肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,“結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范”解讀,屈亞虹 開封市結(jié)核病防治所,2015年6月10日國家衛(wèi)計委、財政部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知 》， 其中新增加了結(jié)核病患者健康管理服務(wù)的內(nèi)容。,背 景,做什么？怎么做？,為推動各地規(guī)范開展結(jié)核病患者健康管理服務(wù)，2015年10月15日國家衛(wèi)計委制定并下發(fā)

2、了《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號 ）,,2017年2月，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，對有關(guān)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進行了修改完善，精簡和優(yōu)化了部分工作指標。,主要內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)常住居民確診的肺結(jié)核患者,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診識別肺結(jié)核可疑癥狀者初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去

3、就診，督促其及時就醫(yī),肺結(jié)核可疑癥狀 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀,（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對患者的

4、居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時，要及時就診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。,督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。

5、 具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。 具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。,患者居住環(huán)境評估,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理2.隨訪評估

6、頻次：對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,肺結(jié)核患

7、者治療療程-（初治）,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理3.分類干預(yù)對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間?；颊呶窗炊c醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。,（四）結(jié)案評估當

8、患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,,,,肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖,在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)

9、肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷

10、出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告,（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理 “隨訪記錄表”,（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完

11、成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,,,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）,肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1

12、個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（2）,不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（3）,服

13、藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（4）,服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，

14、不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（5-1）,治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（5-2）,正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力

15、從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（6）,外出期間如何堅持服藥？如果患者需要短

16、時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（7-1）,生活習(xí)慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如

17、需外出應(yīng)佩戴口罩。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（7-2）,生活習(xí)慣及注意事項吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。,健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（

18、8）,密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。,,,,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,填寫說明,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)

19、及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進行分類干預(yù)。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。停止治療的原因：可從上級機構(gòu)的反饋信息中獲得應(yīng)訪視患者次數(shù)：按

20、照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為11次=1+10）應(yīng)服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應(yīng)暫停服藥的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換,相關(guān)提示,對于“篩查及推介轉(zhuǎn)診”有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者,相關(guān)提示,對于“治療管理”原則上，不允許有