肺結核患者報告、管理及結核分類診斷ppt課件

1、肺結核患者報告、管理及結核分類診斷,河源市慢性病防治院 劉憲強2018年3月29日 龍川,內容,《結核病防治管理辦法》部分章節(jié)肺結核患者報告、轉診及追蹤肺結核患者健康管理服務結核病分類、肺結核診斷標準,一、《結核病防治管理辦法》部分章節(jié),第二章  機構與職責疾病預防控制機構職責：第七條  （三）組織落實肺結核患者治療期間的規(guī)范管理；（四）組織開展肺結核或者疑似肺結核患者及密切接觸者的追蹤工作

2、； 結核病定點醫(yī)療機構職責：第八條 （一）負責肺結核患者診斷治療，落實治療期間的隨訪檢查；（二）負責肺結核患者報告、登記和相關信息的錄入工作；,非結核病定點醫(yī)療機構職責：第九條 （一）指定內設職能科室和人員負責結核病疫情的報告；（二）負責結核病患者和疑似患者的轉診工作；（三）開展結核病防治培訓工作；（四）開展結核病防治健康教育工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構職責：第十條  （一）負責肺結核患者居家治

3、療期間的督導管理；（二）負責轉診、追蹤肺結核或者疑似肺結核患者及有可疑癥狀的密切接觸者；（三）對轄區(qū)內居民開展結核病防治知識宣傳。,一、《結核病防治管理辦法》部分章節(jié),第四章  肺結核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記第十八條  各級各類醫(yī)療機構應當對肺結核可疑癥狀者及時進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結核患者應當按照有關規(guī)定進行疫情報告，并將其轉診到患者居住地或者就診醫(yī)療機構所在地的結核病定點醫(yī)療機構。第二十條 

4、; 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)助縣級疾病預防控制機構，對已進行疫情報告但未到結核病定點醫(yī)療機構就診的肺結核患者和疑似肺結核患者進行追蹤，督促其到結核病定點醫(yī)療機構進行診斷。,一、《結核病防治管理辦法》部分章節(jié),用語含義：第八章  附  則 第三十九條肺結核可疑癥狀者：咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺結核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。疑似肺結核患者：凡符合下列條件之一者為疑似病例。

5、（1）有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與傳染性肺結核患者密切接觸史或者結核菌素試驗強陽性；（2）僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。,一、《結核病防治管理辦法》部分章節(jié),轉診：指各級醫(yī)療衛(wèi)生機構將發(fā)現(xiàn)的疑似或確診的肺結核患者轉至結核病定點醫(yī)療機構。追蹤：指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疾病預防控制機構的指導下，對未到結核病定點醫(yī)療機構就診的肺結核患者和有可疑癥狀的密切接觸者進行追訪，使其到結核病定點醫(yī)療機構就診。 

6、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構。,一、《結核病防治管理辦法》部分章節(jié),二、肺結核患者報告、轉診及追蹤,醫(yī)療機構：肺結核病人的報告與轉診結防機構：肺結核患者的追蹤核實,（一）醫(yī)療機構,病人發(fā)現(xiàn) 是結核病防治中控制傳染源的重要環(huán)節(jié)，是結防機構對病人進行治療管理的前提和基礎。,醫(yī)療機構在結核病控制中的作用,1、肺結核病人識別2、肺結核病人的報告、轉診,識別,醫(yī)療機構的首診醫(yī)生要提高對肺結

7、核可疑癥狀者的警覺性。對于接診的可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查。不具備查痰條件的醫(yī)療機構，直接轉診至當?shù)亟Y核病防治機構進行確診和治療管理。,可疑癥狀者的識別,肺結核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道癥狀，特別是咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)2周或2周以上或咯血、血痰為肺結核的主要癥狀，醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員應保持對肺結核病的高度警覺，向就診的病人詢問以下問題：有咳嗽、咳痰、咯血嗎？咳嗽、咳痰有多長時間了？,報告,各級各類醫(yī)療機構和其他傳染

8、病責任報告單位應建立健全傳染病信息報告管理組織和制度，建立傳染病診斷、報告和登記制度，負責對本單位相關醫(yī)務人員進行傳染病信息報告培訓，建立傳染病診斷和報告登記。,報告對象：　　　肺結核患者（包括結核性胸膜炎）、疑似肺結核患者；病例分類：　　　臨床診斷、實驗室診斷、疑似病例；報告分類：　　　利福平耐藥、涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢。,報告程序、方式及時限,傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫；傳染病疫情信息網絡直報

9、；實行網絡直報的責任報告單位應于診斷后24小時內進行網絡報告；,,,,補充說明,慢性傳染病的報告遵循原則：,醫(yī)療衛(wèi)生機構在做出艾滋病、乙肝、丙肝、肺結核、梅毒、血吸蟲病等慢性傳染病診斷時，如已知該患者本次病程曾經作出診斷并被報告過，則可不再進行報告；如對該患者的報告情況不清楚，僅對首次就診進行一次性報告，再次就診時診斷結果未發(fā)生變更則不再進行報告；跨年度的既往病例，如診斷變更或因該病死亡時應再次報告。,重點傳染病報告原則,①肺結核Ⅰ

10、.治療失敗病例、返回病例、未完成療程病例、中斷治療后重新治療的既往肺結核病例，不需報告，可在門診日志等登記冊中記錄為復診病例。Ⅱ.對新發(fā)現(xiàn)的、經規(guī)范治療治愈后再次復發(fā)的病例需要報告。Ⅲ.診斷為耐多藥結核需要報告，并在備注欄中填寫“MDRTB”。,訂正,在同一醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生報告病例診斷變更、已報告病例死亡或填卡錯誤時，應由該醫(yī)療衛(wèi)生機構及時進行訂正報告，并重新填寫傳染病報告呀，卡片類別選擇“訂正”項，并注明原報告病名；對報告的疑似病

11、例，應及時進行排除或確診。,登記,建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本及出入院登記本并認真做好相應記錄以備核查。,門診日志至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復診9項基本內容。,出入院登記本至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）檢驗部門登記項目應包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結果、檢驗日期

12、。影像部門（包括放射科、Ｂ超室等）檢查登記應包括開單科室或醫(yī)生、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結果。,轉診,發(fā)現(xiàn)的肺結核病例或疑似病例，在網絡報告的同時，填寫《肺結核病例轉診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科（防保）備案，一份由感染性疾病科送達結核病防治機構，將病人轉至結核病防治機構，并做好轉診登記，感染性疾病科每天核查報告和轉診情況。,,,核實信息并進行轉診登記,感染性疾病科（防?？苹蚱渌付剖遥┟刻焓占瘋魅静蟾婵?/p>

13、及轉診單，并及時核對填寫資料，對患者相關信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)模酱俎D診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結核患者及疑似患者轉診登記本”，還需定期對相關科室的登記信息進行內部督導。,,,評價指標,報告肺結核患者數(shù)：內科、呼吸內科、感染科、門診......報告率：報告數(shù)/登記數(shù)轉診率：轉診數(shù)/報告數(shù)轉診到位率：轉診到位數(shù)/轉診數(shù)總體到位率：到位數(shù)/報告數(shù)肺結核診斷符合率：符合診斷標準例數(shù)/診斷肺結核例數(shù),（二）結防機構,網

14、絡報告肺結核病人的追蹤核實結核病防治機構指定專人負責，對未轉診到位的肺結核病人或疑似肺結核病人進行追蹤。,追蹤時間,結核病防治機構每日對網絡直報的結核病人采取各種措施進行聯(lián)系，敦促病人來到結核病防治機構進行檢查，登記和治療管理。對未到結防機構來的病人，應在疫情報告7天內完成追蹤工作。,追蹤核實程序,每天將前一天的傳染病網絡報告信息系統(tǒng)中的病人基本信息導出為表格，包括患者姓名、性別、出生日期、電話、工作單位、現(xiàn)住詳細地址、職業(yè)、發(fā)病日

15、期、診斷日期、填卡醫(yī)生、醫(yī)生填卡日期、報告單位等相關信息，以備核對到位情況使用。核對《初診病人登記本》，確定病人是否到結核病防治機構就診，對未轉診到位者進行追蹤。,肺結核/疑似肺結核追蹤,目的　　 督促網絡直報中現(xiàn)住址為本轄區(qū)患者到結防機構就診?；鶎訖C構追蹤對象 結防機構電話追蹤3天內仍未到結防機構就診患者, 報告信息中無聯(lián)系電話的患者。由縣級結防機構告知基層機構需追蹤患者名單！,（三

16、）基層機構追蹤,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）收到“追訪通知”　　形式：電話、傳真、郵件、ＱＱ、微信　　內容：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話）、就診醫(yī)院等。設追蹤本，記錄患者信息。立即電話通知村衛(wèi)生站/社區(qū)服務站開展現(xiàn)場追蹤并記錄。,,,村衛(wèi)生站/社區(qū)服務站上門追訪并督促患者盡早到結防機構就診，將追訪情況（時間、患者就診態(tài)度）反饋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務中心收到反饋后需記錄。若村衛(wèi)生站/社區(qū)服務站追訪后3天

17、內未收到縣區(qū)結防機構的到位反饋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務中心的防癆醫(yī)生需上門追訪患者并記錄追訪情況，同時填寫追訪通知單位（第二聯(lián)）交縣區(qū)結防機構或電話告知情況（縣區(qū)結防機構需記錄電話時間和內容）若患者就診，縣區(qū)結防機構需及時將患者到位情況反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務中心的防癆醫(yī)生。,,,,,強調！?。?追蹤工作的順利開展與首診醫(yī)生的傳染病報告、轉診關系密切！??！盡可能增加轉診到位比例，需要轉診醫(yī)生轉診工作及健康教育工作到位！傳報卡要詳細

18、填寫患者信息，特別是患者聯(lián)系方式、詳細地址等，學校疑似結核病患者必須填寫就讀學校班級與聯(lián)系電話。,三、肺結核患者健康管理服務,結核病防治策略以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結核藥品規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時服藥,服務規(guī)范,轄區(qū)內確認：以患者居住在轄區(qū)來理解,服務對象,也就是包括上級醫(yī)院確診患者均要落實管理。,篩查及推介轉診對象：肺結核可疑癥狀者重點人群：　老年人、糖尿病

19、患者服務流程,,鑒別診斷,此職責基于基層機構無結核病檢查手段（胸片、查痰、PPD、結核抗體檢測等），否則可按報告轉診要求做。,鑒別診斷（癥狀）,備注：如果是住院患者，在“住院”欄中注明住院日期，在“備注”欄中注明出院日期；備注欄可記錄結核病防治機構反饋的本院轉診患者的到位和確診結果。,疑似患者的報告轉診,轉診可疑癥狀者也考慮參與的科室和相關資料保存。,協(xié)助追蹤肺結核或疑似肺結核患者對象即：非結防機構報告但未到結防機構就診的轄區(qū)內患

20、者,可設立追蹤登記本，記錄追蹤及其結果。做到工作要留記錄痕跡。,肺結核患者管理管理對象居家治療的肺結核患者，包括耐多藥肺結核患者服務流程,縣區(qū)級定點醫(yī)療機構要及時將確診患者通知基層機構；上級定點醫(yī)療機構確診患者，也需由縣區(qū)級定點醫(yī)療機構通知。,1.第一次入戶隨訪,患者信息登記內容：暫無統(tǒng)一登記格式，但至少滿足工作需要，例 患者基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址） 診斷信息（診斷日期、診斷分型、

21、痰菌結果） 登記信息（登記號、登記日期、登記分類） 治療信息（始治日期、化療方案） 和隨訪信息等,除隨訪信息外，其他資料可從專報中下載后整理獲得。,既往“管理通知單”和“管理登記本”,治療管理通知單的內容？方式？,確定首次隨訪事宜明確哪級基層機構負責：初期由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道級為佳參與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心結防醫(yī)生村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員患者督導服藥人員（若為家

22、庭成員或志愿者）明確首次隨訪的時間地點：門診或家庭（上門訪視為首選。電話隨訪不是首次隨訪的選項！）,WHO誰參加？WHEN什么時候？WHERE在哪？,商定督導服藥事項與患者共同確定督導服藥人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬或志愿者選擇原則：原則上應由醫(yī)務人員進行督導服藥（耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導服藥）如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督

23、導,告知患者和督導服藥人員落實督導服藥的要求，包括督導服藥的目的：確?；颊咭?guī)則服藥督促患者按時服藥：做到送藥到手、看服到口管理“患者治療記錄卡”并做好每一次服藥記錄 有不良反應需及時就診出現(xiàn)中斷用藥現(xiàn)象需及時上報督促患者按時取藥和及時復診，告知取藥時需攜帶“患者治療記錄卡”治療結束時，將“患者治療記錄卡”交基層機構轉給縣區(qū)結防機構,若由醫(yī)務人員督導服藥，還需與患者商定服藥時間與地點。,患者居住環(huán)境評估和宣教,（宣教內容續(xù)）

24、,（宣教內容續(xù)）,（宣教內容續(xù)）,肺結核患者治療療程-（初治）,肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表,來源于“肺結核患者治療記錄卡”,,肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）,首次入戶隨訪表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心防癆醫(yī)生填寫并保存；若村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務站人員能落實相關工作要求，也可由村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務站人員填寫，但完成填寫后須及時交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心防癆醫(yī)生保存！請保留首次入戶隨訪的現(xiàn)場相片證據。,記下患者下次

25、復診取藥的門診地點和日期,肺結核患者隨訪服務記錄表,肺結核患者隨訪服務記錄表（續(xù)）,按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，如由家屬成員督導的，應訪視次數(shù)為11次=1+10）,2.督導服藥,要求患者每次服藥都需在督導服藥人員面視下進行服藥后，由督導服藥人員按要求在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”上記錄服藥情況：在“×”上劃“○”,3.隨訪管理,隨訪方式門診、家庭或電話隨訪頻次對于由醫(yī)務人員督導的患

26、者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果如：初治6個月方案完成治療時，應該有7次隨訪（首次入戶、強化期2次、繼續(xù)期4次）對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要　強化期或注射期內每10天隨訪1次　繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次如：初治6個月方案完成治療時，應該有11次隨訪（首次入戶、強化期2個月6次、繼續(xù)期每4次）,原則上，不允許有自服藥。,隨訪內容評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診對無需緊急轉診的，依據

27、隨訪表了解患者服藥情況（規(guī)則服藥？不良反應？）以及癥狀變化、生活方式（吸煙？喝酒？）等情況提醒患者按時進行復診依據評估結果進行分類管理,,隨訪管理流程,4.結案評估,當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估評估內容包括完成“患者隨訪服務記錄表”的填寫記錄患者停止治療的時間及原因對其全程管理情況進行評估訪視情況服藥情況收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”督促患者至縣區(qū)結防機構進行治療轉

28、歸評估，并于2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果,考核指標肺結核患者管理率公式考核時間：登記日期為本月份/季度/年度登記分母：上級通知管理、現(xiàn)住址為轄區(qū)內的患者人數(shù)數(shù)據源：通知管理的患者名單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）、現(xiàn)住址在縣區(qū)內的名單（縣區(qū)級）丟失、遷出、拒絕治療、已死亡、因不良反應中斷治療、診斷變更等要在隨訪記錄是備注原因，因不良反應中斷治療需要結核病定點醫(yī)療機構臨床診斷,縣區(qū)患者數(shù)＝鄉(xiāng)鎮(zhèn)1+鄉(xiāng)鎮(zhèn)2+鄉(xiāng)鎮(zhèn)3+…,分子： 上

29、述患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)（治療期間指實際治療期間，而不是計劃治療期間）　數(shù)據源：“首次入戶隨訪記錄表”“隨訪服務記錄表”,以登記日期為起點、結束治療日期為終點進行評價！,肺結核患者規(guī)則服藥率公式分母：同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數(shù)（完成治療指計劃療程而言。若有耐多藥患者，需分開計算：耐多藥按上兩年度登記。隨訪表的停止治療原因包括：完成療程和未完成療程（死亡、丟失和

30、轉耐多藥治療））數(shù)據源：通知管理的患者名單分子：在整個療程中，規(guī)定的服藥時間內實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上的患者數(shù)數(shù)據源：每一患者的最后一張“隨訪服務記錄表”考核年度：上一年度登記,（耐多藥患者則為上兩年登記）,問題：結防機構執(zhí)行方面患者管理通知不全面、不及時未將所有確診治療患者信息通知患者居住轄區(qū)的基層機構跨區(qū)縣登記的患者？按患者居住的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道整理患者信息，每天通知基層機構。QQ、郵件通知的同時，也需電話告知

31、機構的結防醫(yī)生。我市各縣慢病站在登記了居住在其他縣區(qū)的患者，會將信息發(fā)到市慢病院，市慢病院轉發(fā)患者患者現(xiàn)住地址所屬縣慢病站，由患者現(xiàn)住地址所屬縣慢病站通知到基層機構?？h區(qū)結防機構管理的患者？原因：結防機構未通知（醫(yī)生未向患者說清楚）？患者不愿意接受基層管理？患者信息通知不及時每天？每周？每月？,問題：基層機構執(zhí)行方面首次隨訪執(zhí)行不到位以門診訪視為主，甚至100%患者都是門診訪視忽視督導服藥的必要性，首次隨訪未就督導服

32、藥進行商討督導服藥難得到真正落實過于強調醫(yī)務人員督導服藥的難雖然隨訪表填寫督導服藥人員為家庭成員或志愿者，但實際患者是自服藥的狀態(tài)村醫(yī)基本未參與患者的服藥管理或隨訪管理,“服藥記錄卡”管理和填寫不規(guī)范部分縣區(qū)的“服藥記錄卡”一式三份，但基層機構存留的常常未及時抄錄，甚至結束治療患者的“服藥記錄卡”也存在信息不完整的現(xiàn)象取藥和服藥不按要求填寫“×”和“○”患者治療期間的隨訪存在“走過場”的現(xiàn)象以電話隨訪為主，有的

33、基層機構甚至100%患者的隨訪均為電話隨訪結案評估信息未及時填寫，尤其是服藥情況“服藥記錄卡”未及時收回？,建議,各級衛(wèi)生行政部門須加強肺結核健康管理服務項目的組織管理，建立健全項目工作運轉機制強化“三級防癆網絡”建設根據《規(guī)范》統(tǒng)一部署協(xié)調肺結核健康管理服務項目工作做好項目工作培訓制定項目實施細則，尤其縣區(qū)級（實施細則需明確工作任務和要求，確定各項工作的人員和職責，以及制定各項工作的工作流程。）督促結防機構履行專業(yè)技術指

34、導職責督促基層機構落實服務項目各項工作,各級結防機構要承擔肺結核健康管理服務項目工作的技術指導將服務項目工作指導與規(guī)劃督導整合開展承擔肺結核患者診治工作職責的結防機構或定點醫(yī)院，須按要求將確診患者信息通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級基層機構重點督促基層機構對患者治療管理工作的落實患者治療過程中，痕跡資料需規(guī)范填寫和保存患者治療結束時，資料需及時歸檔或上交,鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級基層機構要主動承擔肺結核健康管理服務項目工作所有患者都要登記管理積極落

35、實對患者的督導服藥管理和隨訪管理對每一患者均確定督導服藥人員并交待相關事項按隨訪頻度開展隨訪工作，確?；颊咭?guī)則服藥合理利用基衛(wèi)項目經費激勵參與肺結核健康管理服務的醫(yī)務人員體現(xiàn)誰工作誰受益的激勵原則不可忽視對村衛(wèi)生站醫(yī)務人員的激勵,須重點關注服務項目的數(shù)據質量管理表冊、隨訪記錄表和治療管理卡等項目資料須規(guī)范填寫和保存，患者治療結束時要及時歸檔或上交報表必須依據原始項目資料進行統(tǒng)計填報定期開展服務項目技術指導日常技術指導需

36、將報表數(shù)據核實作為工作內容之一,三、結核病分類、肺結核診斷標準,（一）結核病分類（ WS 196—2017 ）,前 言本標準第 3 章為強制性條款，其余為推薦性條款。 本標準按照 GB/T 1.1—2009 給出的規(guī)則起草。本標準代替 WS 196—2001《結核病分類》。本標準與 WS 196—2001 相比，主要技術變化如下：——增加了結核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性結核病分類（見 3.1、3.3）；——將氣管結核病、支

37、氣管結核病、結核性胸膜炎納入肺結核分類和管理（見 3.2.2.1）。,,1、 范圍本標準規(guī)定了結核病的分類方法、檢查方法和病歷記錄格式。本標準適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員對結核病的分類。2 、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單位）適用于本文件。 WS 288 肺結核診斷,3 、結核病分類,結核分

38、枝桿菌潛伏感染者 機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據。活動性結核病概述 具有結核病相關的臨床癥狀和體征，結核分枝桿菌病原學、病理學、影像學等檢查有活動性結核的證據?；顒有越Y核按照病變部位、病原學檢查結果、耐藥狀況、治療史分類。,按病變部位,肺結核：指結核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。分為以下 5 種類型：a) 原發(fā)性肺結核：包括原發(fā)綜合征

39、和胸內淋巴結結核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結核）；b) 血行播散性肺結核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核；c) 繼發(fā)性肺結核：包括浸潤性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等；d) 氣管、支氣管結核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結核??；e) 結核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。肺外結核：指結核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。如淋巴結（除外胸內淋巴結）、骨、關節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)

40、、消化道系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等部位。肺外結核按照病變器官及部位命名。,按病原學檢查結果,a) 涂片陽性肺結核：涂片抗酸染色陽性；b) 涂片陰性肺結核：涂片抗酸染色陰性；c) 培養(yǎng)陽性肺結核：分枝桿菌培養(yǎng)陽性；d) 培養(yǎng)陰性肺結核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性；e) 分子生物學陽性肺結核：結核分枝桿菌核酸檢測陽性；f) 未痰檢肺結核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學檢查。肺外結核的病原學分類參照執(zhí)行。,按耐藥狀況,非耐藥

41、結核病。結核患者感染的結核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結核藥物耐藥；耐藥結核病。結核患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長。耐藥結核病分為以下幾種類型：a) 單耐藥結核病:指結核分枝桿菌對一種一線抗結核藥物耐藥；b) 多耐藥結核病：結核分枝桿菌對一種以上的一線抗結核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時耐藥；c) 耐多藥結核病（MDR-TB）：結核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時耐藥在內的

42、至少二種以上的一線抗結核藥物耐藥；d) 廣泛耐藥結核?。╔DR-TB）：結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外，還對二線抗結核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產生耐藥，以及三種注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥；e) 利福平耐藥結核?。航Y核分枝桿菌對利福平耐藥，無論對其他抗結核藥物是否耐藥。,按治療史,初治結核病。初治患者指符合下列情況之一：a) 從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者

43、；b) 正進行標準化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者；c) 不規(guī)則化療未滿 1 個月的患者。復治結核病。復治患者指符合下列情況之一：a) 因結核病不合理或不規(guī)則用抗結核藥物治療≥1 個月的患者；b) 初治失敗和復發(fā)患者。,非活動性結核病,非活動性肺結核病 無活動性結核相關臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結核：a) 鈣化病灶（孤立性

44、或多發(fā)性）；b) 索條狀病灶（邊緣清晰）；c) 硬結性病灶；d) 凈化空洞；e) 胸膜增厚、粘連或伴鈣化。 非活動性肺外結核病非活動性肺外結核診斷參照非活動性肺結核執(zhí)行。,4、檢查方法,（1）病原學檢查標本：痰、體液（血液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液、關節(jié)腔積液等）、膿液、灌洗液等。檢查方法：a) 涂片抗酸桿菌檢查；b) 結核分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥敏試驗；c) 結核分枝桿菌核酸檢測。檢查結果記錄方式如下：a

45、) 結核分枝桿菌細菌學檢查結果：陽性、陰性、未做；b) 菌種鑒定結果：結核分枝桿菌復合群、非結核分枝桿菌；c) 抗結核藥物敏感性試驗結果：敏感、耐藥；d) 結核分枝桿菌核酸檢測：陰性、陽性。,,（2）其他檢查結核病檢查還包括病理學、血清學、結核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗（具體詳見WS 288）、γ-干擾素釋放試驗等其他方法。,5 、病歷記錄格式,結核分枝桿菌潛伏感染者按診斷，檢查方法及結果順序書寫。結核菌純蛋白衍生物（PP

46、D）試驗按照硬結實際測量值橫徑（mm）×直徑（mm）記錄，并記錄水泡、雙圈等表現(xiàn)。γ-干擾素釋放試驗記錄檢測值。示例1：結核分枝桿菌潛伏感染者，PPD 試驗 5 mm×12 mm，水泡。,,活動性結核肺結核 按肺結核類型、病變部位、細菌學檢查結果、抗結核藥物敏感性試驗結果、治療史等順序書寫。示例2：急性血行播散性肺結核，雙肺，涂（陰），培（未做），初治。示例3：繼發(fā)性肺結核，左上肺，涂（陽），

47、培（陽），耐多藥（耐異煙肼、利福平、鏈霉素等），復治。,,肺外結核 按肺外結核病變部位、細菌學檢查（注明標本）、抗結核藥物敏感性試驗結果、治療史等順序書寫。示例4：右髖關節(jié)結核，關節(jié)液涂（陰），培（未做），初治。示例5：結核性腦膜炎，腦脊液涂（陽），培（陽），敏感，初治。,,非活動性肺結核 按病變部位、影像學表現(xiàn)順序書寫。示例6：非活動性肺結核，左上肺，鈣化病灶（孤立性）。,,,（二）肺結核診斷（ WS

48、 288—2017 ）,前 言本標準“第3章～第5章”為強制性條款，其余為推薦性條款。本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標準代替WS 288—2008《肺結核診斷標準》。本標準與WS 288—2008相比,主要變化如下：——增加了熒光染色顯微鏡檢查、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學檢查（見 3.4.1 和 3.4.2）；——修改了肺結核確診病例條件（增加了分子生物學檢查結果）（見 5.3）；——增加γ-干

49、擾素釋放試驗檢查（見 3.4.4.2）；——增加了支氣管鏡檢查及氣管、支氣管結核鏡下表現(xiàn)（見 3.5）；——增加了結核病病理學檢查（見附錄 C）——增加了非結核分枝桿菌肺病診斷內容（見附錄 E 中的 E.2）；——增加了兒童肺結核診斷特點內容（見 3.2.1 和 3.3.1）。,1 、范圍,本標準規(guī)定了肺結核診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對肺結核的診斷。,2 、術語和定義,

50、下列術語和定義適用于本文件。肺結核 pulmonary tuberculosis 發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。肺結核病原學參見附錄A。結核分枝桿菌 mycobacterium tuberculosis 簡稱結核桿菌，是人類結核病的病原菌。結核分枝桿菌的形態(tài)為細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。,3、診斷依據,流行病學史：有肺結核患者接觸史。臨床表現(xiàn)

51、癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結核可疑癥狀。肺結核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。隨著病變進展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經失調或閉經。,少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難

52、等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有結核性超敏感癥候群，包括：結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎/角膜炎等。兒童肺結核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。當合并有肺外結核病時，可出現(xiàn)相應累及臟器的癥狀。,體征　　　早期肺部體征不明顯，當病變累及范圍

53、較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失。病變累及胸膜時，早期于患側可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失后，可出現(xiàn)

54、胸膜增厚、粘連，氣管向患側移位，患側胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。原發(fā)性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大，血行播散性肺結核可伴肝脾腫大、眼底脈絡膜結節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。,胸部影像學檢查,原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核主要表現(xiàn)為肺內原發(fā)病灶及胸內淋巴結腫大，或單純胸內淋巴結腫大。兒童原發(fā)性肺結核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導致的支氣管結核。血行播散性肺結核急性血行播散性肺結核表現(xiàn)為兩

55、肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。,胸部影像學檢查,繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復遷延進展者可出現(xiàn)肺損毀，

56、損毀肺組織體積縮小，其內多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。氣管、支氣管結核氣管及支氣管結核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。,胸部影像學檢查,結核性胸膜炎結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎

57、為胸膜的早期炎性反應，通常無明顯的影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY核瘤及膿胸等。,實驗室檢查,細菌學檢查：檢查方法見附錄 B。檢查結果如下：a) 涂片顯微鏡檢查陽性；b) 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群。分子生物學檢查：結核分枝桿菌核酸檢測陽性。結核病病理學檢查：結核病組織病理改變見附

58、錄 C。免疫學檢查結核菌素皮膚試驗，中度陽性（硬節(jié)平均直徑≥ 10mm, ＜ 15mm）或強陽性（見附錄 D）。γ-干擾素釋放試驗陽性。結核分枝桿菌抗體陽性。,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。,4 、診斷原則,肺結核的診斷是以病原學（包括細菌學、分子生物學）檢查為主，結合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學、病理學結果作為確診

59、依據。兒童肺結核的診斷，除痰液病原學檢查外，還要重視胃液病原學檢查。,5、診斷,疑似診斷臨床診斷確診病例,疑似診斷,具備胸部影像學特征。 5歲以下兒童具備臨床表現(xiàn)，有肺結核患者接觸史或結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性。影像學檢查：　　原發(fā)性肺結核　　血行播散性肺結核　　繼發(fā)性肺結核　　氣管、支氣管結核　　結核性胸膜炎,臨床診斷,原發(fā)性肺結核；血行播散性肺結核；繼發(fā)性肺結核；氣管、

60、支氣管結核臨床診斷： 具備胸部影像學特征，經鑒別診斷排除其它肺部疾病，同時符合下列項目之一者1、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征2、結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性3、γ-干擾素釋放試驗陽性4、結核分枝桿菌抗體陽性5、肺外組織病理檢查證實為結核病變者兒童臨床診斷： 具備胸部影像學特征、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，經鑒別診斷排除其它肺部疾病，結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性。,

61、臨床診斷,結核性胸膜炎臨床診斷： 具備胸部影像學特征，經鑒別診斷排除其它肺部疾病，胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時符合下列項目之一者1、結核菌素皮膚試驗：中度陽性或強陽性2、γ-干擾素釋放試驗陽性3、結核分枝桿菌抗體陽性 兒童臨床診斷： 具備胸部影像學特征、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，經鑒別診斷排除其它肺部疾病，結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性。,確診病例,痰涂片陽性

62、肺結核：2份痰標本涂片抗酸染色顯微鏡檢查陽性1份痰標本涂片抗酸染色顯微鏡檢查陽性，同時具備胸部影像學特征1份痰標本涂片抗酸染色顯微鏡檢查陽性，同時1份痰標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群,確診病例,僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結核 至少2份痰標本涂片陰性，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群，同時具備胸部影像學特征分子生物學檢查陽性肺結核 結核分枝桿菌核酸檢測陽性，同時具

63、備胸部影像學特征肺結核病理學檢查陽性肺結核 結核病組織病理改變,確診病例,氣管、支氣管結核　　　支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。同時具備以下之一者1、氣管、支氣管病理學檢查到結核病組織病理改變2、氣管、支氣管分泌物，涂片顯微鏡檢查陽性3、氣管、支氣管分泌物，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群4、氣管、支氣管分泌物，結核分枝桿菌核酸檢測陽性,確診病例,結核性胸

64、膜炎　　　具備胸部影像學特征，同時具備以下之一者1、胸水或胸膜病理學檢查到結核病組織病理改變2、胸水病原學檢查，涂片顯微鏡檢查陽性3、胸水病原學檢查，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群4、胸水病原學檢查，結核分枝桿菌核酸檢測陽性,附 錄 E 1肺結核鑒別診斷,影像呈浸潤表現(xiàn)的肺結核鑒別 影像呈浸潤表現(xiàn)的肺結核應與細菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。細菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細

65、胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病常有長期應用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌培養(yǎng)陽性，血G試驗及GM試驗陽性，抗炎、抗結核治療無效，抗真菌治療有效；肺寄生蟲病患者常有在流行地區(qū)居住史，食污染食物及飲生水史，痰內或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。,肺結核球鑒別 肺結核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構瘤和肺隔離癥等相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉、毛刺，多無衛(wèi)星

66、病灶，患者痰中可找到瘤細胞，經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮??；肺錯構瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，不伴肺內感染時可長期無癥狀，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨血供，可確診。,附 錄 E 1肺結核鑒別診斷,血行播散性肺結核鑒別

67、 血行播散性肺結核與支氣管肺泡細胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質病相鑒別。肺泡細胞癌患者多無結核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰中檢查可查到癌細胞，經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能確診；肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細胞內發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆粒可助診斷，確診通常依

68、靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查；彌漫性肺間質病患者病史較長，進行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內中帶較多，患者未并發(fā)感染時，多無發(fā)熱，低氧血癥明顯，確診通常需肺活檢病理檢查。,附 錄 E 1肺結核鑒別診斷,支氣管淋巴結結核鑒別 支氣管淋巴結結核與中央型肺癌、淋巴瘤和結節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無結核中毒癥狀；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，可表現(xiàn)