呼吸系統(tǒng)傳染病

1、呼吸系統(tǒng)傳染病,科大醫(yī)院石玉仙,綱要,流行性感冒 流行性腦脊髓膜炎 肺結(jié)核習(xí)題,流行性感冒,簡稱流感。由流桿病毒引起的急性呼吸道傳染病，流桿病毒分為甲、乙、丙三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異而引起流桿反復(fù)流行和大流行，臨床表現(xiàn)以上呼吸道癥狀較輕，而發(fā)熱及全身中毒癥狀較重為特點。,流行性感冒,病原學(xué)流感病毒不耐熱，對紫外線及常用消毒劑均很敏感。但對干燥及寒冷有相當(dāng)耐受力，能在真空干燥下或-20℃以下長期保存。近年已證實禽流感病毒某

2、些型可通過抗原變異后直接感染人類。,流行性感冒,流行病學(xué)1、傳染源 流感患者及隱性感染病毒攜帶者為主要傳染源。動物亦可能為重要貯存宿主和中間宿主。2、傳播途徑 呼吸道經(jīng)空氣飛沫傳播。3、人群易感性 人群對流感普遍易感，病后同一亞型的免疫力可維持很久，但不同亞型間無交叉免疫力。病毒變異后，人群重新易感而反復(fù)發(fā)病。,流行性感冒,流行病學(xué)4、流行特征 流感病毒具較強傳染性，加之以呼吸道飛沫傳播為主要方式，極易引起流行和大流行。

3、一般多發(fā)生于冬季，起始較陡，于2~3周內(nèi)病例達高峰。主要發(fā)生于學(xué)校、單位、工廠及公共娛樂場所人群聚集的地方。后期呼吸道并發(fā)癥增多，尤其兒童及老年患者常并發(fā)肺炎，有較高的病死率。一次流行持續(xù)約6~8周，流行后人群重新獲得一定的免疫力。乙型流感與甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多為散發(fā)感染。,流行性感冒,臨床表現(xiàn) 潛伏期為1~3d。流感的癥狀通常較普通感冒重，主要為突然起病的高熱、寒顫、頭痛、肌痛、全身不適。上呼吸道卡他癥狀相對較輕或不

4、明顯，少數(shù)病例可有腹瀉水樣便。發(fā)熱3~5d后消退，但患者仍感明顯乏力。年幼及老年流感患者，原有基礎(chǔ)疾病或免疫受抑制的病人感染流感，病情可持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)高熱不退、全身衰竭、劇烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、紫紺。雙肺有干羅音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部陰影等一系列肺炎表現(xiàn)。流感的肺外并發(fā)癥較少見，偶有中毒性休克、心肌炎及心包炎。,流行性感冒,鑒別診斷普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見病原菌為鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、

5、?？刹《镜鹊?。起病初期有咽干、咽癢或燒灼感、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛，一般5－7天痊愈，屬自限性疾病。,流行性感冒,治療對癥治療包括解熱鎮(zhèn)痛藥物和支持治療?？沽鞲胁《舅幬飸?yīng)用金剛烷胺和甲基金剛烷胺顯示有抑制甲型流感病毒的作用，能縮短臨床發(fā)熱時間，減輕癥狀，加速疾病的恢復(fù)。,流行性感冒,預(yù)防1、在流感流行時，應(yīng)盡可能隔離患者，加強環(huán)境消毒，減少公眾集會及集體娛樂

6、活動，以防止疫情的進一步擴散。2、加強室內(nèi)通風(fēng)、消毒可用乳酸或醋熏蒸或漂白粉液噴灑消毒，并保持一定的濕度。在咳嗽、打噴嚏時用紙巾或手帕捂住口鼻，不要直接朝著別人打噴嚏。,流行性感冒,預(yù)防3、疫苗接著接種。預(yù)防流感的基本措施是接種疫苗。應(yīng)用與現(xiàn)行流行株一致的滅活流感疫苗接種，可獲得60%~90%的保護效果。老年、兒童、免疫受抑制的患者，以及所有易于出現(xiàn)并發(fā)癥的人，是流感疫苗最適合的接種對象，但他們對疫苗的反應(yīng)率較低，一般只能獲得50

7、%~60%的保護效果。接種應(yīng)在每年流感流行前的秋季進行。劑量為成人每次1ml，皮下注射。間隔6~8周再加強注射1次。以后每年秋季均需加強注射1次。如換用新的亞型疫苗，則應(yīng)重新進行免疫。對雞蛋過敏者為禁忌證。,流行性腦脊髓膜炎,流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦。是由腦膜炎球菌引起的一種化膿性腦膜炎。除引起流腦和敗血癥外，還可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼內(nèi)炎、全眼炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎和腹膜炎等。本病呈全球分布，散發(fā)或流行，冬春季節(jié)多見，兒童易

8、患。,流行性腦脊髓膜炎,病原學(xué) 革蘭氏陰性雙球菌，在體外易自溶而死亡；對干燥、寒（低于30℃）、熱（高于50℃）及一般消毒劑和常用抗生素極為敏感。,流行性腦脊髓膜炎,流行病學(xué)1、傳染源 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。本病隱性感染率高，感染后細菌寄生于正常人鼻咽部，不引起癥狀而成為帶菌者，且不易被發(fā)現(xiàn)，而病人經(jīng)治療細菌很快消滅，因此，帶菌者作為傳染源的意義更重要。流行期間人群帶菌率高達50%，但不同年齡組帶菌率不同。嬰兒和年幼兒童

9、的攜帶率是低的，但隨年齡而升高，至15~24歲達高峰，在隨后20~30年內(nèi)逐漸降低，66歲以后少有攜帶。2、傳播途徑 病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故間接傳播的機會較少，但密切接觸如同睡、懷抱、接吻等對2歲以下嬰幼兒的發(fā)病有重要意義。,流行性腦脊髓膜炎,流行病學(xué)3、易感性 人群普遍易感，與其免疫水平密切相關(guān)。新生兒自母體獲得殺菌抗體而很少發(fā)病，其后逐漸降低，在6個月至2歲時降到最低水平，

10、以后因戶外活動增加，因隱性感染而逐漸獲得免疫。因此，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高。人感染后產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。4、流行特征 本病全年均可發(fā)病，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生于11月至次年5月，而3、4月為高峰。一般每3~5年小流行，7~10年大流行。歐美國家流腦發(fā)病率極低水平（約1/10萬）。亞洲其他國家呈局部流行。而非洲國家和蒙古，每5~10年發(fā)生一次大流行。腦膜炎球菌主要引

11、起隱性感染，據(jù)統(tǒng)計，60%~70%為無癥狀帶菌者，約30%為上呼吸道感染型和出血型，僅約1%為典型流腦病人。潛伏期為1~10d，一般為2~3d。,流行性腦脊髓膜炎,臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期（上呼吸道感染期） 約為1~2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。2、敗血癥期 突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎靡等毒血癥癥狀。70%~90%病人有皮膚或黏膜瘀點或瘀斑，多數(shù)病例于1~2d后進入

12、腦膜炎期。3、腦膜炎期 腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀。,流行性腦脊髓膜炎,治療1、一般治療 強調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。2、病原治療 盡早、足量應(yīng)用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。3、對癥治療 高熱時物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，脫水降顱壓。,流行性腦脊髓膜炎,

13、預(yù)后及時診斷，并予以合理治療則預(yù)后良好，多能治愈，并發(fā)癥和后遺癥少見。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后差。,流行性腦脊髓膜炎,預(yù)防1、早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，密切觀察接觸者，應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7d。2、流行期間加強衛(wèi)生宣教，應(yīng)盡量避免大型集會或集體活動，不要攜帶嬰兒到公共場所，外出應(yīng)戴口罩。室內(nèi)通風(fēng)，勤曬衣被。3、疫苗預(yù)防 國內(nèi)多年來應(yīng)用腦膜炎球菌A群多糖菌苗，保護率達90%以上，使我國流腦發(fā)病率大大降低。注射后約2周大多數(shù)受種者的體

14、內(nèi)均可測出殺菌抗體，持續(xù)2年以上。對6個月~2歲的嬰幼兒隔年再加強免疫一次，共2次。4、藥物預(yù)防 對密切接觸者，除作醫(yī)學(xué)觀察外，可用磺胺嘧啶或磺胺甲惡唑進行藥物預(yù)防，每日總量2g連用3天。國外采用利福平或米諸環(huán)來進行預(yù)防。,肺結(jié)核,結(jié)核病是否在有人類以前就存在尚無法證明，但有人類就有結(jié)核病并不過言。在德國發(fā)現(xiàn)既距今7000年以上的石器時代的人第4，5胸椎有典型的結(jié)核性病變。古代已經(jīng)有結(jié)核性疾病。在發(fā)掘古埃及公元前2500年的墓葬中

15、發(fā)現(xiàn)木乃伊身上脊椎有結(jié)核性病變。我國醫(yī)史中有關(guān)結(jié)核病的最早記載，則有《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“虛癆”之癥。東漢張仲景在他所著“金匱要略”中有“虛癆”和“馬刀挾癭”的記載。前者系描述慢性肺結(jié)核病，后者系指腋下及頸部淋巴結(jié)核的腫大。張仲景能將肺結(jié)核和淋巴結(jié)核兩者聯(lián)系起來，認(rèn)為頸部淋巴結(jié)核病變與結(jié)核病是同一虛癆之癥，足以證明他的極高的臨床觀察能力。,肺結(jié)核,數(shù)千年來對結(jié)核病的認(rèn)識和治療是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展而演變的。明初葛乾孫曾指出營養(yǎng)、止血、清補及

16、鎮(zhèn)靜對治療“虛癆”的重要性。對肺結(jié)核的治療云：患此疾者或入山林，或居靜室，清心靜坐，……專意保養(yǎng)，節(jié)食戒欲，病可斷根。這些記載與后來的空氣治療，營養(yǎng)療法，山地療養(yǎng)等極為相似。肺結(jié)核在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類鍵康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。從20世紀(jì)60年代起結(jié)核病化學(xué)治療已取代過去消極的“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”，成為公認(rèn)的控制結(jié)核的主要武器，使結(jié)核病治愈率達到95%以上。但20世紀(jì)80年代中

17、期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達國家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升。,肺結(jié)核,流行病學(xué)一、全球疫情全球有三分之一的人約20億曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值的水平相對應(yīng)。世界衛(wèi)生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葒伊袨榻Y(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。全球80%的結(jié)核病例集中在這些國家。無疑這些國家結(jié)核病控制將對全球的結(jié)核病

18、形勢產(chǎn)生重要影響。,肺結(jié)核,流行病學(xué)二、我國疫情我國分別在1979、1984--85、1990、和2000年進行了4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，當(dāng)前的結(jié)核病疫情特點如下；1、感染率高 年肺結(jié)核桿菌感染率為0、72%。全國有近一半的人口，約5．5億，曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，城市人群的感染率高于農(nóng)村。2、死亡人數(shù)多 每年約有13萬人死于肺結(jié)核。3、地區(qū)患病率差異大 西部地區(qū)活動性肺結(jié)核患病率、涂陽肺結(jié)核患病率和菌陽肺結(jié)核患

19、病率明顯地高于全國平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。,肺結(jié)核,流行病學(xué)三、傳染源 結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。由于結(jié)核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性。,肺結(jié)核,流行病學(xué)四、傳播途徑 結(jié)核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播?？人允欠谓Y(jié)核患者排出微滴的主要方式，又是常見癥狀，因此，飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。經(jīng)消

20、化道和皮膚等其它途徑傳播現(xiàn)已罕見。,肺結(jié)核,流行病學(xué)五、易感人群 影響人群對結(jié)核病易感性的因素可分為機體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力兩大類。影響機體對結(jié)核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。山區(qū)及農(nóng)村居民結(jié)核分枝桿菌自然感染率低，移居到城市生活后也成為結(jié)核病的易感人群。

21、,肺結(jié)核,流行病學(xué)六、化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響 接受化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中的結(jié)核分枝桿菌呈對數(shù)減少、化學(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5%，4周減少至原有菌量的0.25%。接受化學(xué)治療后，痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)量減少，活力也減弱或喪失。結(jié)核病菌傳染源中危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂片陽性患者。,肺結(jié)核,病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕

22、處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件下如—40℃仍能存活數(shù)年。煮沸5分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌對紫外線比較敏感，太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2~7小時可被殺死，實驗室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5~1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)一、原發(fā)感染 在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵入人體開始繁殖時，人體通過細胞介導(dǎo)的免

23、疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶，這些潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌在機體免疫功能下降時，可重新生長繁殖發(fā)生結(jié)核病。,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)二、繼發(fā)性結(jié)核 繼發(fā)性結(jié)核病是指原發(fā)結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的

24、結(jié)核病。據(jù)統(tǒng)計約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)。另一種觀點認(rèn)為繼發(fā)性結(jié)核病是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，必須給予積極治療。,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)三、 呼吸系統(tǒng)癥狀1、咳嗽咳痰 是肺結(jié)核最常見癥狀?？人暂^輕，干咳或少量粘液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合并細菌感染，痰可

25、呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。2、咯血 約1/3~1/2的患者有咯血?？┭慷嗌俨欢?，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。3、胸痛 結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。4、呼吸困難 多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)四 、全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可

26、以有月經(jīng)不調(diào)。,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)五、結(jié)核菌素試驗 郭霍（Koch）繼發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌之后，又在結(jié)核菌培養(yǎng)液中制出結(jié)核菌素，本來是想用于人類結(jié)核病的治療。但是實踐證明，對結(jié)核病治療是無用的，將結(jié)素接種于皮膚，24小時后局部皮膚變紅，并對這一結(jié)果進行詳細研究，發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的兒童出現(xiàn)這一反應(yīng)，沒有結(jié)核病變的兒童反應(yīng)陰性。從此明確了Pirquet反應(yīng)對結(jié)核菌感染的診斷價值。其后M..M. Mendel對結(jié)素反應(yīng)的進一步研究，發(fā)現(xiàn)受到結(jié)核菌感

27、染的人，不管現(xiàn)在是否發(fā)病，結(jié)素反應(yīng)都會陽性。從流行病學(xué)研究證明結(jié)素試驗陽性反應(yīng)是結(jié)核菌感染的診斷的最佳、最敏感的指標(biāo)。,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)五、結(jié)核菌素試驗 試驗后48~72小時觀察和記錄結(jié)果，硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑+縱徑）/2，硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19mm為陽性，≥20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性反應(yīng)。因素影響：（1）結(jié)核桿菌感染后需4~8周

28、才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗可呈陰性；（2）營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如粟西粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等和卡介苗接種后，結(jié)核菌素試驗結(jié)果則多為10mm以內(nèi)。,肺結(jié)核,結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。1、早期 對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，

29、促使病變吸收和減少傳染性。2、規(guī)律 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程 保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。4、適量 嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。5、聯(lián)合 聯(lián)合用藥系指同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。,肺結(jié)核,預(yù) 防一、卡介苗接

30、種 迄今，卡介苗問世已80余年，在182個國家和地區(qū)，約40多億兒童接種了卡介苗。卡介苗接種的效果遠不如脊髓灰質(zhì)炎糖丸和牛痘在預(yù)防小兒麻痹癥和天花那么理想。普遍認(rèn)為卡介苗接種對預(yù)防成年人肺結(jié)核的效果很差，但對預(yù)防由血行播散引起的結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核有一定作用。世界衛(wèi)生組織強調(diào)繼續(xù)對新生兒進行卡介苗接種，采用凍干卡介苗行皮內(nèi)法接種，保證接種質(zhì)量。新生兒進行卡介苗接種后，仍須注意采取與肺結(jié)核患者的隔離措施。二、 結(jié)核病主要是通過呼吸