實習生教學查房

1、實習生教學查房,實習生：指導老師：2016年7月1日,目錄,1、病人信息：患者XXX，女性，79歲，喪偶，漢族，退休，XXX市人。2、主訴：患者因煩渴、多飲、多尿10余年，間歇發(fā)熱1月。3、入院時間：2016年06月21日15時23分入院。4、入院診斷：2型糖尿病并周圍神經病變、高血壓病3級 很高危組 冠心病 缺血性心肌病型 心功能三級 口腔、陰道真菌感染 肥胖癥。,一、匯報病史,5、既往史：既往高度近視，“高血壓”20余年，

2、長期口服“三七片”等藥物治療；雙眼白內障10余年，未治療；10余年前行“膽囊切除術”術后恢復良好；2年前摔傷致“左側脛腓骨骨折”中藥外敷后復查已愈合，目前因骨折處間斷疼痛致行動不便；“青霉素類”“磺胺類”“麻醉藥物”過敏；否認傳染病史。,一、匯報病史,6、查體：T:36.4℃；心率：98次∕分；R：20次∕分；BP：110∕60mmHg，全身皮膚彈性欠佳，口唇輕度紫紺，舌苔、陰唇下見白色分泌物，心率98次∕分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病

3、理性雜音，雙肺呼吸音輕，未聞及干性濕啰音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫，雙足針刺覺減退，神經系統(tǒng)檢查陰性。7、輔助檢查：門診查心電圖提示：竇性心動過速，廣泛ST-T段改變；入院隨機血糖20.3mmol∕L,血酮1.1mmol∕L，病程中有肢端麻木，查體雙足針刺覺減退，急查尿常規(guī)、血氣分析等明確診斷。,一、匯報病史,8、治療經過：1、內分泌內科特技護理，糖尿病飲食，下病危，予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)測，2、患者血糖高，不除外糖

4、尿病酮癥酸中毒可能，予靜脈補液，并查尿常規(guī)及血氣分析明確3、患者院外有寒顫、高熱，予肌注“退燒針”后入我院體溫不高。但仍然有感染性休克可能，予左氟沙星抗感染，并急查血常規(guī)、降鈣素原等，病情稍好轉后完善胸部CT4、完善C肽、印跡雜交試驗等明確分型，完善神經傳導速度、感覺閾值測定、眼底檢查等明確并發(fā)癥。,一、匯報病史,2016年6月22日08時20分轉入ICU 1、ICU 重癥監(jiān)護，予鼻導管給氧，綜合心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。2、建立中心

5、靜脈液路，監(jiān)測CVP，給予補液擴容及靜脈營養(yǎng)支持。3、糾正酸堿失衡及電解質紊亂，必要時血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；考慮患者長期臥床，排痰功能差，故予溴已新及霧化吸入促進痰液排出；為防止應激性潰瘍，故予奧美拉唑抑酸護胃；4、烏司他丁抑制全身炎癥反應，保護器官功能；,一、匯報病史,9、主要診斷：1、膿毒性休克 2、2型糖尿病 并周圍神經病變 并酮癥酸中毒 3、重癥肺炎 4、代謝性酸中毒 5、多器官功能障礙綜合癥 6、高血壓3級 很高危組 7、

6、冠心病 缺血性心肌病型 心功能三級 8、營養(yǎng)不良,一、匯報病史,1、氣體交換受損：與肺部炎癥有關2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多痰液粘稠無力排痰有關3、有感染的危險 與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關。4、有皮膚完整性受損的危險：與局部皮膚長期受壓、受潮、摩擦有關。6、焦慮：與擔心疾病的預后有關7、有跌倒墜床的可能：與乏力、活動無耐力有關8、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)9、營養(yǎng)失調,二

7、、護理診斷,1、遵醫(yī)囑q1h監(jiān)測血糖、予胰島素靜滴維持。 2、如血糖低于或高于正常值，及時匯報醫(yī)生進行處理。3、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。4、嚴格執(zhí)行無菌操作，早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。。,三、護理措施,7、對長期臥床的病人給予氣墊床及翻身墊應用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后給予肛周護理。8、少食多餐、食物多樣化、適量選擇優(yōu)質蛋白質， 如蛋清、家禽、魚等

8、、多吃高纖維膳食 ，如麥麩、玉米、糙米、大豆、燕麥、蕎麥、茭白、芹菜、苦瓜、水果等。,三、護理措施,四、糖尿病病人的健康宣教,糖尿病是終身疾病，治療需長期進行，且慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，但糖尿病并非不治之癥，合理的生活起居，良好的心理準備，配合飲食，體能鍛煉及藥物等綜合措施可糾正代謝紊亂和消除糖尿病癥狀并對預防慢性病變的發(fā)生發(fā)展有一定效果。所以要保持心情愉快，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,心理指導：,應以淀粉類食物（米、面、地瓜、土豆、

9、山藥等）作為主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、動物脂肪，根據需要適量進食奶及奶制品、肉類、禽蛋類及堅果類。合理安排膳食結構,食用粗纖維含量較多的食品,如高粱米、小米等。蔬菜應選擇含糖分較少的小白菜，大白菜，油菜，白蘿卜，空心菜，芹菜等為主食用水果時應注意選擇，香蕉、蘋果、白梨、西瓜等水果含糖量較高，不宜食用，可以用西紅柿、黃瓜代替水果，每日應有定量的牛奶攝入。烹調宜用植物油，食譜多樣化，營養(yǎng)要全面均衡。三餐比例適中，提倡少食多

10、餐制。,飲食指導：,運動可降低血糖，減輕體重，降低血壓，改善血液的高凝狀態(tài)，減少血栓形成，改善心、肺功能，防止骨質疏松放松緊張情緒。運動應循序漸進，持之以恒，飯后一小時血糖開始升高，此時開始運動最佳，不易發(fā)生低血糖，根據個人的身體狀況決定運動強度，以不感到疲勞為宜。,活動指導：,應早期使用降糖藥物或胰島素，能有效地控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。應在醫(yī)生指導下選擇制劑和劑量。,用藥指導：,糖尿病患者要注意口腔粘膜衛(wèi)生，勤洗臉，勤洗澡，加強皮

11、膚及肢端的護理。預防毛囊炎及化膿性疾病的發(fā)生，糖尿病史在5年以上者，要注意血管和神經病變情況，注意足部衛(wèi)生，洗腳后要擦干，檢查有無外傷和破損，不要用刀削足部的雞眼和繭子，以免造成皮膚的損傷，經常按摩足部，冬季要注意保暖避免發(fā)生凍傷，選擇合適的襪子和鞋子，預防糖尿病足的發(fā)生。,自我護理：,糖尿病人要學會對血糖水平、病情變化、治療效果及有無并發(fā)癥進行自我監(jiān)測，有條件患者可以用血糖儀進行空腹、餐前、餐后2h和睡前的血糖監(jiān)測，并使血糖控制在正常

12、范圍。,自我監(jiān)測 :,低血糖多在餐前發(fā)生，可導致冠狀動脈痙攣，輕者可誘發(fā)冠心病患者心絞痛，重者心肌梗塞。主要癥狀有饑餓感，心慌、出冷汗、手抖、煩躁、抽搐、意識模糊甚至昏迷等。糖尿病患者外出必須隨身攜帶少量糖果，一旦出現低血糖的前兆，及時給予補充碳水化合物，或喝葡萄糖水，嚴重者趕快去醫(yī)院就診，以免貽誤病情,預防低血糖 :,糖尿病患者要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，用正確的態(tài)度，科學的方法提高自我護理的水平，預防并發(fā)癥的發(fā)生，就一定能和正常人一樣過無