高血壓患者健康管理

1、,浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第四版）高血壓患者健康管理規(guī)范,,,高血壓患者健康管理,國家規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容,修改：35歲及以上常住居民首診測血壓，改為每年免費測血壓一次增加：篩查部分增加高血壓患者高危人群的界定指標血壓控制滿意的細化標準（65歲及以上老年人、糖尿病或慢性腎臟疾病患者） 管理率人群血壓控制率注釋 高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明中增加失訪記錄刪除：高血壓患者健康管理率指標省規(guī)范增加了分級隨訪管

2、理內(nèi)容、有條件地區(qū)年度體檢增加檢查項目,主要內(nèi)容,服務對象服務內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預健康體檢服務要求服務記錄表,高血壓患者健康管理,篩查,每年免費測量一次血壓（非同日三次測量）每半年免費測量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。,高血壓患者健

3、康管理,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,高血壓患者健康管理,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性

4、低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓患者健康管理,高血壓治療目標,目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓可以在140/90 mmHg基礎上再適當降低；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至

5、150/90 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓患者健康管理,8,分層評估,高血壓患者健康管理,一級管理對象：1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者隨訪頻率：至少3個月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測血壓控制情況健康教育和非藥物干預3個月無

6、效進行藥物治療，注意藥物療效和不良反應,高血壓患者健康管理,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪,二級管理對象：中危高血壓患者1級高血壓伴有1-2個危險因素2級高血壓不伴有或伴有1-2個危險因素隨訪頻率：至少2個月隨訪一次隨訪內(nèi)容監(jiān)測病情控制情況健康教育和生活方式干預1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應和治療依從性加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價,高血壓患者健康管理,三級管理對象：高

7、危、很高?；颊?級高血壓；高血壓1或2級伴≥3個危險因素高血壓伴任何一項靶器官損害高血壓并存任何一項臨床疾患 隨訪頻率：至少1個月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測病情變化有針對性健康教育和行為干預技能指導（個體化）規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應和治療依從性加強靶器官損害和臨床合并癥的早期監(jiān)測、診斷和治療,高血壓患者健康管理,12,癥狀與并存臨床疾病、危險因素變化、 輔助檢查、詢問疾病情況、生活方式等，測量血壓并評估是否存在危

8、急情況緊急情況評估收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛危急癥狀之一處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況，或存在不能處理的其他疾病時 緊急處理后轉診，2周內(nèi)主動隨訪轉診非緊急情況評估詢問癥狀、并存臨床疾病癥狀；測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，了解患者服藥情況針對性健康教育，

9、與患者一起制定生活方式改進目標，并告知出現(xiàn)哪些異常應立即就診,隨訪評估,高血壓患者健康管理,分類干預,高血壓患者健康管理,根據(jù)隨訪評估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結果，對患者進行分類干預,每年進行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷有條件的地區(qū)增加血糖、血脂、血肌酐、 血鉀濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或

10、尿微量白蛋白）、大便潛血、眼底、 心電圖、B超等檢查,具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表,高血壓患者健康管理,健康體檢,服務要求,由醫(yī)生負責健康管理。主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展管理加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時

11、將相關信息記入患者的健康檔案。,參考《中國高血壓防治指南》進行管理。,高血壓患者健康管理,服務要求,隨訪形式預約門診就診電話追蹤家庭訪視,高血壓患者健康管理,工作指標,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。,最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓