不典型肺結(jié)核影像診斷的幾個問題

1、不典型肺結(jié)核影像診斷的幾個問題,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李銀官,,,,F 20 典型肺結(jié)核空洞,下肺背段結(jié)核,結(jié)核合并感染右下肺聞及濕性羅音,,260698原發(fā)綜合癥 F18/12,,,成人肺結(jié)核不典型的CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)多種多樣、缺乏特征性，按CT表現(xiàn)分4類:①肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大 ,誤診為肺癌 ,惡性淋巴瘤 ,結(jié)節(jié)病 ,轉(zhuǎn)移瘤 ;,,②片狀實變影 ,誤診為中央型肺癌阻塞性 ,肺部炎癥 ,肺霉菌病 ,支氣管擴張 ;③肺

2、內(nèi)孤立性球形影 誤診為周圍型肺癌 ,肺炎性假瘤 ,錯構(gòu)瘤 ;④胸膜腫塊影 誤診為胸膜間皮瘤. 肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別.,左下肺野可見斑片狀密度增高影，境界模糊,,,,,,CT表現(xiàn),下葉背段結(jié)核,,支氣管擴張癥伴粘液潴留，異物肉芽腫形成。,（左下肺葉）符合支氣管擴張癥改變伴粘液潴留，壞死和淋巴細胞浸潤，異物肉芽腫形成。,（右中下肺）支氣管擴張伴肺出血，陳舊性出血及纖維組織增生。,男43,右上肺野可見楔形密度增高影，下緣境界

3、清楚；,C M5,CT 球狀鈣化,球狀鈣化,C,，,右上肺前段）支氣管粘膜慢性炎癥，肺泡間隔纖維化增厚，炎細胞浸潤，肺泡上皮細胞部分脫落，符合炎癥性改變,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB) 病理機制  支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病理過程是結(jié)核菌侵犯支氣管黏膜，引起支氣管黏膜炎性充血、水腫、潰破、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成的一系列病理變化過程，并引起病變支

4、氣管狹窄、阻塞，繼發(fā)肺葉或肺段不全性或完全性肺不張。按其病理變化和纖支鏡所見一般分浸潤型、潰瘍型、增生型及瘢痕狹窄型,,,,,,,,,影像學(xué)檢查：,好發(fā)部位 主支氣管/兩肺上葉/中葉/舌葉支氣管EBTB的X線胸片表現(xiàn)各異，與支氣管、肺、胸膜和縱隔結(jié)核病變密切相關(guān)。肺斑片狀浸潤影 ，肺不張 ，肺實變 ，肺內(nèi)非活動性病灶 ，空洞 ，肺門影增大 ，胸液 ，毀損肺 。,基本特征,1 兩肺上葉、中、舌葉是結(jié)核好發(fā)部位 2 受累支氣管

5、病變廣泛， 多支受累； 3 有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻； 4 有肺結(jié)核，有肺門淋巴結(jié)腫大； 5 多數(shù)支氣管引流的肺葉、段近端肺門層面無腫大及局部外突。,,增強掃描顯示有淋巴結(jié)環(huán)狀強化或?qū)嵶儾粡埖姆谓M織中無肺門腫塊，更支持本病的診斷。CT表現(xiàn)也取決于病期，活動性病變時，氣道管壁不規(guī)則增厚，而慢性纖維性病變時，氣道為光滑性狹窄和輕度管壁增厚，動態(tài)觀察無明顯變化。,,支氣管內(nèi)膜結(jié)核常侵犯多段支氣管，造成支氣管狹窄與擴張相間出現(xiàn)。病變范

6、圍多較廣泛，隨支氣管狹窄的產(chǎn)生與進展，可引起阻塞性炎癥和不張 。 病變區(qū)可見沙粒樣或斑點狀鈣化， 是支氣管內(nèi)膜結(jié)核的一個特點。,,支氣管狹窄常伴有肺葉或肺段不張 ，不張的肺葉或肺段內(nèi)常見充氣支氣管征，是支氣管內(nèi)膜結(jié)核的另一特點。如果狹窄支氣管未完全閉塞，可形成活瓣性阻塞，繼發(fā)遠側(cè)支氣管擴張并出現(xiàn)阻塞性肺氣腫。擴張支氣管的近側(cè)分支部狹窄。支氣管狹窄與擴張相間存在是支氣管內(nèi)膜結(jié)核的特征性表現(xiàn)。,CF17左主支氣管活檢）少量活檢組織呈慢性肉芽

7、腫性炎癥伴多核巨細胞形成，傾向結(jié)核，,肺結(jié)核和支氣管內(nèi)膜結(jié)核,,,肺窗觀察主支氣管,,縱隔窗觀察主支氣管,,,左下葉支氣管開口阻塞,左下葉支氣管 粘膜慢性炎癥，另見大片凝固性壞死，炎性滲出，,CASE,慢性肉芽腫性炎癥,,CASE,,,,（右肺上葉支氣管開口）炎性肉芽腫伴干酷樣壞死，傾向結(jié)核。,結(jié)核,,,,病理 右肺中葉組織 ）符合支氣管擴張癥，另見數(shù)枚干酪樣壞死及玻璃樣變結(jié)節(jié)，陳舊性肺結(jié)核可能,,,同上縱隔窗,孤立性肺結(jié)核

8、結(jié)節(jié),孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)的病理 按肺結(jié)核五大分類法，結(jié)核結(jié)節(jié)屬浸潤型肺結(jié)核的一種特殊類型。結(jié)節(jié)直徑小于20mm者稱結(jié)核結(jié)節(jié)，大于或等于20mm者稱結(jié)核瘤。,,孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)通過觀察肺結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征象及其與周圍組織的關(guān)系，重點是結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣征象對診斷很有幫助。,,孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)多發(fā)生于上葉的后段或下葉的背段區(qū)，常呈圓形或橢圓形，多數(shù)密度均勻，也可出現(xiàn)中心鈣化、環(huán)狀鈣比或靠肺門側(cè)空洞而致其密度不

9、均。邊緣輪廓清楚銳利且光滑，可有淺分葉，周圍可見點、條狀衛(wèi)星病灶，鄰近局限性胸膜增厚,,孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)與惡性及其它良性結(jié)節(jié)的鑒別,肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)疾病種類繁多，其中惡性結(jié)節(jié)主要是周圍型小肺癌，良性結(jié)節(jié)包括非特異性炎性結(jié)節(jié)、錯構(gòu)瘤、血管畸形等。周圍型小肺癌可見充氣支氣管征、小泡征，邊緣不規(guī)則，可有深分葉、棘狀突起、鋸齒狀及短毛刺、周圍血管束征、局限性胸膜凹陷征等，增強掃描CT值增幅大于20Hu有助于與肺結(jié)核結(jié)節(jié)的鑒別。,,非特異性炎性結(jié)節(jié)

10、形態(tài)呈不規(guī)則形、方形或三角形，邊緣部分清楚，部分模糊 ，周圍長毛刺等對診斷有幫助；錯構(gòu)瘤結(jié)節(jié)內(nèi)可見典型鈣化或脂肪密度影;血管畸形CT增強掃描可見明顯強化或異常血管影顯示有助于鑒別。鑒別診斷較困難時，可隨訪觀察，必要時作經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢。,,,支氣管肺泡癌,5個月前,5個月后,慢性肉芽腫性炎癥,2007 7 5個月前CT,全肺肺窗 兩肺彌漫性病變,,CASE,（左下肺部腫物）慢性肉芽腫性炎癥伴大片干酪樣壞死，傾向結(jié)核。,同

11、上縱隔窗朝肺門方向空洞,,（左肺下葉基底段活檢）切片鏡下示少量血塊及纖維結(jié)締組織，后者慢性非特殊性炎癥細胞浸潤伴充血、水腫，未見腫瘤或結(jié)核性病變。,非結(jié)核,CASE,CASE結(jié)核干酪增強后征象,,右肺下葉可見多發(fā)斑點片狀密度影，密度不均勻，邊緣模糊，部分內(nèi)見小囊柱樣擴張的支氣管影，右肺中葉可見小淡片影，邊緣模糊，,,肺結(jié)核合并支氣管擴張,病理 （右下肺后基底段）慢性肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，符合結(jié)核改變，請結(jié)合臨床。,,CAS

12、E,,雙側(cè)少量胸腔積液。,結(jié)核合并感染,雙重影結(jié)核灶和新感染灶,,CASE,咳嗽咳痰 畏冷,發(fā)熱一月雙肺呼吸音低,病理（左肺）慢性肉芽腫性炎伴壞死，考慮結(jié)核CT縱隔窗 軟組織密度影CT值大于40HU,同上縱隔窗,,,,（左肺穿刺組織）少量肺組織，考慮為慢性肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，結(jié)核 周圍肺組織呈實變改變,CASE,遠端有支氣管擴張改變 肺癌為閉塞性改變,CASE 兩上肺未見病灶,同上縱隔窗,病理

13、右下肺 慢性肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，考慮結(jié)核。,病理（肺穿刺物）機化性肺泡炎伴慢性肉芽腫性炎癥，,,,,同上病例 兩上肺 結(jié)核,（左下肺活檢組織） 查見纖維結(jié)締組織增生及炎細胞浸潤和干酪樣壞死物，周圍少量肺組織見肺泡間隔增寬，纖維組織增生。 慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)核,慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)核,,,CASE,結(jié)核灶,（右肺上葉）小細胞癌，,慢性肉芽腫性炎癥結(jié)節(jié),,,,246756,,247997,249500,253449,

14、,259786,264479/320,,265136,,F 20 典型肺結(jié)核空洞,孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié),孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)屬浸潤型肺結(jié)核的一種特殊類型。直徑≤20mm稱結(jié)核結(jié)節(jié)，≥20mm者稱結(jié)核瘤。 孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)通過觀察肺結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征象及其與周圍組織的關(guān)系，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣征象對診斷很有幫助。,,孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)多發(fā)生于上葉的后段或下葉的背段區(qū)，常呈圓形或橢圓形，多數(shù)密度均勻，也可出現(xiàn)中心鈣化、環(huán)狀

15、鈣比或靠肺門側(cè)空洞而致其密度不均。邊緣輪廓清楚銳利且光滑，可有淺分葉，周圍可見點、條狀衛(wèi)星病灶，鄰近局限性胸膜增厚等。,,孤立性肺結(jié)核結(jié)節(jié)需與惡性及其它良性結(jié)節(jié)的鑒別,肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)疾病種類繁多，其中惡性結(jié)節(jié)主要是周圍型小肺癌，良性結(jié)節(jié)包括非特異性炎性結(jié)節(jié)、錯構(gòu)瘤、血管畸形等。,,周圍型小肺癌可見充氣支氣管征、小泡征，邊緣不規(guī)則，可有深分葉、棘狀突起、鋸齒狀及短毛刺、周圍血管束征、局限性胸膜凹陷征等，增強掃描CT值增幅大于20Hu有助于

16、與肺結(jié)核結(jié)節(jié)的鑒別。,,非特異性炎性結(jié)節(jié)形態(tài)呈不規(guī)則形、方形或三角形，邊緣部分清楚，部分模糊，周圍長毛刺等對診斷有幫助；錯構(gòu)瘤結(jié)節(jié)內(nèi)可見典型鈣化或脂肪密度影;血管畸形CT增強掃描可見明顯強化或異常血管影顯示有助于鑒別。,陳玉貞F26,,CASE,,,結(jié)核肉芽腫結(jié)節(jié),結(jié)核結(jié)節(jié),,CASE,（肺穿刺）少量組織呈慢性肉芽腫性炎癥改變伴干酪樣壞死，結(jié)核可能性大，,,,,同上小肺癌,多組淋巴結(jié)大,,右肺上葉經(jīng)皮穿刺）粘膜腺癌（支氣管肺泡細胞癌

17、）。,CASE,肺泡細胞癌,任賽棋F54,（左下肺）中分化混合亞型腺癌，侵及周圍肺組織，支氣管斷端凈。 LN：第5組LN（0/4），第7組LN（0/7），第10組LN（0/4），第11組LN（0/2）未見癌轉(zhuǎn)移。 第9組LN為脂肪結(jié)締組織。,（肺穿刺活檢組織）細支氣管-肺泡癌。,,右上肺活檢組織）低分化腺癌,左肺上葉）復(fù)合型腺癌，侵及周圍肺組織。,145379左上肺可見一結(jié)節(jié)狀高密度影,邊緣清楚,大小約1.3X0.9cm,,肺癌,

18、149444,144150右肺下葉前基底段可見一結(jié)節(jié)狀影，大小為2.5cmx1.9cm，境界較清，周圍可見淡薄的密度增高影，邊緣可見分葉及胸膜凹陷征，內(nèi)密度欠均，可見空泡征，增強動脈期CT值約為52Hu，實質(zhì)期CT值約為64Hu，延遲4分鐘CT值約為55Hu，氣管及大支氣管通暢，,肺癌,肺泡細胞癌支氣管氣相3015,右下肺葉）硬化性血管瘤（具有惡性潛能的中間型腫瘤）,右肺活檢鏡下示小血管內(nèi)皮增生、腫脹、間質(zhì)纖維組織增生伴大量淋巴細胞及

19、其它炎細胞浸潤，淋巴組織增生，考慮肺淋巴細胞性炎性假瘤，,同上增強 均勻強化,炎性假瘤,(右上肺葉）炎性假瘤伴部分細支氣管擴張。,在纖維硬化性間質(zhì)中見增生的肺泡上皮，后者細胞分化良好，并見多量炎癥細胞浸潤， 考慮良性病變，肺炎性假瘤可能性,,炎性假瘤,（右肺下葉）炎性假瘤并支氣管擴張。,錯構(gòu)瘤,,,凍后及凍余石蠟報告：（左下肺）錯構(gòu)瘤（軟骨成份為主）,錯構(gòu)瘤,（右肺中葉）錯構(gòu)瘤。2.（右肺下葉）為淋巴組織呈反應(yīng)性增生改變。,錯

20、構(gòu)瘤,09 3 09 6 09 7正常，結(jié)節(jié) 增大,肝癌08 10 手術(shù),,？？,腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胃癌手術(shù)后,肺部直接增強掃描見左肺下葉結(jié)節(jié)病灶中等程度強化，CT值約65HU，大小約1.4cm×1.2cm，病灶邊緣較毛糙，其內(nèi)密度尚均勻鄰近胸膜增厚，余肺支氣管血管束稍增多，氣管及葉段支氣管尚通暢，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，未見胸水征。左肝外葉包膜下結(jié)節(jié)狀低密度影，見輕度強化，直徑約1.5CM。,（縱隔淋巴結(jié)）慢性肉芽腫

21、性炎癥，傾向結(jié)節(jié)病。,,,,,,,結(jié)節(jié)病治療后2年淋巴結(jié)縮小,腫塊 =結(jié)核？肺癌？霉菌？,,,,CASE,,M76,右肺穿刺活檢組織)肺泡間隔纖維組織重度增生,肺泡腔受壓,間質(zhì)中見多量淋巴細胞及漿細胞浸潤,呈結(jié)節(jié)狀或彌漫散在分布,考慮炎性假瘤改變,,腫塊=肺癌？良性？,C,F36,（左下肺葉）梭形細胞肉瘤伴有肌樣分化。,,,c,左肺活檢組織）送檢3小塊索條狀肺活檢組織，鏡下見肺泡腔擴張，腔內(nèi)見漿液性滲出物及組織細胞，肺泡上皮增生，肺泡

22、間隔增寬，毛細血管擴張，血管腔見嗜酸性粒細胞，細支氣管周圍間質(zhì)纖維組織增生，血管壁增厚，淋巴細胞、漿細胞浸潤，考慮炎性病變，,右下肺）少量穿刺組織， 符合黏液細胞型細支氣管肺泡癌。,假空洞,C,（右肺穿刺活檢）少量肺組織，鏡下見肺泡萎縮，間質(zhì)纖維化，多量淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞及中性粒細胞浸潤，其中一小塊組織見上皮樣細胞浸潤形成模糊的肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)改變考慮 炎癥病變，結(jié)核等特殊病原菌感染不能完全排除，請結(jié)合臨床診斷,,不常見,