基本公共衛(wèi)生服務(wù)課件高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、高血壓患者健康管理服務(wù),陵陽衛(wèi)生院慢病科2015年9月,一、目前我市高血壓管理工作開展情況二、概述三、服務(wù)對象四、服務(wù)流程及內(nèi)容五、服務(wù)要求六、考核指標(biāo)七、高血壓管理表格的填寫八、今后工作建議,一、目前我市高血壓管理工作開展情況,2010年以來，在市衛(wèi)生局的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過全市公共衛(wèi)生工作人員的共同努力，我市高血壓隨訪管理工作逐步步入了良性發(fā)展軌道，管理人群不斷增加，隨訪工作日趨扎實(shí)，表格和記錄填寫進(jìn)一步規(guī)范，

2、目標(biāo)人群生活方式進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，健康水平達(dá)到很大程度提高。工作上存在需要進(jìn)一步改進(jìn)、規(guī)范的問題。1、由于項(xiàng)目開始進(jìn)度快，系統(tǒng)中管理的高血壓患者水分較大，村級(jí)專職人員需要進(jìn)一步核實(shí)、剔除、補(bǔ)充高血壓患者，規(guī)范開展隨訪管理。2、由于具體工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，隨訪記錄表格中填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)較多，記錄書寫潦草。鄉(xiāng)衛(wèi)生院、服務(wù)中心要加大督導(dǎo)、指導(dǎo)力度。,3、由于基層工作人員相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和具體標(biāo)準(zhǔn)理解掌握不透，在隨訪記錄上存在常識(shí)性和邏輯性錯(cuò)誤。如

3、表格上要求初次測量填寫左右臂血壓，有的只測量填寫右側(cè)，有的只測量填寫左側(cè)，而不知道，在初次測量時(shí)，兩臂血壓必須測量，必須記錄，并以兩臂測量高的一側(cè)判定記錄是否高血壓等；有的首尾不對應(yīng)，如有的記錄血壓較高，而在癥狀一欄選擇無癥狀等；3、由于具體工作人員作風(fēng)不扎實(shí)，隨訪工作存在不同程度虛假行為，形式化管理等。4、村級(jí)高血壓患者登記冊不統(tǒng)一、不規(guī)范，存在項(xiàng)目不全，實(shí)用性不強(qiáng)。要確定隨訪管理的高血壓患者名單，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，死亡后納入死亡

4、管理、新發(fā)現(xiàn)的要及時(shí)登記入冊，做到與微機(jī)錄入相符。,二、高血壓的概述,概　　述 高血壓是最常見的心腦血管病，2002年我國成人高血壓患病率為18.8%，全國居民現(xiàn)患高血壓2億人，每十個(gè)成人中有2個(gè)人是高血壓，北方局部地區(qū)人群高血壓患病率高達(dá)30%。35歲以上居民的高血壓患病率為31.2%，但人群高血壓的知曉率、治療率和控制率仍較低，2002年調(diào)查以上三率水平分別為30%、25%和6%。由于高血壓等危險(xiǎn)因素控制

5、不佳，心腦血管病發(fā)生和死亡率居高不下，心腦血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的頭號(hào)殺手，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。,,根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了基層醫(yī)生在對居民進(jìn)行高血壓篩查和高血壓患者管理時(shí)的工作流程，并將此過程分為評(píng)估、分類和處理三個(gè)步驟。評(píng)估是判斷患者疾病危險(xiǎn)程度、詢問病史和一般體格檢查的過程；分類是根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者的病情控制程度以便給予不同的處理；處理即對患者進(jìn)行治療，包括開出處方、根據(jù)患

6、者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育與健康指導(dǎo)、告訴患者下一次來診的時(shí)間等內(nèi)容。,三、服務(wù)對象,1、篩查對象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，第一次前來基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民。2、隨訪管理對象：已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。,四、服務(wù)流程及內(nèi)容,（一）高血壓篩查流程圖,（二）高血壓患者隨訪流程圖,服務(wù)內(nèi)容,（一）、高血壓的篩查評(píng)估、分類、處理（二）、高血壓病人的隨訪管理（三）、高血壓病人體檢（四）、高血壓的適宜治療（五）、

7、雙向轉(zhuǎn)診,（一）高血壓患者篩查評(píng)估、分類、處理,篩查評(píng)估,評(píng)估步驟包括測量血壓，是否存在轉(zhuǎn)診的危急癥， 如不需要轉(zhuǎn)診，則對居民進(jìn)行分類。 1、測量血壓： 35歲以上首診患者都要測量雙臂血壓并在門診日志上進(jìn)行記錄（血壓正常記錄右臂，高于正常的記錄高的一側(cè)） 2、篩查需要轉(zhuǎn)診的危險(xiǎn)情況： （1）意識(shí)的改變，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等危急情況時(shí)。,（2）當(dāng)時(shí)是否有如下危險(xiǎn)的癥狀： 劇烈頭痛或頭暈

8、 懷疑出現(xiàn)腦血管意外 惡心嘔吐 懷疑出現(xiàn)腦血管意外 視力模糊、眼痛 懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或腦 血管意外 心悸胸悶 懷疑出現(xiàn)心腦血管意外 喘憋不能平臥 懷疑出現(xiàn)心功能不全 心前區(qū)疼痛

9、 懷疑出現(xiàn)心功能不全 患者是否處于妊娠期或哺乳期 出現(xiàn)上述情況之一或不能處理的疾病應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)在2周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解轉(zhuǎn)診過程。若不需要轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下步驟：,3：無危及生命情況（無需轉(zhuǎn)診）詢問是否曾在其他醫(yī)院確診過原發(fā)性高血壓。（1）對既往無高血壓病史的患者： 血壓值高于正常值的居民，囑咐患者非同日3次

10、測量血壓，確診為原發(fā)性高血壓后，根據(jù)血壓值對居民按照輕、中、重和單純收縮或舒張壓增高分類管理。 （2）對既往確診原發(fā)性高血壓病史：納入管理并進(jìn)行如下六項(xiàng)基本信息采集：,A、詢問居民基本信息：健康檔案編號(hào)、姓名、就診日期等 B、詢問居民近期癥狀和體征。 頭痛頭暈、惡心、眼花、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血 、四肢發(fā)麻、下肢水腫。 C、詢問和判斷患者是否合并下列臨床癥況。（腦血管疾病、心臟疾病、腎

11、臟疾病、血管疾病、眼部疾病等） D、了解居民生活方式。（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、心理狀態(tài)） E、進(jìn)行一般體格檢查：身高、體重、心率、脈搏、腰圍、體重指數(shù)BMI（BMI=體重（kg）÷身高^2（m），正常體重指數(shù)：18.5＜BMI＜23.9，肥胖：BMI≥24）腰圍：男性＞90cm,女性＞85cm f進(jìn)行如下輔助檢查或記錄最近一次（3個(gè)月之內(nèi)）在其他醫(yī)院的檢查結(jié)果（視力、眼底、血尿常規(guī)、尿蛋白定量、血糖、總膽

12、固醇、高低密度脂蛋白、心電圖等檢測值),篩查分類,按照既往患病情況，將患者分為既往無高血壓和既往確診高血壓，再根據(jù)患者目前情況進(jìn)行分類:1、既往無高血壓此次血壓正常：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。此次血壓值高于正常： 180mmHg≥收縮壓 ≥140mmHg和（或） 110mmHg≥舒張壓≥90mmHg,,2、既往確診原發(fā)性高血壓分為四個(gè)類別： a、此次血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90m

13、mHg），無其他異?！、 血壓控制不滿意（180mmHg≥收縮壓 ≥140mmHg和（或） 110mmHg≥舒張壓≥90mmHg ），無其他異常 　ｃ、有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng) ?。洹Y狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥,（一）根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理：1、既往無高血壓(3種情況)1）此次血壓值正常，告訴居民要保證每年至少測量一次血壓2）此次血壓值正常，但有如下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，則告訴居民存在高血壓易患因素，囑咐

14、其每半年至少要監(jiān)測一年年齡≥55歲血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg）超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28），和（或）腹型肥胖：腰圍男≥90cm，女≥85cm。高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長期過量飲酒：每日白酒≥100ml長期膳食高鹽,篩查的處理,3） 此次血壓值高于正常告訴患者此次血壓高于正常，但一次測量出的血壓升高，不能確診為高血壓，去除引起血壓升高的的因素如失眠、勞累、急

15、性疾病、焦慮等原因，應(yīng)不同日3次到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查。若血壓仍高于正常，確診為高血壓納入管理。若病情加重，建議轉(zhuǎn)診。兩周內(nèi)與家屬聯(lián)系，了解患者病情，納入管理患者為被確診為高血壓，告訴患者每三個(gè)月至少監(jiān)測一次，進(jìn)行針對性生活方式指導(dǎo)針對就診發(fā)現(xiàn)，如存在符合其他疾病管理規(guī)范，納入相應(yīng)專項(xiàng)管理,,2、既往確診的原發(fā)性高血壓：根據(jù)檢查評(píng)估結(jié)果，納入管理、向上級(jí)轉(zhuǎn)診。（二）對所有篩查者的處理（1）若同時(shí)患有其他疾病，要根據(jù)其他疾病診療規(guī)

16、范進(jìn)行管理（2） 對于65歲以上患者，建議其加入社區(qū)老年健康管理,（3）根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育，提出整改意見，并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo)，在一年后進(jìn)行年檢時(shí)評(píng)估進(jìn)展（４） 告訴確診患者參加患者健康管理，花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小生活方式的改善可有效降低血壓并降低心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)。即使單獨(dú)通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少減壓藥物的數(shù)量和劑量 （5）、下次隨訪的時(shí)間,（6）、告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診

17、頭暈頭痛、惡心嘔吐、心悸胸悶、夜間憋醒、心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛、四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛（7）、建立健康檔案，填寫記錄表若患者尚未建立居民個(gè)人健康檔案，告訴居民建立個(gè)人檔案的意義 。填寫基本信息對已建立居民個(gè)人健康檔案患者進(jìn)行一次全面體檢和評(píng)估，填寫體檢表高血壓患者填寫患者隨訪服務(wù)記錄。每次隨訪時(shí)填寫，初診時(shí)也要填寫隨訪表。,（二）、高血壓患者的隨訪管理,隨訪管理內(nèi)容：癥狀（上次隨訪至此次）體征生活

18、方式指導(dǎo)輔助檢查*,服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥）藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類（控制滿意、控制不滿意、不良反應(yīng)、并發(fā)癥）用藥情況轉(zhuǎn)診情況下次隨訪日期,高血壓患者隨訪 ——評(píng)估,基層醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)對患者進(jìn)行隨訪，提醒患者遵從醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)危急體征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診分以下三個(gè)步驟測量血壓（控制是否滿意）檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況(是否要轉(zhuǎn)診)對居民進(jìn)行評(píng)估(填寫隨訪表),為患者測量血壓。隨訪過程中，如果沒有危急體征，可只測量上臂血壓，血壓

19、水平分級(jí)正常血壓（收縮壓＜120和舒張壓 ＜80）正常高值（收縮壓120-139和舒張壓 80-89）高血壓（收縮壓≥140和/或舒張壓≥90）1級(jí)高血壓（輕度）（收縮壓140-159和/或舒張壓90-99）2級(jí)高血壓（中度）（收縮壓160-179和/或舒張壓100-109）3級(jí)高血壓（重度）（收縮壓≥180和/或舒張壓≥110）單純收縮性高血壓（收縮壓≥140和舒張壓＜90）單純舒張期高血壓（收縮壓＜140和舒張壓≥9

20、0）,高血壓患者隨訪評(píng)估1 ——測量血壓,高血壓的類型1、收縮壓和舒張壓均升高： 收縮壓≥140和/或舒張壓≥902、單純收縮期高血壓： 收縮壓≥140，舒張壓＜903、單純舒張期高血壓： 收縮壓＜140，舒張壓≥90,根據(jù)血壓值判斷：,a若收縮壓≥200和（或）舒張壓≥120，根據(jù)高血壓緊急情況處理原則后，在安全條件下，立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院 b 若

21、收縮壓≥180和（或）舒張壓≥110，同時(shí)監(jiān)測其它重要生命體征（脈搏、心率等），根據(jù)高血壓緊急情況處理原則，觀察2個(gè)小時(shí)，若病情不能得到控制，隨時(shí)轉(zhuǎn)診至有?？茥l件的醫(yī)院 c收縮壓＜180并且舒張壓＜110，繼續(xù)以下步驟,高血壓患者隨訪評(píng)估2 ——檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況,1、患者有意識(shí)改變嗎當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診2、當(dāng)時(shí)是否有如下危險(xiǎn)情況：

22、 劇烈頭痛或頭暈 懷疑出現(xiàn)腦血管意外 惡心嘔吐 懷疑出現(xiàn)腦血管意外 視力模糊、眼痛 懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或腦血管意外 心悸胸悶 懷疑出現(xiàn)心腦血管意外 喘憋不能平臥 懷疑出現(xiàn)心功能不全

23、 心前區(qū)疼痛 懷疑出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死 患者是否處于妊娠期或哺乳期 出現(xiàn)上述情況或不能處理疾病應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)在2周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解轉(zhuǎn)診過程。若不需要轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下步驟：,高血壓患者隨訪評(píng)估3 ——對居民進(jìn)行評(píng)估(填寫隨訪表),1、如果使用了一張新的隨訪表，記錄患者基

24、本信息：健康檔案編號(hào)、姓名、就診日期等。2、詢問近期是否有如下癥狀和體征。 頭痛頭暈、惡心、眼花、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血、四肢發(fā)麻、下肢水腫。3、詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況以及原有的并發(fā)癥是否加重（腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病等）4、生活方式。（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、心理狀態(tài)）5、在隨訪滿1年時(shí)進(jìn)行一次全面體格檢查：體重、腰圍、視力、眼底、血尿常規(guī)、血糖、血脂、心電圖等6、如果患者在上

25、次隨訪到目前期間進(jìn)行了其他實(shí)驗(yàn)室檢查，將結(jié)果記錄在隨訪表上。并注明檢查日期。如果填寫不下，可另附紙?zhí)顚?、進(jìn)行一次體格檢查。測量患者體重、心率。超重、肥胖居民計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）,高血壓患者隨訪 ——分類,依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況將患者分為如下類別：1、此次血壓控制滿意（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg），無其他異常。患者病情平穩(wěn)，血壓控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)

26、 2、血壓控制不滿意（180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或） 110mmHg≥收縮壓≥90mmHg ），無其他異常。 血壓控制不滿意。但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)3、有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)。無論患者血壓控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降壓藥物有關(guān)的副作用4、癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。無論患者血壓控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。,高血壓患

27、者隨訪 ——處理,對于不同的就診者，我們根據(jù)分類結(jié)果給予不同的結(jié)果。同時(shí)針對每位就診者的具體情況進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，分三種情況，具體如下。1、根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同處理（控制滿意不滿意）2、對所有的就診者處理3、對治療技術(shù)依從性差或長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理,高血壓患者隨訪處理1 ——根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行處理,1、此次血壓控制滿意，無其他異常，繼續(xù)原方

28、案治療，要規(guī)律吃藥，注意監(jiān)測血壓，3個(gè)月隨訪一次2、此次血壓控制不滿意，無其他異常，詢問是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥,是否存在藥物不良反應(yīng)和出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常3、出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)換不同類的另一種藥， 2周隨訪4、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉(zhuǎn)診，2周隨訪,詢問患者是否按醫(yī)生要求規(guī)律吃藥,患者是規(guī)律服藥 若血壓異常為先用藥物無效果，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪

29、 若血壓異常原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，2周內(nèi)隨訪 若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪 患者未規(guī)律服藥 若未規(guī)律服藥的原因?yàn)楝F(xiàn)用藥物不良反應(yīng)較大，則對患者進(jìn)行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪 若未規(guī)律服藥的原

30、因?yàn)榻?jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用，則醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者規(guī)律吃藥；2周內(nèi)隨訪,出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)1、患者在治療過程中出現(xiàn)難以忍受的藥物不良反應(yīng)，換用不同類的另一種藥物；2周內(nèi)隨訪2、若患者上次就診時(shí)已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常：患者出現(xiàn)新的與高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院

31、，2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級(jí)醫(yī)生的治療意見進(jìn)行治療，繼續(xù)進(jìn)行患者健康管理。,高血壓患者隨訪處理 ——對所有的就診者,1 若同時(shí)患有其他疾病，應(yīng)同時(shí)根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進(jìn)行管理2根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育，提出改善意見，參照年度意見，參照年度目標(biāo)，在每次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展3告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶

32、夜間憋醒心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛,4、填寫隨訪記錄表對已確定高血壓患者，每年進(jìn)行一次全面體檢和評(píng)估，將評(píng)估內(nèi)容記錄在健康體檢表上高血壓患者每次管理過程中，基層醫(yī)生要填寫患者隨訪服務(wù)記錄。每次隨訪時(shí)填寫。5、告訴患者下次隨訪時(shí)間，提醒患者按時(shí)接受隨訪,國內(nèi)的橫斷面調(diào)查顯示，接受降壓藥物治療的高血壓患者血壓的控制率僅30%。因此，從社區(qū)層面加強(qiáng)對高血壓患者的管理是提高治療控制率的最重要

33、環(huán)節(jié)。1、對治療依從性差患者的識(shí)別與管理2、對長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理,高血壓患者隨訪處理 ——依從性差或長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理,對治療依從性差患者的識(shí)別與管理1、通過與患者本人和家屬的交流以及觀察患者對醫(yī)囑的遵循情況，定期評(píng)估患者對治療的依從性2、對評(píng)估結(jié)果顯示治療依從性差的患者建立特殊檔案，由專人管理3、加強(qiáng)管理和照顧4、對高齡患者或行動(dòng)不便者，建立適當(dāng)?shù)?/p>

34、家訪制度對長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理1、對患者建立特殊檔案，有專人管理2、加強(qiáng)對患者的隨訪和管理，包括建立通暢、及時(shí)的轉(zhuǎn)診渠道、加強(qiáng)對生活方式改善的指導(dǎo)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和針對性地處理影響患者血壓達(dá)標(biāo)的因素等3、定期評(píng)估治療依從性4、對無法及時(shí)就診取藥的患者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度,（三）健康檢查： 高血壓患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；具體 內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,(四)

35、 高血壓防治適宜技術(shù),根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們從高血壓的非藥物治療、藥物治療、緊急轉(zhuǎn)診等多個(gè)方面提供如下建議，供基層醫(yī)生參考,高血壓的非藥物治療,對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導(dǎo)，我們從高血壓的非藥物治療、藥物治療、緊急轉(zhuǎn)診等多個(gè)方面提供如下建議1、膳食2、進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉3、體重4、戒煙,高血壓的非藥物治療1——膳食,膳食（強(qiáng)調(diào)減少鈉鹽攝入和控制飲酒）詳細(xì)詢問居民的飲食習(xí)慣，對

36、其膳食情況進(jìn)行評(píng)估，要告訴居民，膳食是否合理；總熱量是否合適；營養(yǎng)素?cái)z入是否合適；鹽攝入是否合適等。進(jìn)而提出改進(jìn)意見,我國居民鈉鹽攝入均多，減少以食鹽為主的高鈉食物用量是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO建議食鹽攝入量的標(biāo)準(zhǔn)為每天不超過5g。食鹽的用量包括烹調(diào)中的鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量應(yīng)讓每位居民知道吃鹽過多的危害，減少食鹽至每日6g以下不會(huì)有不良反應(yīng)，對預(yù)防和控制血壓有益。幫助居民計(jì)算家庭中的合理用鹽量，如有條件，

37、發(fā)給并指導(dǎo)使用定量鹽勺。,高血壓的非藥物治療膳食 ——1、減少食（鈉）鹽的攝入,減鹽的具體措施：1、減少烹調(diào)用鹽：烹調(diào)用鹽定量，使用限鹽勺，改變烹調(diào)方法，炒菜后放鹽，減少其他高鹽調(diào)味品使用，不喝菜湯，少食咸菜等2、限制醬油的使用：每10g醬油約含1.5g，控制醬油量。3、使用代用鹽：食用低鈉高鉀鹽4、增加副食品種類：蔬菜、水果、魚、瘦肉等，少吃腌肉等,高血壓的非藥物治療膳食

38、 ——2、控制總熱量的攝入，保持健康體重,具體措施：少食富含脂肪的食物；多運(yùn)動(dòng)1、超重或肥胖的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)原來的飲食情況，減少含脂肪較多的高熱量食品（食用油、肥肉、油炸食品）2、減少主食量（100克約350kcal）3、對于BMI大于24的患者，做到熱量負(fù)平衡，即實(shí)際熱量攝入為理論要求的80%左右為佳。輕體力2400kcal，重體力3200kcal，老年人1800kcal,高血壓的非藥物治療膳食

39、 ——3、控制脂肪攝入量,每日攝入脂肪的產(chǎn)熱量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪的產(chǎn)熱量小于7%。增加新鮮蔬菜的攝入，每日300-500g，水果200-400g，肉類50g-75g，魚蝦類50-100g，蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日約300g，食用油每日少于25g，少吃糖和甜食。 具體措施：減少做菜用油；少食或不食肥肉；超重及肥胖者建議比使用肉皮，改食低脂和脫脂牛奶BMI在2

40、4以上，高血脂者以及膳食調(diào)查結(jié)果顯示脂肪攝入量高者，應(yīng)特別關(guān)照給予生活方式指導(dǎo),原則：1.食物種類，谷類為主，粗細(xì)搭配，2.錯(cuò)吃蔬菜、水果、薯類，3.每天吃奶類、大豆或其制品，4.常吃適量魚、禽肉等，5.減少油使用，6.天天運(yùn)動(dòng)，7.三餐合理，8.足量飲水，9限量飲酒，10新鮮衛(wèi)生食物,高血壓的非藥物治療膳食 ——4、膳食合理搭配,膳食合理搭配,1、谷類為主

41、食用量250-400g/d，注意粗細(xì)搭配2、多吃新鮮蔬菜、水果 食用蔬菜300-500g/d，水果200-400g/d，增肌薯類食物，每周5次左右，每次50-100g3、豆類及豆制品 提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并可補(bǔ)鈣。每天30-50g4、奶類 每天飲用300g5、肉、禽類 每天50-75g，少吃或不吃動(dòng)物內(nèi)臟6、蛋類 每天吃25-50g，即半個(gè)至1個(gè)雞蛋7、魚類 每天出魚蝦50-100g8、食用油 每天不超過2

42、5g或30g9、糖果和糕點(diǎn) 不宜多吃，避免使用過多的糖和脂肪10合理分配三餐 早、中、晚能量占總能量25%-30%、 30%-40%、 30%-40%注意事項(xiàng)：應(yīng)結(jié)合患者膳食習(xí)慣存在的問題進(jìn)行指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者逐步改善，不要急于求成,高血壓的非藥物治療膳食 ——5

43、 、增加鈣的攝入量,膳食鈣與血壓負(fù)相關(guān)，增加鈣攝入可降低高鹽對血壓的影響食物奶制品、豆類和豆制品等高血壓的非藥物治療膳食 ——6 、限制飲酒 高血壓患者最好禁酒，特別超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。,有規(guī)律的體育鍛煉可降低血壓，也可控制體重鍛煉原則1、患者可根據(jù)年齡、身體、愛好等來決定適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如快步行走、慢跑、健身操、太極拳

44、等2、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)（1、3、5、7方案），即每天至少活動(dòng)1次，每次活動(dòng)30分鐘，每周至少活動(dòng)5天，活動(dòng)后心率不超過170-年齡（歲）3、鍛煉強(qiáng)度因人而異，以運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度。,高血壓的非藥物治療2 ——進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉,高血壓的非藥物治療2 ——進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉,注意事項(xiàng)1、循序漸進(jìn)：即從小的運(yùn)動(dòng)量開始

45、，逐漸增加，使運(yùn)動(dòng)量在自己的承受能力之內(nèi)2、量力而行：年齡較大者，中、重度高血壓患者，或有其他嚴(yán)重合并癥者，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生意外3、持之以恒：制定適合自己的計(jì)劃，要能長期堅(jiān)持下去4、嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉,減重目標(biāo)：保持體重指數(shù)(BMI)＜24（kg/m²）腰圍：男性＜90cm（相當(dāng)于2.7尺），女性＜85cm（相當(dāng)于2.6尺1、措施控制膳食脂肪和熱量的攝入增加體力活動(dòng)。必要時(shí)

46、在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物減肥治療,高血壓的非藥物治療3 ——體重,2、注意事項(xiàng)BMI介于24-27.9者要以控制飲食和增加體力活動(dòng)等措施為主；BMI≥28者如果非藥物治療效果不好，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用減肥藥減重速度因人而異，以每周0.5-1kg為宜初步減重不要超過原體重的15%不要采取用極度饑餓的方法達(dá)到快速減重的目的減重對健康利益巨大，如普通人平均下降5g，高血壓患者體重減少10%，則能使糖尿病、高血壓、高脂肪和左心室肥厚改善

47、。減重的方法一方面減少能量攝入，減少脂肪和碳水化合物的攝入，另一方面需要增加體育鍛煉。減重不能急于求成，首次最好達(dá)到減重5kg,根據(jù)自覺癥狀和有關(guān)指標(biāo)再制定減重的速度和目標(biāo),高血壓的非藥物治療3 ——體重,高血壓的非藥物治療4 ——戒煙,高血壓的藥物治療,應(yīng)向患者解釋服用藥物控制血壓的重要性，打消患者對長期服藥的顧慮，提高藥物的依從性。 如患者在上級(jí)醫(yī)院就診

48、轉(zhuǎn)回基層時(shí)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)首先遵從上級(jí)醫(yī)院的囑咐。調(diào)整用藥，要根據(jù)患者及本社區(qū)實(shí)際情況，并遵從用藥原則進(jìn)行選擇，如基層醫(yī)生調(diào)整一次用藥后患者血壓仍未得到控制或仍難以忍受藥物的不良反應(yīng)，要建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)機(jī)構(gòu)。需注意，藥物可以是用藥劑量的增減，也可以是藥物種類的改變。藥物相關(guān)的藥理作用，具體使用方法等詳細(xì)資料查閱相關(guān)專業(yè)書籍和藥品說明書。,同時(shí)告訴患者注意以下事項(xiàng)1.引發(fā)高血壓的危險(xiǎn)因素2自身病變的程度及個(gè)體化治療

49、的意義3.生活方式改變對治療的意義4.所用降壓藥物的名稱、用法、作用和不良反應(yīng)5.堅(jiān)持服藥的意義,高血壓的藥物治療1 ——藥物治療原則,1、采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個(gè)月內(nèi)平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)2、為有效防止靶器官損害，要求全天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。若使

50、用中效或短效藥，每天需用藥2-3次3、為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，長需降壓藥聯(lián)合治療4、個(gè)體化治療，根據(jù)患者情況選用適合降壓藥,常用降壓藥物包括5類1、鈣拮抗劑、2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、3、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、4、利尿劑和β受體阻滯劑由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑 。α-受體阻滯劑或

51、其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。,高血壓的藥物治2 ——常用降壓藥物的種類,高血壓的藥物治療4 ——單純收縮期高血壓的處理原則,1 、多見老年高血壓，無臨床心血管疾病和（或）合并癥

52、可首選利尿劑或鈣拮據(jù)或鈣拮抗劑治療。療效不佳時(shí)，常用聯(lián)合方案利尿劑/鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI））血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），也可將利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合。如氫氯噻嗪6.25mg-25mg/次，1-2次/天，監(jiān)測血鉀水平，酌情補(bǔ)鉀；或尼群地平10mg/次，2-3天/次，硝苯地平緩釋片10-20mg/次，1-2天/次。如血壓未能達(dá)標(biāo)則可用固定復(fù)方制劑如復(fù)方依那普利（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg），1片/次，1次

53、/天；或硝苯地平緩釋片10-20 mg/次，2次/天與依那普利10mg，2次/天聯(lián)合治療2、 對舒張壓≤60而收縮壓＜150，治療應(yīng)立足于生活方式的改善（限鹽、控制體重、限酒、調(diào)節(jié)情緒、戒煙等），也可小劑量服用降壓藥,3、 對舒張壓≤60而收縮壓150-179，在強(qiáng)調(diào)改善生活方式的同時(shí)，服用小劑量的利尿劑或鈣拮抗劑治療4 、對舒張壓≤60 而收縮壓≥180，應(yīng)采用小劑量聯(lián)合降壓（利尿劑+ACEI/ARB、或利尿劑+鈣拮抗劑），盡可能

54、先將收縮壓降低至180以下，再視患者具體情況將血壓逐漸控制到150一下5 、對合并冠心病的高血壓患者，原則上舒張壓最好不低于60.,特殊人群高血壓的處理原則,高血壓是社區(qū)常見疾病，患者往往合并各種疾病，基層醫(yī)生在處理過程中要對這些患者給予特別的注意。我們建議基層醫(yī)生遵照上衣醫(yī)院的醫(yī)囑對患者進(jìn)行管理。,老年高血壓,1、目標(biāo)：對65歲以上老年高血壓患者，降壓治療目標(biāo)150/90以下，對耐受良好的患者可將血壓將之140/90以下；單純性收縮

55、期高血壓患者，收縮壓目標(biāo)＜150即可視為達(dá)標(biāo)，以免舒張壓過度降低，老年人常伴動(dòng)脈硬化，舒張壓不宜低于60常用藥物：利尿劑和鈣拮抗劑是老年高血壓初始治療的常用藥物，但用療效不佳時(shí)常合并使用，也可利尿劑與ACEI/ARB合用。大多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，應(yīng)注意從小劑量開始，根據(jù)血壓逐漸增加藥量，藥物調(diào)整期間應(yīng)注意觀察電解質(zhì)、腎功能、有無體位性低血壓等,對舒張壓偏低、收縮壓150-179的患者，在強(qiáng)調(diào)限鹽、體重、戒煙時(shí)，給予小劑量利尿劑或鈣拮

56、抗劑治療；對舒張壓偏低、收縮壓≥180的患者，應(yīng)采用小劑量聯(lián)合降壓（如利尿劑＋ ACEI/ARB或利尿劑、鈣拮抗劑＋ ACEI/ARB或利尿劑＋鈣拮抗劑），盡可能將收縮壓降低至180以下，再視患者具體情況將血壓逐漸控制到150以下2、老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，提倡使用長效制劑,糖尿病高血壓,1、血壓目標(biāo)：合并糖尿病的患者血壓控制要比單純高血壓患者嚴(yán)格，一般收縮壓控制在130，舒張壓控制愛80以下2 、當(dāng)血壓在正常高限（130

57、-139/85-89），即應(yīng)在非藥物治療時(shí)開始藥物治療3 、進(jìn)行非藥物治療將體重降至理想范圍對降壓和控制血糖至關(guān)重要4 、藥物治療ACEI、ARB和鈣拮抗劑對糖脂代謝無不良影響，更適合糖尿病高血壓患者ACEI和ARB對防止糖尿病腎損害有益,高血壓合并冠心病,高血壓合并冠心病的患者發(fā)生心肌梗死或猝死的機(jī)會(huì)要高于不合并高血壓冠心病患者。兩者均與高血壓有直接關(guān)系。因此合并冠心病高血壓患者更應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療藥物治療原則1） 穩(wěn)定性

58、心絞痛是首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑2） 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診，降壓藥物可首選β受體住址及和ACEI或ARB3 ）心肌梗死后患者使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑,高血壓合并心力衰竭,病人有心臟病史，出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮存在心力衰竭藥物治療原則1 ）癥狀輕者使用ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑2 ）癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用,腦血管病

59、,對于病情穩(wěn)定的非急性期腦血管疾病患者，降壓治療有長期益處。但血壓水平不應(yīng)不應(yīng)控制過低，免引起腦灌注不足。特別是對于缺血性卒中發(fā)作后1-3個(gè)月內(nèi)的患者或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，收縮壓的控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)高于140，舒張壓不要低于70，基層醫(yī)生根據(jù)?？漆t(yī)生的建議和治療方案對患者進(jìn)行管理,腎臟損害,無論何種原因所致的腎臟損害，控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展都起到十分關(guān)鍵的作用藥物治療原則1 ）腎性高血壓較難控制，常需聯(lián)合用藥2 ）ACE

60、I、ARB有利于防治腎病進(jìn)展。當(dāng)血肌酐高于正常值但＜265umol/L(3mg/dl),首選ACEI或ARB，因其對減少蛋白尿及延緩腎臟冰冰的進(jìn)展有利，從小劑量用起，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測腎功能、血鉀水平；血肌酐≥ 265umol/L(3mg/dl)，應(yīng)停用ACEI或ARB，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑,3 ）伴有腎臟損害或有微量蛋白尿、蛋白尿的患者（24小時(shí)蛋白尿＞1g），控制血壓宜更嚴(yán)格。建議血壓應(yīng)控制在130/80，但應(yīng)避免

61、使血壓過快下降，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化4 ）重度患者需合用袢利尿劑,妊娠高血壓,婦女在妊娠患有高血壓可能會(huì)危及母子的生命，因此這里僅給出治療原則，供基層醫(yī)生了解。這類疾病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院,（五）、雙向轉(zhuǎn)診,基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)地與所在區(qū)域的上級(jí)醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以使有需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；上級(jí)醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和

62、患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān),雙向轉(zhuǎn)診1 ——轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行C(jī)制盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用,雙向轉(zhuǎn)診2 ——轉(zhuǎn)出（基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,社區(qū)高血壓患者的轉(zhuǎn)診分為兩種一種為患者就診時(shí)病情較重，需立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急診處理；另一種為限于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力，要按照手冊規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行

63、診療?；鶎俞t(yī)生要根據(jù)患者病情需要確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院和?？疲f(xié)助患者就診。無論哪種情況，基層醫(yī)生都要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，詢問其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓患者健康管理,轉(zhuǎn)出1 ——收縮壓≥200和（或）舒張壓≥120轉(zhuǎn)診處理,有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭1）鎮(zhèn)靜、吸氧，測量雙側(cè)上臂血壓2）立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉0.25-10ug(kg·min)靜脈輸入（10mg溶于

64、500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）3）評(píng)價(jià)是否存在靶器官受累或潛在危機(jī)生命的情況4）有無胸部 劇烈撕裂疼痛，如有，立即處理并轉(zhuǎn)診5）查看病人意識(shí)是否清楚、肢體活動(dòng)是否良好6）檢查心臟體征，有無奔馬音，雙肺有無濕性啰音7）進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死可能性8) 有合并癥的患者9)在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下以急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科,硝酸甘油以5-100ug/min靜脈輸入（10mg溶于

65、500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）硝普鈉0.25-10 ug/min靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）有心衰癥狀者予以呋塞米40mg靜脈輸入可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服,有合并癥1——急性冠脈綜合征（ACS）或心力衰竭病人,應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160水平，如考慮有腦出血?jiǎng)t應(yīng)盡量降低血壓昏迷病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)氣道，保證病人的氣道

66、開放和呼吸平常觀察瞳孔改變，腦疝表現(xiàn)者，予以甘露醇250ml靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓,有合并癥2 ——有腦血管意外（腦梗死）可能的病人,止痛鎮(zhèn)靜（哌替啶50mg+異丙嗪25mg肌內(nèi)注射）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓，硝普鈉0.25-10ug(kg·min)靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120.禁忌抗凝治療,有合并癥3 ——可疑動(dòng)脈夾層的患

67、者：,轉(zhuǎn)出2 ——收縮壓＞180和（或）舒張壓＞110,（1）保持病人所處環(huán)境安靜，并給病人吸氧（2）有無胸部劇烈撕裂有無胸部劇烈撕裂疼痛，如有，立即處理并轉(zhuǎn)診（3）查看病人意識(shí)是否清楚、肢體活動(dòng)是否良好（4）檢查心臟體征，有無奔馬音，雙肺有無濕性啰音（5）進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死可能性（6）如果不考慮患者有心腦血管意外的發(fā)生，可選擇立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平1

68、0mg三種降壓藥物聯(lián)合使用，其中必須含有利尿藥物,（7）如果上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓（8）有合并癥的患者（9）若存在任何一項(xiàng)合并癥，在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下以急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科（10）若無合并癥，在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)，若情況得不到控制隨時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院?？崎T診或是急診室。若得到控制，可繼續(xù)觀察治療,1、 硝酸甘油以5-100ug/min靜脈輸入（