菌陰肺結(jié)核的診斷朱敏

1、1,菌陰肺結(jié)核的診斷,淅江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病治療中心　朱 敏,2,—、菌陰肺結(jié)核的定義,三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。在活動(dòng)性肺結(jié)核病人中，菌陰肺結(jié)核患者約占40％－70％。,3,二、結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類,（–）、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。 1、凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：（1）、痰涂片檢查陽(yáng)性即涂陽(yáng)肺結(jié)核；（2）、痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)

2、性 即僅培陽(yáng)肺結(jié)核；（3）、肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。,4,其中凡符合下列三項(xiàng)之一者為確診病例之一涂陽(yáng)肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加 1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,5,凡同時(shí)符合下列二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查

3、符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,6,結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),2、三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例 （涂陰肺結(jié)核）：（1）、胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；（2）、胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和5個(gè)單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；（3）、胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；（4）、胸部影像

4、學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；（5）、疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。,7,注：活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)概念,胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。,8,,符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)未痰檢肺結(jié)核病患者，納入涂陰肺結(jié)核治療管理。,9,3、凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：（1

5、）、5歲以下兒童： ①、有肺結(jié)核可疑癥狀及與涂陽(yáng)肺結(jié)核密切接觸史； ②、或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。（2）、胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符 的病變。,10,（二）、結(jié)核病分類,按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅴ）說明

6、：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類。,11,是結(jié)核病流行病學(xué)和臨床結(jié)核病學(xué)中一個(gè)約定俗成的名詞。生物學(xué)意義來講：沒有“菌陰”肺結(jié)核的存在。實(shí)際上，臨床結(jié)核病，包括無臨床表現(xiàn)的“結(jié)核感染”的宿主體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌存在是首要和必須的基本條件。,“菌陰”肺結(jié)核,12,,菌陰＝涂陰？,菌陰肺結(jié)核必然包含一部分涂片陰性而培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。故菌陰≠涂陰。菌陰肺結(jié)核是否有傳染性？大約17％的涂片陰性而培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者可以傳播結(jié)核病。,13,

7、Cowie等： 觀察152例菌陰肺結(jié)核（末治療），有88例（58％）在65個(gè)月的觀察期內(nèi)發(fā)展成菌陽(yáng)肺結(jié)核。,14,香港胸科診所和英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)：對(duì)288例痰涂片陰性病例不治療進(jìn)行觀察，63.5％的病例痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)或X線惡化。,15,香港：觀察痰涂片5次均為陰性的肺結(jié)核患者，不治療30個(gè)月，有71％（200／283）的患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性，或X線病灶進(jìn)展。,16,印度：對(duì)每例入選病例的8份痰標(biāo)本進(jìn)行依次的涂片和培養(yǎng)檢查，在194例患者中

8、，共發(fā)現(xiàn)痰涂片陽(yáng)性病例53例，其中前3份標(biāo)本檢出46例，占涂陽(yáng)患者的86.8％，說明在涂陰病例中，實(shí)際上存在一部分涂陽(yáng)病例因檢查次數(shù)少而末被檢出。,17,三、菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),1、典型的肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。,2、抗結(jié)核治療有效。,3、臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。,4、PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。,18,三、菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),肺內(nèi)有病變且具備1－6中3項(xiàng)或7－8條中任何1項(xiàng)可確診。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)

9、核病分會(huì),5、痰結(jié)核菌PCR＋探針檢測(cè)陽(yáng)性。,6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。,7、BALF檢出抗酸桿菌。,8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。,19,,,1、臨床癥狀不典型。 2、胸部X線不典型。 3、細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低。 4、PPD試驗(yàn)的敏感性和特異性差。 5、結(jié)核抗體陽(yáng)性率不高。 6、痰結(jié)核菌PCR＋探針檢測(cè)有假陽(yáng)性 和假陰性。,四、菌陰肺結(jié)核診斷的難點(diǎn)

10、,20,1、臨床癥狀不典型,約20.6％的初治菌陰肺結(jié)核患者可無癥狀，提示多數(shù)菌陰肺結(jié)核患者不具備典型的臨床癥狀。,21,2、胸部X線不典型,胸片診斷肺結(jié)核的敏感性約80％，特異性約67％。低讀率約18％，過讀率約17％，讀片醫(yī)生間的誤差率約27％－30％，自身前后誤差率約19％－24％。有10個(gè)隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)。,22,哪10個(gè)隱蔽部位？,胸部CT掃描可以發(fā)現(xiàn)其隱蔽部位的病變：通常分為氣管內(nèi)、肺尖區(qū)、肺門旁、奇食窩、心臟后、脊柱旁、膈

11、面上、膈面后、胸膜緣和胸水內(nèi)10個(gè)隱藏區(qū)。,23,3、細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低,2000年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，以影像學(xué)診斷為基礎(chǔ)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者的痰菌涂片陽(yáng)性率為33.2％，痰培養(yǎng)的靈敏性雖然高于痰涂片，但陽(yáng)性率僅30－80％。提示細(xì)菌學(xué)檢查在診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的敏感性較差。涂陰肺結(jié)核患者受查痰次數(shù)、痰片檢查質(zhì)量的影響。,24,4、PPD試驗(yàn)的敏感性和特異性差,我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，城市居民感染率高達(dá)60％，成人PPD反應(yīng)陽(yáng)性，對(duì)診斷結(jié)核

12、病意義不大。有少數(shù)活動(dòng)性肺結(jié)核病人，甚至菌陽(yáng)患者PPD試驗(yàn)可出現(xiàn)陰性。,25,5、結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性率不高,,結(jié)核抗體：結(jié)核抗體檢測(cè)以測(cè)結(jié)核抗體IgG為基礎(chǔ)，菌陽(yáng)肺結(jié)核患者血清結(jié)核抗體的陽(yáng)性檢出率高，敏感性為88％，特異性為92％，但菌陰肺結(jié)核患者的抗結(jié)核抗體陽(yáng)性率明顯降低，敏感性為57％，特異為96％。,26,6、痰結(jié)核菌PCR＋探針檢測(cè)有假陽(yáng)性和假陰性,27,五、擬診肺結(jié)核循證檢查流程圖,,咳嗽2周以上（伴有或不伴有其它癥狀）,X線胸

13、片：出現(xiàn)肺部陰影（可疑肺結(jié)核患者）,菌陽(yáng)肺結(jié)核,PPD試驗(yàn)，痰查抗酸桿菌3次,排除肺結(jié)核,肺部陰影吸收消散,抗感染治療2－3周（應(yīng)與上述檢查同步進(jìn)行）,菌陽(yáng)肺結(jié)核,繼續(xù)痰找抗酸桿菌（必要時(shí)行氣管鏡檢查）,菌陰肺結(jié)核,試驗(yàn)性抗結(jié)核治療（6－8周）,進(jìn)一步查找病因,,,,,,,,,,,,陽(yáng)性,陰性,無吸收,陽(yáng)性,陰性,有效,無效,28,六、如何減少菌陰肺結(jié)核的誤診？,29,對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)片狀、斑片狀、斑點(diǎn)狀陰影，又不能排除感染者，可先給