的活體組織檢查 ①胸膜穿刺活檢術(shù) ②肺穿刺活檢術(shù),肺結(jié)核診斷,根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病

9、例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。,（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)

10、性；,③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。,（3）確診病例 ①痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部

11、影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,②僅培陽(yáng)肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。,結(jié)核病分類,1. 原發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào) Ⅰ ）2. 血行播散性肺結(jié)核（代號(hào) Ⅱ ）3. 繼發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào) Ⅲ ）4. 結(jié)核性胸膜炎（代號(hào) Ⅳ）

12、 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。5. 其它肺外結(jié)核（代號(hào) Ⅴ ） 其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。,治 療,化學(xué)治療的目的消滅傳染源治愈病變防止復(fù)發(fā)化學(xué)治療的原則早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程,化學(xué)治療藥物,Ⅰ 一線口服抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福噴?。≧ft）、 利福布?。≧fb）Ⅱ

13、 注射用抗結(jié)核藥物：鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、 阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）Ⅲ 氟喹諾酮類藥物：氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星 （Lfx）、莫西沙星（Mfx）,Ⅳ 二線口服抑菌抗結(jié)核藥物：乙硫異煙胺（Eto）、丙硫 異煙胺（Pto）、環(huán)絲氨酸（Cs）、特立齊酮（Trd） 對(duì)氨基水楊酸（PAS）、對(duì)氨基水楊酸異煙肼（Pa）、 氨硫脲（Thz）Ⅴ 療效尚不確切的

14、抗結(jié)核藥物：氯法齊明（Fz）、利奈 唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）、克拉 霉素（Clr）、亞胺培南（Ipm）,診療過(guò)程中的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。3.尿妊娠試驗(yàn)

15、（育齡期婦女在治療前檢查）。,4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個(gè)月檢查1次，以后每2個(gè)月檢查1次。,6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-

16、2個(gè)月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個(gè)月檢查1次，治療結(jié)束時(shí)檢查1次。8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。,治 療 方 案,1.推薦藥物治療方案：（1）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HR

17、E。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。,（3） 耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號(hào)內(nèi)為替代藥物）。（4）對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（5）特殊患者（如兒童、老年

18、人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。 2.在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對(duì)患者的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。,抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則,1．向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；簽署知情同意書。2．副反應(yīng)輕微的病人應(yīng)在醫(yī)生的觀察和指導(dǎo)下繼續(xù)用藥，同時(shí)給予對(duì)癥處理。3.口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對(duì)藥物耐受性較差，應(yīng)由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為晚睡前服用、飯后服用或分