肺結(jié)核診斷和治療指南-8

1、肺結(jié)核診斷和治療指南肺結(jié)核診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康是我國重點(diǎn)防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者不僅在于恢復(fù)患者健康而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)

2、師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識正確掌握診斷技術(shù)合理使用化療方案提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1.咳嗽、咳痰三周或以上可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱)可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)

3、濕癥(Poncet病)等。4.結(jié)核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮膚試驗(yàn):我國是結(jié)核病高流行國家兒童普種卡介苗陽性對診斷結(jié)核病意義不大但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)發(fā)病機(jī)率高可作為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5.患肺結(jié)核時肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷二、

4、肺結(jié)核的影像診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)并無特征性改變需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言肺結(jié)核胸部Ｘ線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn):1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.Ｘ線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變)也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增

5、厚與粘連。7.呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3ｃｍ以內(nèi)周圍可有衛(wèi)星病灶內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征8.病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。胸部ＣＴ掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價值:發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實(shí)體腫塊的

6、鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1.標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞是否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高當(dāng)患者痰少時可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。3.痰、ＢＡＬＦ、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(ＰＣＲ)探針檢查:由于結(jié)核菌生長緩慢分離培養(yǎng)陽性率不高需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢

7、查和鑒定技術(shù)。核酸探針和ＰＣＲ為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。ＰＣＲ是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液ＰＣＲ探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率且省時快速成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。4.血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學(xué)診斷可成為結(jié)核

8、病的快速輔助診斷手段但由于特異性欠強(qiáng)敏感性較低尚需進(jìn)一步研究。四、菌陰肺結(jié)核的診斷四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部Ｘ線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4.ＰＰＤ(5ＴＵ)強(qiáng)陽性血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌ＰＣＲ探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7.ＢＡＬＦ檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具

9、備1～6中3項(xiàng)或7～8條中任何1項(xiàng)可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn)即所謂“不典型肺結(jié)核”較易延誤診斷。為引起臨床重視概括有如下情況。1.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者)由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微可缺乏呼吸道癥狀也可由于免疫防御機(jī)制受損

10、以突發(fā)高熱起病病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2.免疫損害患者的肺結(jié)核以血行播散肺結(jié)核居多合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。Ｘ線上“多形性”不明顯以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生需和急性肺炎鑒別。3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀而肺部Ｘ線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。4.艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺

11、野浸潤病變多類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、ＰＰＤ試驗(yàn)()等特點(diǎn)。5.糖尿病合并肺結(jié)核時Ｘ線特點(diǎn)以滲出干酪為主可呈大片狀、巨塊狀易形成空洞好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野病變進(jìn)展快應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6.支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段由于有支氣管狹窄因素存在?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型易與肺炎混淆肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類六、結(jié)核病分類1.原發(fā)型肺結(jié)核:為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病