孕前咨詢（prepregnancycounseling）圍受孕期

1、孕前保?。╬repregnancy counseling）圍受孕期保?。╬ericonceptional counseling）,北京婦產(chǎn)醫(yī)院黃醒華教授,受孕是新生命的開始，從受精卵-胚胎-胎兒-新生兒-成年是一條重要的生命質(zhì)量鏈，現(xiàn)在已有許多證據(jù)證明胎兒在子宮內(nèi)的環(huán)境不僅與圍產(chǎn)期預(yù)后有關(guān)，也與其成年期的健康密切有關(guān)，而這些質(zhì)量受遺傳、父母的健康、配子質(zhì)量、受孕時的環(huán)境以及圍產(chǎn)期的環(huán)境等影響。近年來人們對圍產(chǎn)期保健的關(guān)注已前提到圍

2、受孕期，包括受孕前、受孕時及受孕后的關(guān)鍵階段。孕前咨詢或圍受孕期的咨詢也應(yīng)運而生。1989年美國公共衛(wèi)生服務(wù)專家組認(rèn)為孕前咨詢可能是對妊娠影響最重要的產(chǎn)前保健，目前美國已有60％初級保健系統(tǒng)能提供孕前咨詢。,一、孕前保健的重要性,大部分妊娠在非計劃也即無準(zhǔn)備情況下發(fā)生，故受孕時夫婦的健康狀況、生活行為或心理狀態(tài)未作特殊的準(zhǔn)備，故可能會影響受精卵的質(zhì)量。當(dāng)受孕后三周起胚胎進入器官形成期，對各種致畸因素敏感期，但大部分婦女要月經(jīng)過期后1－

3、2周甚至更晚才想到可能妊娠。此前已在無意中接受了有害因素。此外，目前認(rèn)為減少先天畸形的一級預(yù)防措施未能如期采用，如葉酸補充、某些疾病治療藥物的調(diào)整等。,3)孕前咨詢可提高妊娠的計劃性，對夫婦的健康狀況、治療措施、生活行為、慢性病、遺傳病資料作出詳細(xì)評估，指導(dǎo)適宜妊娠的時機，改變對胎兒無害的治療方法。4)孕前咨詢可提醒夫婦避免在計劃受孕前后接觸對胚胎、胎兒有不良影響的因素。從不經(jīng)意的傷害到有意的避免，可以降低先天缺陷及妊娠并發(fā)癥。在美國

4、孕前咨詢的原因：醫(yī)務(wù)或生殖問題52％，遺傳危險50％，HIV30%，HBV25％，酒精17％，營養(yǎng)54％。5)對慢性病可以給予治療及改變治療藥物，避免胚胎受影響或先天缺陷。,孕前保健的內(nèi)容,（一）孕前醫(yī)學(xué)檢查詳細(xì)詢問相關(guān)資料 1 年齡病史 2 月經(jīng)史 3 婚育史 4 社會史 5 藥物及煙酒 6 環(huán)境污染，包括：生物、物理、化學(xué) 7 生活習(xí)慣及工作習(xí)慣 8 職業(yè)毒害如鉛、甲苯、苯等 9 飲食、肥胖、營養(yǎng)不良 10 運動

5、 11 家庭暴力 12 家族史及遺傳病史2.體格檢查（男女雙方） 一般情況、營養(yǎng)情況、體重、身高、BMI、皮膚粘膜、毛發(fā)、血壓、脈搏、呼吸、系統(tǒng)全身檢查、從頭頸、五官、胸腹、肢體到生殖系統(tǒng),3.輔助檢查(1)血液化驗：血常規(guī)、血型（ABO及RH系統(tǒng)），尿常規(guī)、全套生化（包括肝腎功能、血糖、脂代謝指標(biāo)、電解質(zhì)等）甲乙丙肝抗原、抗體，人類免疫缺陷病毒(HIV）,梅毒血清篩查（RPR）,病毒篩查（TORCH、柯薩奇病毒、細(xì)小病毒

6、B19）(2)女性生殖道感染病原體：滴蟲、霉菌、支原體、衣原體、細(xì)菌性陰道病，可疑時查淋菌。宮頸組織細(xì)胞學(xué)檢查：TCT或?qū)m頸刮片巴氏法檢查。男性生殖道感染的病原體根據(jù)癥狀與體征而定。其它化驗根據(jù)咨詢者疾病而定。影像學(xué)檢查：必要時B超、X線、乳腺鉬靶照相、CT或MRI 心理評估：用相應(yīng)量表進行（參見心理保健節(jié)）。,4.對保健對象的客觀評價 根據(jù)以上病史、體征及輔助檢查進行全面評估。   （1）社會評估—

7、—根據(jù)社會學(xué)資料、生活方式、行 為習(xí)慣、家庭暴力等判斷有無影響自身及子代的危險因素。 （2）生育史評估——有無不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)等評估對妊娠的可能影響。 （3） 家族史評估——有無必要進行遺傳學(xué)咨詢，評估對子代的風(fēng)險。 （4）經(jīng)濟評估——醫(yī)療付費方式，是否影響接受保健醫(yī)療可能。,（5）營養(yǎng)評估——根據(jù)BMI及生化測定或必要的其他測定，如代謝測定、體成分測定等，評估營養(yǎng)狀況有無消瘦、超重、肥胖

8、等問題；評估飲食習(xí)慣是否合理科學(xué)。（6） 醫(yī)療評估——根據(jù)現(xiàn)有疾病狀況、治療方法、藥物等評估對妊娠的影響、妊娠對疾病的影響，以及疾病對子代的影響。（7） 心理評估——有無心理疾病，心理狀態(tài)對妊娠準(zhǔn)備、妊娠及分娩的影響，以及分娩期心理承受能力。,（二）孕前醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 1.對生理、心理、社會適應(yīng)均正常的夫婦進行合理營養(yǎng)、生活方式、行為習(xí)慣的指導(dǎo)；心理調(diào)適的指導(dǎo)；選擇受孕時機的指導(dǎo)；以及目前認(rèn)可的預(yù)防子代先天缺陷的指導(dǎo)如：避免一切可能影

9、響的因素包括生理、心理、物理、化學(xué)、生物等；并介紹服用葉酸；缺碘者補碘及全面均衡營養(yǎng)；適當(dāng)運動的知識；并介紹如何及時發(fā)現(xiàn)妊娠及如何進行圍產(chǎn)保健。孕前免疫(對于影響胎兒發(fā)育及自身健康重要的保護性抗體缺如的夫婦可進行相關(guān)免疫注射，如：乙肝免疫、風(fēng)疹免疫、水痘免疫、結(jié)核免疫等)。如所處地區(qū)有嚴(yán)重疾病流行時，相應(yīng)的免疫注射后一般三個月后再受孕。,2.對于在三維健康之中有危險因素，但表現(xiàn)正常的亞健康人群，重點進行生活方式、行為習(xí)慣、健康關(guān)注、合理

10、營養(yǎng)、適當(dāng)活動等指導(dǎo)。對不良生活習(xí)慣及行為，如：煙、酒、藥物成癮，過度疲勞、過度壓力、心理焦慮、抑郁等進行干預(yù)、調(diào)整，必要時用藥物、心理治療。對肥胖、超重或生化異常，如：高血脂、高尿酸血癥、高膽固醇、血糖偏高等重點進行合理平衡營養(yǎng)指導(dǎo)。個體化評估營養(yǎng)狀況后給以飲食治療，并配合適當(dāng)運動。妊娠后不宜減肥，但需對飲食熱卡、營養(yǎng)素分配及體重增加制定計劃。此類人群還要密切監(jiān)測有關(guān)疾病的早期癥狀及體征，進行早期治療。,3. 對于已有生理、心理疾病的

11、個體應(yīng)根據(jù)疾病治療情況判斷對妊娠的影響、能否勝任妊娠、何時妊娠為宜及妊娠后對母嬰的影響。改變治療藥物，選用對妊娠及胎嬰兒影響最小的藥物及治療，并告知其妊娠后應(yīng)在圍產(chǎn)科及相關(guān)疾病的?？拼蠓蚬餐＝∠氯焉铩Ｈ?，心臟病合并妊娠需由心臟病專家及圍產(chǎn)學(xué)專家共同進行保健及治療、商議分娩時機及方式、評估子代預(yù)后。對于婦產(chǎn)科特殊病史，如：不孕、習(xí)慣性早流產(chǎn)、分娩先天畸形兒史、不明原因死胎、新生兒死亡史及遺傳病史等需進行相應(yīng)的檢查，盡可能分析原因，對因治

12、療，改善妊娠結(jié)局。,4.孕前營養(yǎng)指導(dǎo),（一）、孕前咨詢中對肥胖者的建議 1、合理安排飲食 在膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總熱量，原則是低能量，低脂肪，適宜優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋白、豆制品、雞肉、牛奶等）和復(fù)雜碳水化合物如谷類食物，增加新鮮蔬菜與水果。碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所提供熱能的比例分別為60—65%，15—20%，25%，以減少脂肪（如肥肉、內(nèi)臟、蛋黃、硬果、植物油等）為主。,2.運動和鍛煉 以中等或

13、低強度運動為好，因機體氧消耗增加，運動后數(shù)小時氧耗量仍比安靜時為大，而且比劇烈運動容易堅持，如快步走、慢跑、羽毛球、乒乓球、跳舞、游泳、汽車等?；顒?0分鐘可消耗能量100—200Kcal，需量力而行，有病如心血管病、高血壓病時要注意安全，選擇運動方式一般從小運動量開始，每日30分鐘，待適應(yīng)后增加到30—60分鐘，如每次活動超過10分鐘，分幾次活動，活動的總時間可累加。,出現(xiàn)以下癥狀停止運動：（1）、心跳不正常，如心率明顯加快，心律不

14、齊，心悸；（2）、胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩暈，頭痛，冷汗，昏厥，意識障礙等；（4）、氣短；（5）、身體任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一時性失明或失語。,3. 健康飲食行為（1）、每餐不過飽，7—8成即可；（2）、不暴飲暴食；（3）、細(xì)嚼慢咽，延長進食時間；（4）、挑選食物，特別挑選低脂肪食品；（5）、用小餐具進食，增加滿足感；,（6）、按進食計劃把每餐食品計劃好；（7）、可少量多餐完成每日計劃，

15、可減少“饑餓感”；（8）、最好記錄“進餐日記”，活動記錄；（9）、準(zhǔn)備懷孕前三月服用多種維生素或葉酸；（10）、妊娠后不主張減肥。,4.藥物減肥 此種減肥不是為美容，而只是為減少肥胖而導(dǎo)致疾病的危險性。在上述三種治療無效時用。準(zhǔn)備近期妊娠的婦女不用藥物減肥。,(二）對體重過低者孕前咨詢1、糾正厭食、挑食、偏食習(xí)慣，減少零食；2、停止藥物減肥；3、檢查潛在疾病造成的營養(yǎng)不良，如血液病、心血管病、腎臟病、糖尿病、結(jié)核等；

16、4、檢查有無營養(yǎng)不良性疾病，如貧血、缺鈣、缺碘、維生素缺乏等，如有則需治療相關(guān)疾病，如無明顯缺乏，妊前三個月起補充多種維生素、礦物質(zhì)或葉酸；,5、按介紹的膳食金字塔指導(dǎo)進食，增加碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮蔬菜水果等，脂肪按需要量不宜過多；6、禁煙、酒及成癮藥物，如可卡因、大麻等毒品；7、最好讓BMI到理想標(biāo)準(zhǔn)即BMI為18.5—23.9再懷孕。 BMI（Kg/ m²）=體重（Kg）÷ 身高的平方（m

17、78;）,,（三）對正常體重的孕前咨詢1、按介紹的膳食標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)整目前飲食的成分，創(chuàng)造更好條件來適應(yīng)妊娠，如增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如奶、蛋瘦肉、魚、蝦、豆制品等）； 2、一日三餐要保證，不要不吃早餐，進早餐可以減少血液粘稠，膽汁粘稠等危險，也可避免午餐進食過多，保證良好的飲食習(xí)慣； 3、妊前三月增加多種維生素或葉酸補充； 4、調(diào)整運動量，以中等強度運動為宜； 5、夫婦禁酒、戒煙、戒成癮藥物。,三、對慢性疾病的孕

18、前保健,（一）慢性高血壓 1、慢性高血壓妊娠的風(fēng)險是并發(fā)先兆子癇，約有25%慢性高血壓患者妊娠時會合并先兆子癇，如既往有妊娠先兆子癇或合并腎功能不全，病程超過4年，則發(fā)生率更高。胎盤早剝的比率也明顯增高，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限也增高。2、如輕、中度慢性高血壓（收縮壓140-159mmHg為輕度慢高；160－179mmHg為中度慢高；≥180mmHg為重度慢高；舒張壓≥110mmHg亦為重度慢高），孕期發(fā)生相關(guān)合并癥的幾率較低，如Ⅰ期或Ⅱ期

19、高血壓，腎功能正常，則預(yù)后較好。,3.重度慢性高血壓患者則早期流產(chǎn)率可高達50%，孕產(chǎn)婦死亡率也較高，尤其是合并先兆子癇者。4.重度慢性高血壓患者在產(chǎn)后可能出現(xiàn)腦病、心衰、腎衰、肺水腫，見于慢高已有心臟、腎的損害，又合并先兆子癇、胎盤早剝、DIC者。,5.慢性高血壓患者期望妊娠時需要了解年齡、高血壓程度、病程、有無靶器官損害，如心臟、腎臟、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面體檢，包括全套生化檢查，如尿酸>6mg/d

20、l，肌酐>1.2mg/dl，要注意腎功能的損害；心電圖，必要時作超聲心動圖,注意有無主動脈弓擴大，有無夾層主動脈瘤；心功能狀況；眼底檢查；糖代謝篩查及OGTT。6.年輕人較嚴(yán)重的高血壓要注意有無原發(fā)病引起的繼發(fā)慢性高血壓，如腎臟疾病，腎血管性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥，柯興氏病和嗜鉻細(xì)胞瘤。,7.了解用藥情況 降壓藥應(yīng)選擇可減少孕婦的危險性，又對胎兒無損害的。還需要孕期對胎兒血液動力學(xué)影響小，對子宮胎盤血流影響小，并且對嬰兒遠(yuǎn)

21、期發(fā)育影響小。8.甲基多巴常作為一線藥物使用，經(jīng)過遠(yuǎn)期隨訪（7.5年）提示，對嬰兒無遠(yuǎn)期影響，也不降低子宮胎盤灌注，其副作用為：嗜睡。9.拉貝洛爾（柳安芐心定）是αβ腎上腺能受體阻滯劑，降壓效果平穩(wěn)，對胎兒影響較小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。,10.鈣離子拮抗劑如心痛定、洛活喜也可選用。一個多中心研究證明：對胎兒發(fā)生畸形的幾率無增加。11.肼苯達嗪可減少持續(xù)性重度高血壓發(fā)生，但易發(fā)生低血壓，妊娠期使用，胎盤早剝、少尿、對胎心率

22、影響、低Aparg評分均比拉貝洛爾為多。所以循證醫(yī)學(xué)的研究認(rèn)為此藥不作為一線藥物使用。12.利尿劑的使用有爭議。認(rèn)為可能會減少子宮胎盤的灌注，除非有指征時使用。慢高患者使用利尿劑可能增加降壓的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。,13.血管緊張素Ⅱ酶抑制劑-ACEI類，如開搏通，可致胎兒宮內(nèi)生長受限，羊水過少，胎兒肺發(fā)育不良，新生兒腎衰，低血壓，因此在孕前及孕期禁用。14.慢高患者尤其平時鈣攝入不足者，補充鈣劑對預(yù)防合并先兆子癇有一定

23、的作用。15.抗血小板藥物如小劑量的阿斯匹林，對預(yù)防先兆子癇的發(fā)生有輕到中度作用。16.慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同時進行治療。如肥胖則需在孕前通過調(diào)整飲食及運動降低體重可減少妊娠期母胎的并發(fā)癥。,(二）糖尿病,1.咨詢內(nèi)容：孕前了解病情、病程、治療方法及血糖控制情況指導(dǎo)孕前糖尿病治療方法 糖尿病對妊娠影響及妊娠對糖尿病影響 孕前準(zhǔn)備,2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加妊娠并發(fā)癥，如先兆子癇、胎兒

24、宮內(nèi)發(fā)育受限、醫(yī)源性早產(chǎn)。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神經(jīng)管缺陷、心腎畸形、骶部退化、前腦無裂。如孕前糖化血紅蛋白>12%，持續(xù)餐前血糖>120mg/dl，流產(chǎn)率增加。如妊娠期血糖控制不良則胎兒生長加速導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)率、手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、合并先兆子癇率以及圍產(chǎn)兒死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生兒代謝紊亂如低血糖、低血鈣增多。對子代遠(yuǎn)期影響如高血壓、高血糖、高血脂幾率增高。3.孕

25、婦酮癥酸中毒、生殖泌尿系統(tǒng)感染率增高。,4.妊娠期胎盤分泌的許多激素如孕激素、絨毛膜促性腺激素、皮質(zhì)激素等均有胰島素拮抗作用，會使血糖升高，治療難度增加，用藥量增加。5.孕前咨詢時要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情況，如合并心、腎、視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變者，妊娠后預(yù)后差。要作全面體檢及實驗室檢查。,孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形,6.孕前準(zhǔn)備：孕前3月應(yīng)停用口服降糖藥（可致胎兒畸形），改用胰島素，將血糖及糖化血紅蛋白控制

26、在理想水平。胰島素不通過胎盤，故不致畸。飲食治療與運動相結(jié)合。如肥胖者則減輕體重對減少妊娠并發(fā)癥有利。有靶器官損害者要積極治療，提高生命質(zhì)量。孕前三月起每日口服葉酸0.4mg，如既往或家族有神經(jīng)管缺陷者，葉酸可用4mg/日。,（三）腎臟疾病,1.孕前咨詢內(nèi)容：了解腎臟疾病種類、病情、病程及腎功能狀況 判斷各類腎臟疾病與妊娠的相互關(guān)系孕前指導(dǎo),2.各類腎臟疾病與妊娠的相互關(guān)系：,1)慢性腎小球腎炎：局灶性腎小球硬化

27、可增加高血壓的機率，如腎功能好，不合并高血壓，則妊娠結(jié)局良好，但妊娠期凝血的變化可加重病情，特別是IgA腎病，局灶性腎小球硬化，膜樣增生性腎小球腎炎。2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。?如在病情緩解后6月，無肝腎功能損害，妊娠結(jié)局較好。,3）結(jié)節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑 妊娠、產(chǎn)褥期可使靜止病情激活。孕產(chǎn)婦死亡率高，胎兒預(yù)后差，不建議妊娠。如已妊娠，建議治療性流產(chǎn)。4）糖尿病腎病： 如無腎功能受損，妊娠不加重腎功能的惡化，但可增

28、加菌尿癥、尿蛋白的幾率。妊娠中晚期可合并高血壓、蛋白尿、先兆子癇。5）慢性腎盂腎炎： 妊娠可導(dǎo)致菌尿癥急性發(fā)作，但預(yù)后較好。易并發(fā)先兆子癇。,6）多囊腎： 意見不統(tǒng)一，妊娠期可加重功能損害。7）泌尿系結(jié)石： 妊娠不影響疾病的自然過程，但可增加泌尿系統(tǒng)感染率。妊娠可致輸尿管擴張。8）泌尿系手術(shù)： 注意有無泌尿系統(tǒng)畸形，手術(shù)效果，妊娠可增加泌尿系統(tǒng)感染，功能可下降，有些手術(shù)如人工括約肌再造術(shù)需剖宮產(chǎn)。,三、慢性腎功能不

29、全對妊娠結(jié)局的影響,（四）甲狀腺疾病,1.孕前咨詢： 甲狀腺疾病對胎兒嬰兒的影響 治療藥物影響 妊娠建議,2.甲狀腺功能亢進： (1)抗體作用：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通過胎盤致胎兒和新生兒甲狀腺增大、甲亢甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）→刺激TSH受體，激活三磷酸腺酐酶，加強碘吸收→ T3、T4升高→甲亢當(dāng)出現(xiàn)TSH阻斷抗體（TSBAb）→胎兒和新生兒甲低，甲狀腺不腫大TSAb、TRAb→刺激

30、胎兒甲狀腺→T3、T4升高→甲亢TSBAb高→胎兒甲低,(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通過胎盤，抑制胎兒T3、T4產(chǎn)生，與TSAb、TRAb水平抗衡，影響胎兒甲狀腺功能，故胎兒可甲亢、甲低、FGR、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)。TSAb作用約14天，出生后如抗甲亢藥物水平撤退，則在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生兒可有廣泛自身免疫性疾病，如淋巴組織肥大，血小板減少。,4）藥物比較，PTU通過胎盤速

31、度慢，為首選藥，作用可致胎兒甲低，甲狀腺腫大，新生兒甲低。治療停藥后，妊娠較安全，如用藥以最小劑量能控制病情為好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至癥狀消失，T4下降至正常高限，用藥3-4周起作用。如維持以25-50 mg/日，分三次，為好。PTU治療時可母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。,5）手術(shù)治療：如藥物不能控制病情則可手術(shù)治療，以孕中期妊娠為宜。I131 不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎兒甲狀腺有集碘功能

32、，I131可影響胎兒甲狀腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘藥物，孕婦長期服用含碘藥物可使胎兒甲狀腺腫大，氣道阻塞，甲低，胎死宮內(nèi)。,正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化,3.甲狀腺功能低下癥狀：可無癥狀或出現(xiàn)無力，虛弱，怕冷，脫發(fā)，皮膚干燥化驗：TSH ↑，T4↓，F(xiàn)T4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低發(fā)生率增高。治療：替代治療：左旋甲狀腺素開始0.05-0.1mg/日，幾周后在甲功監(jiān)測下增加劑量直到化驗結(jié)果至正常

33、范圍及癥狀消失，最大劑量不超過0.2mg/日，TSH水平可作為藥物治療的指標(biāo)。,4)對妊娠影響：增加先兆子癇、FGR、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、 心功能不全。如治療正規(guī)，胎兒及新生兒一般無甲功異常，預(yù)后好。甲狀腺素不通過胎盤，不影響胎兒甲狀腺功能。4.結(jié)節(jié)性甲狀腺?。?一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)做針吸或活體檢查，如為甲狀腺癌，則可做甲狀腺手術(shù)。,(五）心臟病,1.咨詢內(nèi)容：（1）評估心臟病種類，心功能 （2）心臟病與妊娠的

34、相互關(guān)系 （3）孕前準(zhǔn)備 （4）心臟病包括風(fēng)濕性、先天性、肺源性心臟病等,（5）心功能分級：大多根據(jù)主訴，不十分可靠。（6）超聲心動：客觀反映心功能，有無肺動脈高壓（7）冠脈造影：了解冠狀動脈供血及有無阻塞（8）妊娠危險度： 1）Ⅰ級——危險度低，死亡率〈1% 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣或三尖瓣疾病、法魯氏四聯(lián)癥糾正后、二尖瓣狹窄、心功能1－2級、生物瓣膜,2）Ⅱ級－危險度中等，死亡率約

35、等于15％Ⅱ級A：二尖瓣狹窄、心功能3－4級、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄不合并瓣膜病變、法魯氏四聯(lián)癥未糾正、以前心肌梗死史、馬凡氏綜合癥主動脈正常Ⅱ級B：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）3）Ⅲ級－高度危險，死亡率25％－50％主動脈瓣狹窄合并瓣膜累及、馬凡氏綜合 癥合并主動脈累及、肺動脈高壓4）對胎兒影響：FGR、早產(chǎn)、先天性心臟病危險增加（房缺 3－10％，動脈導(dǎo)管未閉 4％，主動脈狹窄 4－7％，室缺

36、6－10％,2）處理心臟病的四大原則：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％圍分娩期血容量、心搏出量呈進一步波動妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠婦女因高血粘癥需抗凝治療，雙香豆素對胎兒不利，應(yīng)改肝素治療,3.心臟病患者中下列不宜妊娠：先天性心臟病合并肺動脈高壓者，主動脈狹窄者，馬凡氏綜合癥主動脈受累及未經(jīng)矯正者，原發(fā)性肺動脈高壓，Eisenmenger綜合癥。青紫型心臟病易發(fā)生心衰、血栓、心率不齊、感染、14％死

37、胎、37％FGR。原發(fā)性肺動脈高壓或Eisenmenger綜合癥，孕產(chǎn)婦死亡率達40－50％，活產(chǎn)僅15％。 2)心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因多見為： 肺合并癥、心肌病、心內(nèi)膜炎、冠脈病、 突發(fā)性心率不齊,818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預(yù)后,（六）結(jié)締組織疾?。?包括SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮病等自身免疫性疾病 1）孕前咨詢： 評估疾病情況，尤其是器官受損 妊娠與疾病的相互影響

38、 用藥情況,2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：孕期90％可改善，分娩后6月可復(fù)發(fā) SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：妊娠可加重，對母嬰不利。若合并腎炎高血壓，抗磷脂抗體陽性，既往妊娠死胎史者預(yù)后差對胎兒影響：反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停育、胎死宮內(nèi)、FGR、宮內(nèi)缺氧、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性，則習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎多。免疫物質(zhì)沉積在胎心傳導(dǎo)系統(tǒng)造成心動過緩、心率不齊、完全或不完全性傳導(dǎo)阻滯，也可造成先天性心臟畸形如：房室間隔缺損,（5）對新生兒影響：免疫力

39、低下，淋巴細(xì)胞減少，胸腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，腎上腺皮質(zhì)功能低下SSA、SSB抗體致先天性傳導(dǎo)阻滯，新生兒SLE，一歲左右消失心肌彈性纖維增生阻塞性黃疸，顱內(nèi)出血等，貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少新生兒紅斑狼瘡皮損。面部、頭皮和上胸部出現(xiàn)紅色斑狀皮損，一歲內(nèi)消失，臍血抗核抗體可陽性,3.強直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，無危險4.硬皮癥：孕期可改善雷諾氏現(xiàn)象，但食道反流更重，肺炎可改善，腎受累、高血壓會更重，增加不良

40、圍產(chǎn)結(jié)局5.干燥綜合癥：如SSA抗體陽性，則有可能出現(xiàn)新生兒狼瘡，生后一年可出現(xiàn)先天性傳導(dǎo)阻滯6.孕前使用皮質(zhì)類固醇，非甾體抗炎藥，不增加胎兒風(fēng)險，嚴(yán)重者可用免疫抑制劑，對胎兒危險不大。,(七）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,妊娠期血小板減少可見于：特發(fā)性血小板減少性紫癜（3.8％），妊娠期血小板減少（預(yù)后好，大約4－8％，特點為血小板在50－90×109/L，無血小板減少病史，無出血表現(xiàn),占73.6％），妊高癥血小板

41、減少（21％），少見于DIC，血栓性血小板減少、HIV感染、藥物性血小板減少。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）為自身免疫性疾病，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，血小板被抗體過早破壞，約1－2‰。抗體包括IgA、IgM、IgG，IgG可通過胎盤，影響胎兒和新生兒。,3、ITP癥狀和化驗室檢查,癥狀：出血，斑點，傷口出血不止，牙鼻出血化驗室檢查：血小板<100×109/L，但無脾腫大，淋巴結(jié)疾病，找不到其他病因。血小板抗體陽性，但

42、30％非免疫性血小板減少，抗體也為陽性。骨髓檢查正?；騼H有巨核細(xì)胞增多。,4）妊娠后血小板可進一步下降，如<50×109/L，可引起產(chǎn)后出血，其他部位甚至顱內(nèi)出血?？墒剐律鷥?、胎兒血小板減少，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，胃腸道出血等。新生兒血小板下降，以2－5月最低，大約2周可恢復(fù)，剖宮產(chǎn)不能減少新生兒顱內(nèi)出血。,4、ITP治療藥物,治療所致病率比疾病本身還多，治療目的是使血小板上升到20－30×109/L以上（出血的安全

43、范圍） 強的松:每日0.5－2mg/kg，3周內(nèi)70－90％有效丙種球蛋白 :靜脈注射 每日400mg/kg，一周5次，共3周，或每日1g/kg，共1周分娩時血小板要>50×109/L,（八）癲癇,孕前咨詢： 了解病情，病程，治療 評估妊娠與疾病的相互關(guān)系，對胎兒的影響 孕前準(zhǔn)備,2.癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質(zhì)及海馬回的損傷，造成新的癲癇病灶。癲癇本身可增加胎兒畸形率。癲癇組胎兒畸形率

44、70‰，而對照組為30‰。3.抗癲癇藥物可增加胎兒畸形的幾率，因為藥物降低環(huán)氧化物脫氧酶活性，不能解毒。主要表現(xiàn)為：唇裂、先心病、顏面異常藥物用量大，血藥濃度高，畸形發(fā)生率高。聯(lián)合用藥比單一用藥致畸率高，兩種藥物為5.5%,三種為11％，四種為23％。,4.除畸形外，抽搐發(fā)作時胎盤血流下降，導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧，造成抽搐性疾病危險增高，如高熱驚厥。父方癲癇不增加下代異常。5.孕前準(zhǔn)備：如妊娠前2年不發(fā)作，可停藥，如病情未控制，則妊娠后

45、不停藥。應(yīng)用單一藥物，以卡馬西平較好，其致畸作用不肯定，但敏感個體可有以下畸形：顱面異常，斜向上的眼瞼裂，短鼻，內(nèi)庛，贅皮，肢體缺陷，遠(yuǎn)端指趾甲發(fā)育不良，生長落后，精神障礙。,(九）心理疾病,孕前咨詢：病史，疾病的種類，用藥 對妊娠的影響 孕前準(zhǔn)備如以前有產(chǎn)后抑郁癥，則50－70%再發(fā)。如有抑郁、經(jīng)前期緊張癥，則妊娠后抑郁癥增加。妊娠后停藥，激素水平波動，生活方式紊亂，不恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前保健及藥物成癮均增加疾病的復(fù)發(fā)。,

46、2.治療藥物：鋰制劑可能增加胎兒危險性，被列為禁用藥，近來有爭議。抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥大部分屬于D或X類藥物。但與胎兒大的缺陷無必然關(guān)系。3.如雙親中一個精神異常，子代12％發(fā)病，兩個均異常，則40％發(fā)病。4.孕前準(zhǔn)備：病情穩(wěn)定，調(diào)整心態(tài)及藥物。,(十）血栓性疾病,1.孕期比非孕期危險增加10％，年齡>35歲，危險增加2倍，抽煙、肥胖、口服避孕藥，家族史或既往有病史者為高危。,深靜脈血栓及血栓性疾病的的高危因素,2、血栓性疾病

47、非孕期治療,靜脈內(nèi)肝素：70－100IU/Kg，iv，繼以15＝20U/Kg，每小時，iv，以APTT>1.5－2倍為指標(biāo)檢測，共5－7天，以后皮下注射，8－12小時一次，共3月。注意骨質(zhì)疏松及血小板減少，在用藥5天檢測血小板數(shù)量，以后定期監(jiān)測。低分子肝素：Enoxaparin 應(yīng)用時檢測抗Xα因子活性，應(yīng)維持在0.1IU/ml華法令：應(yīng)在準(zhǔn)備妊娠時換用肝素 。華法令可致胎兒鼻骨發(fā)育不良、彩點狀脊柱及骨骺,（十一）高齡產(chǎn)婦,

48、年齡≥35歲的初、經(jīng)產(chǎn)婦，可增加慢性疾病，妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓性疾病、早產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等染色體異常胎兒危險： 高齡產(chǎn)婦占妊娠8－12％，Down’s綜合癥的20％，<30歲 21三體綜合癥 約為2‰，35歲 約為 4‰，40歲 約為 14‰，≥45歲 64－70‰,年齡與染色體異常相關(guān)1983年Hok et al,接上表,3.>35歲 單胎，>31歲 雙卵雙胎為高危4.

49、既往產(chǎn)兒有三體征，再現(xiàn)率≥1％；既往產(chǎn)兒為三倍體（47，XXY或47，XXX），再現(xiàn)率為1－1.5％；既往產(chǎn)兒為XO，再現(xiàn)率較低5.孕婦或雙親為染色體易位攜帶者，子代危險5－30％；孕婦或雙親為染色體倒位攜帶者，子代危險5－10％；雙親為多倍體，一般不孕，生育子代危險為30％。6.既往畸形：單一畸形（本人或直系親屬），子代危險2－3％，先心病再發(fā)率11－13％，神經(jīng)管缺陷家族史危險為2－3％。,(十二）不良產(chǎn)史,1、習(xí)慣性流產(chǎn)：

50、 家族史、煙酒、毒品、近親結(jié)婚、多次人流、夫婦染色體、流產(chǎn)免疫系列、TORCH系列、甲狀腺功能、糖代謝、碘、鉛及職業(yè)毒物、凝血功能（抗心磷脂抗體、抗核抗體、狼瘡促凝物、凝血五項）、激素測定、精液測定、宮腔鏡、合并癥,2、習(xí)慣性早產(chǎn)：家族史、煙酒、毒品、污染因子、陰道分泌物GBS、BV、支原體、衣原體、念珠菌、滴蟲、STD、宮頸內(nèi)口機能、宮腔鏡、子宮碘油造影、合并癥及妊娠并發(fā)癥，如腎病、糖代謝異常、自身免疫性疾病等。,3、胎兒水腫

51、：家族史、夫婦血型（ABO、RH系統(tǒng)）、血型抗體、夫婦G6PD酶測定、夫婦地中海貧血測定、既往胎兒水腫畸形史、染色體異常史及病理結(jié)果、母細(xì)小病毒B19、COX、EB病毒的IgM、IgG。,（十三）乙型肝炎,全球20億HBV攜帶者，遠(yuǎn)東及東南亞人群35%為病毒攜帶者。母嬰垂直傳播在慢性肝炎中占40%，5-10%為孕早期感染，75%為孕晚期或產(chǎn)褥期感染，其中宮內(nèi)垂直傳播占9.1－36.7%,1、母嬰傳播的影響因素如母親E抗原陽性且血清中

52、HBV-DNA高，有病毒復(fù)制，則傳染性達80－90%;如E抗體陽性，傳染性為10%；表面抗原陽性，傳染性為25%存在母胎血液滲漏如：胎盤滲透性增高或小破損時，HBV病毒易于入胎血分娩時感染，如產(chǎn)程長>9小時則感染機會增加母乳喂養(yǎng)及密切接觸均增加感染機會父系傳播：父HBeAg陽性則可將HBV-DNA整合到精子中，使胚胎在受孕時即感染,2、預(yù)防夫婦如為乙肝病毒攜帶應(yīng)治療，待HBV-DNA轉(zhuǎn)陰再妊娠如乙肝五項均陰，應(yīng)在孕前注