高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)

1、孫伯鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2011版新《規(guī)范》基本框架,高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范,,轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高危患者,健康體檢表,,新《規(guī)范》特點(diǎn),1.簡單明了，易操作2.取消了一、二、三級管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評估表格化，易操作、更規(guī)范,按照流程圖、隨訪表要求管理,高危、正常高值人群至少每半年測

2、量1次血壓。,一、基本概念,（一）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。 根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓,（二）分級與分層,1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級。表1 血壓水平的定義和分類( mmHg ),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí),則以較高的分級為準(zhǔn)

3、。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,表2 高血壓危險(xiǎn)分層,高血壓的病因,,,,,,,,,其他因素 體重：超重或肥胖 避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）,環(huán)境因素 飲食：高鹽、低鉀、低鈣、中度以上飲酒等 精神應(yīng)激,高血壓流行情況,我國高血壓的地區(qū)、人群及時(shí)間分布特點(diǎn),地區(qū)分布：地區(qū)差異明顯,北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村,我國高血壓流

4、行情況：三高：患病率高、死亡率高、殘疾率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低。,人群分布,高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一

5、定的群體差異。,二、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,三、服務(wù)內(nèi)容,（一）高血壓篩查與確診1、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道 （1）機(jī)會性篩查 a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者； b、社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會。 （2）重點(diǎn)人群篩查 a、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對首次就診的35歲及以上的成人測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

6、 b、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受生活方式指導(dǎo),對檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記、確診。,,（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。（4）居民健康檔案:通過建立居民健康檔案時(shí)的血壓測量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。,,,2、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu),主要篩查機(jī)構(gòu),,3、首診測量血壓制

7、度的建立,1,2,3,,,,高血壓的診斷,一般情況下，每次來訪至少測量2次血壓，隨訪2-3次,診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪,根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異等。,（二）高危人群的識別與干預(yù),高危人群的識別標(biāo)準(zhǔn) 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： （1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg； （2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥8

8、0cm）； （3）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）； （5）男性≥55歲，更年期后的女性； （6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。,（三）高血壓的隨訪管理,年內(nèi)已管理高血壓人數(shù),規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評估,管理每年要提供至少1次“面對面”隨訪記錄血壓值,管理：形式——“面對面”地址——不定內(nèi)容——按

9、照隨訪要求,中危、高危,低危、中危,,,分子,,1、隨訪管理內(nèi)容 （1）測量血壓 血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對血管壁的側(cè)壓強(qiáng)。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管血壓和靜脈血壓之分。測定血壓時(shí)，是指動(dòng)脈血壓，醫(yī)學(xué)上將上臂測得的肱動(dòng)脈血壓代表主動(dòng)脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更接近主動(dòng)脈壓。,測量血壓,血壓的測量（1）,測量儀器：水銀、電子血壓計(jì)單位：mmHg或KPa心率：次/分,

10、血壓的測量（2）,測量條件1. 被測者測量前后相關(guān)要求前1小時(shí)不能運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。2. 測量時(shí)：精神放松，不說話或移動(dòng)。,血壓的測量（3）,測量步驟1. 指導(dǎo)坐姿：身體挺直，放松 左臂、肘部平放 腳無交叉。,血壓的測量（4）,測量步驟2. 臂帶的捆綁：貼膚測量，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶—心臟同一水平

11、 (1) (2) (3) (4),血壓的測量（5）,測量步驟2. 臂帶的捆綁：注意事項(xiàng) 高度的調(diào)節(jié) 對右手的測量,血壓的測量（6）,測量步驟3

12、. 重復(fù)測量3次，每次間隔1分鐘 每次均需重新解下臂帶 血壓與心率均需記錄 使用水銀血壓計(jì)，數(shù)值為偶數(shù)，單位為mmHg。,血壓的測量（7）,測量方法,零點(diǎn)與袖帶未在一平面,聽診頭壓在袖帶中,摸準(zhǔn)肱動(dòng)脈的位置，將聽診器聽診頭放置其上，使聽診頭與皮膚密切接觸，但不能用力緊壓或塞在袖帶下。,,血壓測量視頻,,（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和生活方式，包括： 心腦血管疾病 糖尿病

13、 吸煙 飲酒 運(yùn)動(dòng) 攝鹽情況 心理狀態(tài)等,,（3）評估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站

14、）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（4）測量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）,體重測量工具,腰 圍,腰圍：腰圍（Waist Circumference, WC）是指腰圍周徑的長度。目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡單、實(shí)用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。 測量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。測量者立于受檢者正前方，以腋中

15、線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測量點(diǎn)，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)測量點(diǎn)，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時(shí)讀數(shù)。,測量工具：,腰圍測量方法：,,體重指數(shù)：目前常用的體重指數(shù)（Body Mass Index，簡稱BMI），又譯為體質(zhì)指數(shù)。是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算方法：體重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有

16、明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度。,單純性肥胖。無內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)的95%以上。,肥胖癥患者的一般特點(diǎn)為體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部過多沉積脂肪。分類：,肥胖程度的評價(jià)：,“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積過多，對代謝影響很大。中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險(xiǎn)因素之一。,,以體重指數(shù)對肥胖程度的分類，國際

17、上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)在25.0～29.9為超重，大于等于30為肥胖。 根據(jù)對我國人群大規(guī)模測量數(shù)據(jù)，匯總分析了體重指數(shù)與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對我國成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度。 BMI值“24”為我國成人超重的界限，BMI“28”為肥胖的界限；男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm為腹部脂肪蓄積的界限。,,,表3 中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相

18、關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系,注：1.相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集。2.體重過低可能預(yù)示有其它健康問題。3.為了與國際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算將體重指數(shù)≥25及≥30的數(shù)據(jù)納入。,肥胖對成年人的危害,,,,,,,,,,,心血管危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,膽石癥,激素分泌異常 不孕、不育,高尿酸血癥和痛風(fēng),,2型糖尿病,,,,中風(fēng)

20、,骨關(guān)節(jié)炎,癌腫,（5）了解患者服藥情況。,依從性服藥方法服藥效果,單藥治療 vs 聯(lián)合治療,血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓,血壓顯著升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓,選擇治療策略,,,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,低劑量單藥治療,2種藥物聯(lián)用低劑量治療,,,,,將劑量增加至足量,換用其他藥物低劑量治療,將聯(lián)合用藥劑量增加至足量,增加第3種藥物低劑量治療,,,,2~3種藥物聯(lián)用足量治療,足量單藥治療,,,2~

21、3種藥物聯(lián)用足量治療,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,高血壓的治療—藥物治療,降壓藥物的選擇,控制效果,依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差,提高降壓治療中患者對醫(yī)囑的順應(yīng)性,順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。順應(yīng)性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。,社區(qū)實(shí)用技能提示,不遵醫(yī)的原因,1.來自病人的原因： （1）患者個(gè)人對所

22、患疾病的認(rèn)知程度； （2）醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶； （3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用； （4）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷； （5）經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會文化環(huán)境等； （6）其他：如工作受影響等因素；,不遵醫(yī)的原因,2.來自醫(yī)務(wù)人員的原因： （1）醫(yī)患關(guān)系不良，病人對醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任； （2）醫(yī)生對醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分； （3）醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通； （

23、4）操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)； （5）其他；,提高患者順應(yīng)性的方法,1.補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)；2.改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度；3.提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響；4.簡化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如，圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑；5.調(diào)整患者對疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知；6.充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會等干擾因素；7.其他；,（四）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀

24、 體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù),a.對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 b.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 c.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的

25、患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 d、對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,不同人群健康教育內(nèi)容,,（1）減輕體重,建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的好處是巨大的，如在人群中平均體重下降5～10公斤，收縮壓可下降5～20mmHg。,高血壓健康指導(dǎo),高血壓健康指導(dǎo),特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油

26、和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)； 控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果； 注意補(bǔ)充鉀和鈣，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。,（2）膳食指導(dǎo)：,膳食指導(dǎo),限制飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-1

27、50毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%。,膳食指導(dǎo),,運(yùn)動(dòng)前了解自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、

28、太極拳、門球、氣功等。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去年齡，如50歲的人運(yùn)動(dòng)心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。,（3）身體活動(dòng)指導(dǎo)：,精神及生活行為指導(dǎo),減輕精神壓力，保持平衡心

29、理：長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一。對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式。對有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動(dòng)。 戒煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。,中國高血壓防治指南（2005）,生活方式改變對血壓的影響,（五）高血壓患者全面健康檢查,1、健康檢查頻次 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全

30、面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。,2、健康檢查內(nèi)容,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍等一般體格檢查（視頻）和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,實(shí)驗(yàn)室檢查——指南推薦的 高血壓常規(guī)檢查項(xiàng)目,,,,,,

31、,,空腹血糖,血清鉀,血清總膽固醇,血清低密度脂蛋白,空腹血清甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估計(jì)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率,,,血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積,血清高密度脂蛋白,心電圖,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,（六）高血壓特殊人群的治療,1、老年高血壓,平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg,2、高血壓合并

32、糖尿病,早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療,3、高血壓合并冠心病,再梗

33、和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。,4、高血壓合并腦血管病,非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)

34、診,,5、雙向轉(zhuǎn)診 為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。 二、三級臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的調(diào)整； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)患者的維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)主動(dòng)與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

35、待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行管理。,轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達(dá)3 級；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。（6）因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一

36、步檢查。,轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。,轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,3、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：（1）高血壓的診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定

37、。,四、服務(wù)流程,高血壓篩查流程圖,,（一）高血壓篩查流程,1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)測量血壓。 2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測量一次血壓，并接受生活方式指導(dǎo)；若是確診高血壓，進(jìn)行治療，有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。,（一）高血壓篩查流程,3、隨訪管理形式（1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就

38、診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（2）社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū),對行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。 條件不成熟的社區(qū)，對行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。,（二）隨訪管理流程圖

39、：,,,（二）隨訪管理流程圖：,1、轄區(qū)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，測量其血壓，評估是否存在危急情況。 2、根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。 3、對所有接受隨訪的高血壓患者進(jìn)行管理。,高血壓患者的隨訪,低危或中危高血壓患者可每三個(gè)月隨訪一次，在家中規(guī)律測量血壓的患者隨訪間隔可延長。高?；驑O高為患者應(yīng)經(jīng)常隨訪。對于低?；颊撸?dāng)血壓得到長期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量。高血壓的治療應(yīng)終生進(jìn)行，確診的

40、高血壓患者停止治療后高血壓會復(fù)發(fā)。,1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物,有明顯副作用,血壓仍未達(dá)標(biāo)考慮轉(zhuǎn)診,初始藥物治療,非藥物治療生活方式改變,中危及低危 1、每3月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因3、強(qiáng)化改善生活方式,治療后達(dá)到降壓目標(biāo),高危及很高危 1、每1月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式,治療3月后未達(dá)標(biāo),1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應(yīng)，改用另

41、一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、更加積極認(rèn)真地改善生活式,注：以上隨訪周期取自《中國高血壓防治指南》（2005），實(shí)際隨訪周期詳見各地相關(guān)要求,藥物治療開始后的隨訪周期,五、服務(wù)要求,（一）與門診服務(wù)相結(jié)合 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。,,（二）連續(xù)性管理 對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)

42、生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 對于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。 有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。,（三）訪視管理方式： 預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤 家庭訪視,,（四）使用健康檔案管

43、理 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。,六、考核指標(biāo),高血壓患者健康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)÷年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)×100%,高血壓患者規(guī)范管理率＝按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓管理人數(shù)÷年內(nèi)高血壓患者總數(shù)×100%,管理人群血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)÷已管理的高血壓人數(shù)×100%,注：轄區(qū)

44、高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）,七、附件,填表說明2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體

45、征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒

46、量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象

47、選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果

48、中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。,8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，