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1、浙江省縣級公立醫(yī)院改革與剖析,馬 進上海交通大學公共衛(wèi)生學院,,2014. 05,報告提綱,,浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景,2009年浙江省在全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時2011年12月，浙江在紹興、嵊泗、樂清、桐鄉(xiāng)、龍游、遂昌等6縣（市）率先啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革此次改革以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力、提高群眾滿意度為評價標準，把破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和改革支付方式作為切入口,報告提綱,,改革思路

2、,2011年，浙江省人民政府發(fā)布《浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點指導(dǎo)意見的通知》（浙政辦發(fā)〔2011〕101號）改革思路：確定以推進“四項改革”、建立“四大機制”、促進“四個提升”為主要內(nèi)容的縣級公立醫(yī)院綜合改革思路。改革原則：“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”,改革思路,改革進程：試點工作,2011年底，嵊泗、紹興、桐鄉(xiāng)、遂昌、樂清及龍游6個縣（市）率先試點；,2012年上半年，首批29個試點縣（市、區(qū)）的132家縣級公立醫(yī)院（占全省總數(shù)的1

3、/3）陸續(xù)加入改革試點的行列；,2012年下半年，紹興、嘉興、舟山啟動市級公立醫(yī)院藥品零差率試點工作；,改革進程：全面鋪開,2012年底，全省79個縣（市、區(qū)）的299家縣級公立醫(yī)院全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革；2013年底，除杭州以外10個地市的所有市級公立醫(yī)院全面啟動市級公立醫(yī)院改革；2014年4月1日，浙江省和杭州市級公立醫(yī)院實現(xiàn)藥品零差率全面覆蓋。標志著浙江省以實施藥品零差率、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為切入點的公立醫(yī)院綜合改革

4、全面啟動。,改革實施途徑,以推行藥品零差率為抓手，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條，建立新型公立醫(yī)院補償機制。,具體改革措施,“一減兩調(diào)一補”,,,,,,,,增加政府財政投入,調(diào)整醫(yī)保支付政策,,調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)收費,取消藥品加成,具體改革措施,“一減兩調(diào)一補”,具體改革措施,“一減兩調(diào)一補”,具體改革措施,“一減兩調(diào)一補”,醫(yī)藥服務(wù)收費調(diào)整標準,縣、市級價格調(diào)整收入占原藥品收入的83.9%和92%,紹興市公立醫(yī)院補償機制改革政策示意圖,門診10元/次，

5、住院三級醫(yī)院14元/日、二級醫(yī)院12元/日,,診查費,三級醫(yī)院16元/日、二級醫(yī)院15元/日、特級護理費5元/小時,護理費,,,,,,,上調(diào)25%，其中牙科上調(diào)15%,手術(shù)費,普通床位費暫不做調(diào)整，進隊流管床、中心監(jiān)護病床等做微調(diào),床位費,上調(diào)10%，其中注射、輸液、搶救類等原則上調(diào)20%,治療費,明確在職人員“五險一金”，從2012年起參照市內(nèi)同城同待遇的做法，對實施醫(yī)院在職人員，按人均1.7萬元標準由政府財政予以保障,診查費,明確經(jīng)

6、縣政府批準、發(fā)改局立項通過的，實行“一事一議”,基本建設(shè)和設(shè)備,醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補藥品差價70%,紹興,報告提綱,,縣級公立醫(yī)院改革的初步成效,徹底取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，確立以醫(yī)療服務(wù)和財政投入為收入主渠道的新運行機制；,,藥品收入加成,,,醫(yī)療服務(wù)收費,,政府財政補助,,醫(yī)療服務(wù)收費,,政府財政補助,縣級公立醫(yī)院改革的初步成效,藥品收入占比明顯下降，醫(yī)藥費用不合理上漲得到一定程度的遏制總體而言，縣級公立醫(yī)院的藥占比從改革前的50%至5

7、5%下降到了目前的45%，市級公立醫(yī)院的藥占比從改革前的45%至50%下降到了目前的40%左右。浙江省衛(wèi)生廳試點評估結(jié)果：遂昌等9個縣（市）2012年1-6月份門急診及住院均次藥品費用下降明顯，最高降幅達到28%，平均降幅分別達到6.3%（門急診）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（門急診7.4%、住院10.74%）。門急診及出院均次費用增幅分別為2. 33%和3.83%，顯著低于同期全省縣級醫(yī)院平均水平，也低于未開展綜合改

8、革的縣級醫(yī)院。,縣級公立醫(yī)院改革的初步成效,圖1 桐鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院藥品占醫(yī)療收入比例變化,,,表1 常山縣人民醫(yī)院藥品零差率綜合改革相關(guān)數(shù)據(jù),,,,,,縣級公立醫(yī)院改革的初步成效,縣級醫(yī)院就診人次明顯增加，次均現(xiàn)金支出下降；浙江省衛(wèi)生廳2012年6月月份試點評估結(jié)果：門急診病人量較2011年同比增長17.47%，出院病人量增長24. 46%，實際占用床日數(shù)增長19. 01%，業(yè)務(wù)總收入同比增長21.75%；門診收入中現(xiàn)金支付比例

9、從上年同期的81.20%下降到76.44%，住院收入中現(xiàn)金支付比例從60.37%下降到53.51%，分別下降5.87%和11.35%。,縣級公立醫(yī)院改革的初步成效,醫(yī)療服務(wù)價格大幅提高，提高幅度平均在30%以上，醫(yī)療服務(wù)價值得到體現(xiàn)醫(yī)院依靠藥品創(chuàng)收的經(jīng)濟動力被切斷醫(yī)務(wù)人員勞動價值得到體現(xiàn),報告提綱,,目前尚存在的問題,從制度設(shè)計來看，通過醫(yī)療服務(wù)價格的提高來彌補藥品零差率帶來的醫(yī)院收入下降，改革重點在于調(diào)整醫(yī)院的內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，取消“

10、以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償模式；藥品零差率的實施本質(zhì)上是消除醫(yī)院依靠藥品創(chuàng)收的動力，由于藥品回扣依然存在，醫(yī)生多用藥、開大處方的激勵仍然存在；支付方式扔沿用按服務(wù)項目付費加總量控制，單純?nèi)∠幤芳映傻目刭M效果有限；醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)補償方式改革措施略顯滯后；人均患者實際就醫(yī)經(jīng)濟負擔值得進一步深入研究。,報告提綱,,藥品零差率改革需注意的問題,取消藥品加成，是完善公立醫(yī)院補償機制的重要一步；縣級醫(yī)院的歷史藥占比水平相較于三級醫(yī)院一直偏高，因此

11、為了保證縣級醫(yī)院改革的平穩(wěn)推進，短期內(nèi)需要財政和醫(yī)保來共同解決藥品零差率銷售后的問題；藥品零差率實質(zhì)上只能降低15%-20%的零售藥價，解決藥價虛高仍需從源頭出發(fā)，加強藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管；藥品費用由藥品價格、用藥量和用藥結(jié)構(gòu)共同決定，必須要三方面聯(lián)動，在醫(yī)院內(nèi)部推進臨床路徑的實施，規(guī)范醫(yī)生臨床用藥，才能有效控制藥品費用；公立醫(yī)院改革的主要目標是緩解“看病難、看病貴”，取消藥品加成只是完善醫(yī)院補償機制、解決“看病貴”問題的一個