高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范

1、高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病管理要求,北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì),討 論,一、新《服務(wù)規(guī)范》概況二、常見慢性病社區(qū)管理要求三、常見慢性病社區(qū)管理考核指標(biāo)四、慢性病社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理,,新《高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范》,概 況,修訂依據(jù)與參考文件,1.《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 ——高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》2.《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基礎(chǔ)版）3.北京市《高血壓管理分冊(cè)》（2007年版）,

2、新《規(guī)范》基本框架,,高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范,,轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊?新《規(guī)范》特點(diǎn),1.簡(jiǎn)單明了，易操作2.取消了一、二、三級(jí)管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評(píng)估表格化，易操作、更規(guī)范,按照流程圖、隨訪表要求管理,高危、正常高值人群至少每半年測(cè)量1次血壓。,高血壓篩查流程圖,,,高血壓患者隨訪流程圖,,,高血壓易患

3、人群,具有以下≥1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素⑴血壓高值（收縮壓120～139mmHg 和/或舒張壓80～89mmHg）⑵體重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cm⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）⑷長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒 在4次以上）⑸年齡≥55歲⑹長(zhǎng)期高鹽膳食

4、 (中國(guó)高血壓防治指南——2009年基層版),,,常見慢性病社區(qū)管理要求,(一)總體服務(wù)要求,1.通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；2.健康管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)依從性不好的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；3.隨訪形式包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視等；4.堅(jiān)持個(gè)體化干預(yù)原則，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理；5.加強(qiáng)

5、宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。,,,,,,,（二）首次就診——排除危急情況,1.病史采集——全科診療記錄（SOAP） 2.首次評(píng)估（年初/度評(píng)估表）,（三）隨 訪 要 求,1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)） 2.病情變化 ⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次； ⑵仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。,記錄于隨訪記錄表,

6、應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄,（四）隨訪內(nèi)容——,癥狀 體征 不同疾病各自特點(diǎn) 輔助檢查 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 藥物不良反應(yīng) 用藥情況 轉(zhuǎn)診,,輔 助 檢 查,目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查 結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)

7、 血糖 * 血脂 腎功 肝功 尿檢 尿微量白蛋白 心電圖 眼底 … … *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白,輔 助 檢 查,調(diào)脂治療—— 1.檢測(cè)血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥

8、物 治療后6~8周復(fù)查一次，以后4~6個(gè)月復(fù) 查一次。 2.檢測(cè)肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線， 6~8周復(fù)查一次，以后需要時(shí)。,（五）隨訪記錄形式,電子版記錄 紙質(zhì)記錄——隨訪表 i. 高血壓（高危個(gè)體）、糖尿?。ǜ呶€(gè)體）、 高血壓合并糖尿病 1. 年度隨診超過4次：再填寫一張表； 2.輔助檢查：超過2次，檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的

9、 背面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時(shí)間。 ii.冠心病 腦卒中 按照培訓(xùn)要求。,隨 訪 表,優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng) ②有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ?不足：①病情變化時(shí)不能提供變化的原因分析 ②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考 在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于

10、全科診療記錄中。,年度評(píng)估表,1.用于已管理的患者 ⑴本年度個(gè)體管理評(píng)估 ⑵下年度管理計(jì)劃2.用于初次管理的患者 （注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依從性等進(jìn)行判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)）慢病年度評(píng)估表.doc,特 別 提 示,★填寫隨訪表和年度評(píng)估表前應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說明，按照說明規(guī)范填寫各項(xiàng)內(nèi)容。★同時(shí)患有高血壓和糖尿病時(shí)可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”進(jìn)行隨訪管理。,！,特 別 提

11、示,★由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認(rèn)可，以避免重復(fù)檢查，增加費(fèi)用。★“慢病患者管理年度評(píng)估表 ”是在日常隨訪表基礎(chǔ)進(jìn)行的年度綜合性評(píng)估，應(yīng)相互呼應(yīng)。此表適用于四種慢病患者?！镫S訪表使用中發(fā)現(xiàn)的問題，修改意見請(qǐng)與北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)何會(huì)長(zhǎng)聯(lián)系。,！,,常見慢性病社區(qū)管理考核指標(biāo),個(gè)體管理效果年度評(píng)估指標(biāo),1.患者依從性； 2.主要指標(biāo)（血壓、血糖）控制情況，其 它各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)情況； 3

12、.一個(gè)管理年度中發(fā)生心腦血管事件或其 它靶器官損害情況； 4.可改變的危險(xiǎn)因素控制達(dá)到預(yù)定指標(biāo)情況。,群體管理效果年度評(píng)估指標(biāo),1.某病患者健康管理率2.某病患者規(guī)范管理率 3.管理人群血壓（血糖）控制率4.冠心?。X卒中）事件率5.其它,,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,群體管理效果年度評(píng)估指標(biāo),1. 患者健康管理率 年內(nèi)已管理某病人數(shù)=

13、 ×100％ 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)某病患病總?cè)藬?shù),,,,規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對(duì)面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評(píng)估,分子,年內(nèi)已管理慢性病人數(shù),中危、高危,管理：形式——“面對(duì)面”地址——不定內(nèi)容——按照隨訪要求,管理每年要提供至少1次“面對(duì)面”隨訪記錄血壓值、血糖值,,,低危、中危,,轄區(qū)患病總

14、人數(shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×18歲以上慢性病的患病率 （通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓、糖尿病患病率指標(biāo)，如北京高血壓患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。,分母,常見慢性病管理考核指標(biāo),2.某病患者規(guī)范管理率 規(guī)范管理數(shù)* =

15、 ×100％ 年內(nèi)管理某病患者人數(shù) *按照要求進(jìn)行某病患者管理的人數(shù),,常見慢性病管理考核指標(biāo),3.管理人群血壓（血糖）控制率 *最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)= ×100％ 已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)

16、 *距評(píng)估最近的一次檢查值,,常見慢性病管理考核指標(biāo),,常見慢性病管理考核指標(biāo),4. 冠心病/腦卒中事件率 年內(nèi)發(fā)生冠心病/腦卒中事件人數(shù)= ×100％ 管理的冠心病/腦卒中人數(shù)冠心病事件——是指由于心肌缺血發(fā)生“急性冠脈綜合征”、

17、“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”、 “冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）” 和 “冠心病猝死”。腦卒中事件——由于腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,,,常見慢性病社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理,常見慢性病管理團(tuán)隊(duì),,亡羊補(bǔ)牢！,“源頭”,重心下移關(guān)口提前！,,健康管理團(tuán)隊(duì)與慢病管理,團(tuán)隊(duì)合理分工

18、 兼顧 人群管理 個(gè)體管理 健康 高危 患者 防保醫(yī)師 社區(qū)護(hù)士 全科醫(yī)生,,,,,,,慢性病干預(yù)團(tuán)隊(duì),,,全科醫(yī)生,社區(qū)護(hù)士,防保人員,其他,康復(fù)師,營(yíng)養(yǎng)師,心理師,醫(yī)務(wù)社工,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,