多學(xué)科溝通在麻醉質(zhì)管中的重要性閔蘇

1、多學(xué)科溝通在麻醉質(zhì)管中的重要作用,重慶市麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制中心重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科閔 蘇2016-01-09,1957年，由上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）分遷來 渝創(chuàng)建 1991年，評為國家首批三級甲等醫(yī)院 1996年，通過三級甲等醫(yī)院復(fù)評 2012年，通過衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院復(fù)評 經(jīng)過50余年的建設(shè)和發(fā)展，現(xiàn)已

2、成為重慶市規(guī)模最大、設(shè)備最先進(jìn)、技術(shù)實(shí)力最強(qiáng)的重點(diǎn)綜合性教學(xué)醫(yī)院,醫(yī)院概況,院本部 金山醫(yī)院 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心,第一分院,大足醫(yī)院,海扶醫(yī)院,綦江醫(yī)院,十部分 （ “1+3+6” ）,萬盛醫(yī)院,酉陽醫(yī)院,合川醫(yī)院,2013年3月18日成立重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)(醫(yī)聯(lián)體),醫(yī)療服務(wù)能力在重慶市地方醫(yī)院中名列第一（2014年）

3、 編制床位----------------------------------- 3200張 年門診量 ----------------------------------- 289.75萬人次 年住院人次 -------------------------------- 12.09萬人次 年手術(shù)臺(tái)次 ------------------------------

4、-- 8.79萬臺(tái)次,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院簡介,在職職工 ------------------------------------------- 6127人正高級 ---------------------------------------------- 263人副高級 ---------------------------------------------- 356人博士生導(dǎo)師 ----

5、------------------------------------ 50人碩士生導(dǎo)師 ---------------------------------------- 328人國務(wù)院學(xué)科評議組專家 ------------------------- 2人教育部“長江學(xué)者”特聘教授 ------------------- 2人享受國務(wù)院政府特殊津貼專家 ----------

6、------- 41人,人才隊(duì)伍,學(xué)科建設(shè),國家臨床重點(diǎn)?？?-------------------------------- 17個(gè)國家重點(diǎn)學(xué)科 ----------------------------------- 2個(gè)國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科 ----------------------------- 1個(gè) 衛(wèi)生部培訓(xùn)基地 --------------------------------

7、----- 10個(gè)省（市）級高校重點(diǎn)學(xué)科 ------------------------ 34個(gè) 重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科 ---------------------------- 11個(gè)重慶市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地 ------------------------- 9個(gè)重慶市級研究所 ----------------------------------- 4 個(gè)重慶市診療中心 ---------

8、-------------------------- 27個(gè)重慶市質(zhì)量控制中心 ----------------------------- 18個(gè),2013年在統(tǒng)計(jì)源期刊上發(fā)表論文數(shù)在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位居-------------第5名獲各級科技成果獎(jiǎng) （近5年） ------------------------------------------------- 60項(xiàng)承擔(dān)各級縱向科研課題 （近5年） ---------

9、---------------------------------- 846項(xiàng)其中國家級課題 （近5年）-----------------------------------------------------227項(xiàng)主辦有統(tǒng)計(jì)源期刊《中華內(nèi)分泌外科雜志》,科學(xué)研究,醫(yī)院環(huán)境,醫(yī)院門診,病房,護(hù)士站,一、麻醉科的醫(yī)院地位,內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科……. 臨床平臺(tái)：急診部、ICU、麻醉科

10、 醫(yī)技平臺(tái)：藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、影像科 管理平臺(tái)：后勤部、設(shè)備部、管理部,醫(yī) 院,平臺(tái)、樞紐,麻醉科現(xiàn)狀,圍手術(shù)期臨床安全平臺(tái)科室非首診、欠完善的臨床科室二級臨床科室？,二、醫(yī)療質(zhì)量的國家要求,（一） 衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理核心制度,首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會(huì)診制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度值班與交班制度死亡病例討論制度,10. 手術(shù)安全核查制度 與手術(shù)

11、風(fēng)險(xiǎn)評估制度11. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12. 分級護(hù)理指導(dǎo)原則制度查對制度臨床用血計(jì)劃管理及用血申請15. 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度16. 技術(shù)準(zhǔn)入制度,（二） 患者安全十大目標(biāo),1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員 對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2. 提高用藥安全3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑 4. 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度5. 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)

12、誤6. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，院感的基本要求 7. 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 9. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 10. 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,（三）醫(yī)療質(zhì)量評價(jià),醫(yī)院等級評價(jià)學(xué)科建設(shè)評價(jià)疾病病種評價(jià),三、麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn),（一）質(zhì)量管理與質(zhì)量控制,1. 問題導(dǎo)向 問題-計(jì)劃-實(shí)施-改進(jìn)2. 目標(biāo)導(dǎo)向 方向明確-制定措施-計(jì)劃進(jìn)程-落實(shí)目標(biāo),

13、質(zhì)控與改進(jìn)——專業(yè)的制定、執(zhí)行與修增質(zhì)量管理——行政的引導(dǎo)、監(jiān)督、檢查,（二）麻醉?？瀑|(zhì)量目標(biāo),麻醉死亡率 中國標(biāo)準(zhǔn) 1/萬 亞洲國家 1/5-10萬 西方發(fā)達(dá)國家1/20-30萬 美國 1960’ 1/ 千1980’ 1/ 萬2000’ 1/20萬并發(fā)癥危重癥救治成功率,(三)麻醉

14、醫(yī)療內(nèi)涵與人才培訓(xùn)麻醉師成為麻醉醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)+麻醉學(xué)=圍手術(shù)期醫(yī)學(xué),圍手術(shù)期解剖學(xué)圍手術(shù)期生理學(xué)圍手術(shù)期藥理學(xué)圍手術(shù)期治療學(xué)圍手術(shù)期監(jiān)測學(xué)圍手術(shù)期臟器功能保護(hù)與調(diào)控……,3.人人參與、人人管理的質(zhì)控氛圍,管理要素 領(lǐng)導(dǎo)決策、推進(jìn)督促、獎(jiǎng)罰策略控制能力 標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)、專業(yè)措施、大局意識(shí)人才培養(yǎng) 團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任感、使命感,1. 醫(yī)療項(xiàng)目與基本規(guī)模 門診量、住院量、手術(shù)量2. 醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備

15、 常規(guī)技術(shù)、核心技術(shù)、適宜技術(shù)3. 醫(yī)療質(zhì)量 死亡率、并發(fā)癥、急危重癥、多科會(huì)診 搶救成功率、平均住院日、床位使用率4. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與滿意度,（四）基本醫(yī)療能力建設(shè),（五）醫(yī)院患者安全部分評價(jià)指標(biāo),死亡率和并發(fā)癥(mortality and morbidity),全院整體水平 手術(shù)臺(tái)死亡率 術(shù)后24h內(nèi)死亡率 非計(jì)劃性二次手術(shù) 30天內(nèi)再入院日 平均住院日 手術(shù)

16、間利用率,專業(yè)水平 麻醉后停手術(shù) 拔管后再插管率、 嚴(yán)重低氧血癥 蘇醒延遲 高疼痛評分 墜床、跌傷、灼燒 滿意度,1. 安全報(bào)告制度（醫(yī)療質(zhì)量事件） 不良事件（藥物、物品、管理） 特殊病情變化與成功案例 醫(yī)療技術(shù)問題,2. 學(xué)習(xí)制度 科內(nèi)、科間、院際、國際…… 3. 醫(yī)院監(jiān)管 主動(dòng)接受4. 新技術(shù) 流程化+ 管控并發(fā)癥,（六）保障制度,四、麻醉科與多學(xué)科溝通,多學(xué)科

17、協(xié)作 (Multidisciplinary teamwork, MDT)多學(xué)科治療模式 (Multiple disciplinary team, MDT）,劍橋大學(xué)1766年 麻省總院1811年 梅奧診所1863年,核心目標(biāo) 最佳診療方案確保最佳療效 提升學(xué)科診療能力和學(xué)術(shù)水平,核心理念 以病人為中心 特定疾病、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、規(guī)范化、個(gè)體化 連續(xù)性的綜合

18、治療方案,內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科…….急診部、ICU、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、影像科后勤部、設(shè)備部、管理部醫(yī)師、護(hù)士、工人、學(xué)生、管理者……患者及家屬圍手術(shù)期臨床安全平臺(tái)——麻醉科,醫(yī) 院,(一) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療模式的變化,通 科——病 單學(xué)科——專病診療多學(xué)科——專病+整體診療,信息化——多模式教育多維——醫(yī)者溝通、患者參與,人口老年化 慢病病程 單一疾病,發(fā)病率伴發(fā)病并發(fā)癥

19、,,許多手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，甚至成為麻醉“禁忌”,（二）麻醉科面臨的巨大挑戰(zhàn),2. 新技術(shù)迅速發(fā)展（介入、微創(chuàng)器械）3. 重?；颊呤中g(shù)意愿增強(qiáng)4. 麻醉工作多點(diǎn)化 （內(nèi)科醫(yī)師外科化、外科醫(yī)師微創(chuàng)化、麻醉科醫(yī)師圍術(shù)期化）5. 醫(yī)療保險(xiǎn)的改善,（三）麻醉科面臨挑戰(zhàn)的策略,原則為安全、舒適、高效多層面采取MDT以對方為中心的溝通方式 （醫(yī)者溝通、患者參與）,惠醫(yī)、惠民,危重癥救治能力提升,這是二級與三級

20、醫(yī)院的調(diào)查差別 各地區(qū)對該能力的要求自然增加2. 等級醫(yī)院創(chuàng)建和復(fù)評要求3. 心肺復(fù)蘇、電除顫、有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)緊急預(yù)案與培訓(xùn)多學(xué)科會(huì)診 記錄、回訪、效果評價(jià),（四）麻醉科與多學(xué)科溝通,建立機(jī)制——MDT會(huì)診與討論 標(biāo)準(zhǔn)病例、危重病例、搶救病例、罕見病例、死亡病例充分了解手術(shù)對麻醉的要求（關(guān)鍵步驟）相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)展交流（國內(nèi)外、市、院級）預(yù)先、及時(shí)掌握相關(guān)科室對麻醉科的需求

21、 應(yīng)對準(zhǔn)備（人員、物品、技術(shù)、流程）5. 主動(dòng)宣傳（廣告效應(yīng)）,促進(jìn)老年患者麻醉管理問題：麻醉深淺與經(jīng)驗(yàn) 圍術(shù)期認(rèn)知功能問題 PACU對老年患者不用肌松拮抗劑 65歲拒絕用PCA學(xué)習(xí)：麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、外科講座、討論、共識(shí) 實(shí)施：加強(qiáng)BIS 應(yīng)用，積累用藥經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)ERAS宣傳

22、 和實(shí)踐，老年患者PCA用量與監(jiān)控， 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,（五）麻醉科采用MDT的實(shí)例分享,2. PCA的MDT 第一階段 轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方觀念(忍耐、鎮(zhèn)痛方法、藥物) 第二階段 麻醉科——APS 第三階段 PMDT，聯(lián)合特需科室進(jìn)行臨床研究 新理念：分層鎮(zhèn)痛、優(yōu)化鎮(zhèn)痛效益 術(shù)后疼痛影響術(shù)后預(yù)后，術(shù)后鎮(zhèn)痛改善術(shù)后預(yù)后

23、 多模式鎮(zhèn)痛——分層鎮(zhèn)痛 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以防治術(shù)后慢性疼痛 縮短術(shù)后住院日，節(jié)約費(fèi)用，提高滿意度,3. 肥胖患者縮胃手術(shù)的MDT初期模式 胃腸外科+內(nèi)分泌內(nèi)科 問題： 麻醉拔管時(shí)間延遲，再插管率高，肺部并發(fā)癥高 術(shù)后住院時(shí)間長麻醉科提出 促進(jìn)快速康復(fù)的目標(biāo) 要求參與評估現(xiàn)在模式 胃腸

24、外科+內(nèi)分泌內(nèi)科+麻醉科 措施： 評估氣道與肺功能，加強(qiáng)肺功能鍛煉， 術(shù)中保護(hù)性通氣策略，加強(qiáng)液體治療和監(jiān)測 恢復(fù)期重視監(jiān)測、呼吸與體位管理 實(shí)現(xiàn)了恢復(fù)室內(nèi)拔管和4天出院，控制了再插管率,4. 無痙攣電休克治療抑郁癥的MDT初期 麻醉技術(shù)簡單，還會(huì)增加費(fèi)用 問題 腦功能的損傷（疾病-ECT-麻醉藥）

25、 麻醉研究：麻醉對ECT的損傷有明顯保護(hù)現(xiàn)在 治療效果明顯，住院時(shí)間縮短 要求增加每天治療量（限量） 科研增強(qiáng)了臨床溝通的說服力，促進(jìn)了技術(shù)開展,5. 日間手術(shù)麻醉需要MDT問題: 多科的手術(shù)、節(jié)奏快、快速評估 患者術(shù)前教育 術(shù)后管理教育與培訓(xùn) 惡心嘔吐、疼痛、頭暈措施: 醫(yī)護(hù)患流程培訓(xùn)與管理（功

26、能區(qū)域化） 麻醉評估門診 快捷評估、快速蘇醒、高質(zhì)量恢復(fù) （無痛、無PONV、無頭暈） 信息網(wǎng)絡(luò) 門診PCAU（2段式） 有效聯(lián)絡(luò)方式,（六）麻醉科醫(yī)療水平提高,臨床麻醉量45000例/年危重癥救治成功率 99.75%麻醉相關(guān)死亡率連續(xù)15年累計(jì)低于1/28萬,未預(yù)期的意識(shí)障礙