秦國(guó)政-無(wú)癥狀性弱精子不育癥的治療思路與實(shí)踐

1、無(wú)癥狀性弱精子不育癥的治療思路與實(shí)踐——附：無(wú)癥狀性少精子不育癥和免疫性不育癥治療經(jīng)驗(yàn),二零一七年六月三日·杭州,云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院秦國(guó)政,第七次全國(guó)中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì),無(wú)癥狀性弱精子不育癥，是指因精子活力低下導(dǎo)致男性不能生育且患者身體沒(méi)有任何不適和陽(yáng)性體征的男性不育。精子活力低下即弱精子癥，是男性不育癥的主要原因，古代中醫(yī)多從腎入手而采用補(bǔ)腎方法治療，現(xiàn)代中醫(yī)或補(bǔ)腎，或健脾，或活血，或脾腎同治，

2、但因其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，癥狀體征表現(xiàn)不明顯或無(wú)癥狀體征，難以做到精準(zhǔn)分證論治，因而臨床療效欠佳，效果不盡人意。,我們?cè)趶?fù)習(xí)古今中醫(yī)治療弱精子不育癥文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)“脾腎相生”和“精血互化”學(xué)說(shuō)理論，以及臨床實(shí)踐結(jié)局，基于脾腎兩虛夾瘀是無(wú)癥狀性弱精子不育癥基本病理變化的理論思考，并以此指導(dǎo)臨床診療取得較好療效。,一、提出問(wèn)題——如何論治,一部分弱精子不育癥患者，除精液參數(shù)異常外，無(wú)其它臨床癥狀表現(xiàn)和陽(yáng)性體征，二便正常，舌脈也無(wú)異像，其診斷

3、標(biāo)準(zhǔn)參照西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果提示，臨床上有34%的不育患者無(wú)法進(jìn)行證侯分類，也即無(wú)癥可辨； 57.6%的不育患者體質(zhì)類型為平和質(zhì)。,按中醫(yī)辨證論治或辨體論治要求，分證論治或依體論治都要以臨床癥狀和體征為依據(jù)，而無(wú)癥狀或相應(yīng)體征者如何治療就成了問(wèn)題。再者，僅從脾腎入手健脾補(bǔ)腎和單健脾或單補(bǔ)腎治療，有時(shí)又難以取得療效。因此，必須對(duì)無(wú)癥狀性弱精子不育癥的中醫(yī)論治的理論再思考。,一、提出問(wèn)題——如何論治,二、理論思考——如何分析基本病理變

4、化,無(wú)癥狀性弱精子不育癥往往難以分證論治療，根據(jù)“脾腎相生”和“精血互化”的中醫(yī)基本理論，我們認(rèn)為貫穿該病始終的基本病理變化應(yīng)該為脾腎兩虛夾瘀。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,1.脾腎兩虛是弱精子癥發(fā)病的根本病理變化腎為先天之本，藏精，主生殖，在男性生殖繁衍過(guò)程中起著主導(dǎo)作用。脾為后天之本，為氣血化生之源，主運(yùn)化水谷精微以養(yǎng)精室。脾腎相互滋生，相互促進(jìn)，才能保證生殖之精生成源泉不竭盡，保持其正常的密度、活力、活率，發(fā)揮正常

5、的生殖功能。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,1.脾腎兩虛是弱精子癥發(fā)病的根本病理變化若腎精虧虛，則血液化生不足，不能濡養(yǎng)脾臟，而致脾虛；若脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，水谷精微不能充養(yǎng)于腎，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重腎虛。因此腎虛可導(dǎo)致脾虛，脾虛又可加重腎虛。無(wú)論腎虛，還是脾虛，或脾腎兩虛，脾腎相互滋生功能異常，均可導(dǎo)致生殖之精生成不足，出現(xiàn)精少、精弱而不育。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,2.瘀是弱精子癥發(fā)病的基本病理趨勢(shì)一是該病病

6、程長(zhǎng)，久病必瘀。該病之“瘀”包括精瘀、血瘀、沖任之瘀 。精瘀可致精稠、精濁，血瘀或沖任瘀阻可致精室化生生殖之精障礙，導(dǎo)致少精、弱精、死精。二是腎虛不能化氣，氣虛不能運(yùn)血，而致瘀血阻于精室，精室瘀阻則影響精子發(fā)育成熟環(huán)境，使精子活動(dòng)力下降。三是氣為血帥，血隨氣行，若脾氣虧虛運(yùn)血無(wú)力，則因氣虛而血瘀。,3.脾腎兩虛夾血瘀導(dǎo)致弱精子癥纏綿難愈無(wú)論腎虛、脾虛，或脾腎兩虛，都可因氣運(yùn)無(wú)力、氣不運(yùn)血、血行不利導(dǎo)致血運(yùn)障礙而瘀滯。瘀既形成，一因瘀阻

7、氣機(jī)影響脾胃之升降，加重脾虛，脾虛又反加重血瘀，脾虛與血瘀互為因果，脾虛可致血瘀，血瘀也可加重脾虛。二因瘀阻精室，可影響腎化生生殖之精，加重腎虛，腎虛與血瘀互為因果，腎虛可致血瘀，血瘀也可以加重腎虛。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,3.脾腎兩虛夾血瘀導(dǎo)致弱精子癥纏綿難愈三因瘀阻脈絡(luò)不暢，精微難于充養(yǎng)脾腎，從而加重脾腎之虛，脾腎兩虛與血瘀互為因果，脾腎不足可致瘀，瘀可加重脾腎之虛。脾虛、腎虛、血瘀三者互為因果、相互影響，精血互化

8、互生障礙，共同導(dǎo)致生殖之精功能減弱。加之隨著年齡的增長(zhǎng)，伴有腎氣的自然緩慢衰減，及診治療效不理想，病情反復(fù)遷延，從而導(dǎo)致本病纏綿難愈。,二、理論思考——如何分析基本病理變化,二、理論思考——如何分析基本病理變化,綜上所述，“脾腎兩虛夾瘀”應(yīng)為無(wú)癥狀性弱精子不育癥的基本病機(jī)。脾腎不足為本，瘀滯不暢為標(biāo)，脾腎不足是其發(fā)病基礎(chǔ)，血瘀不暢是其發(fā)病趨勢(shì)。“脾虛”、“腎虛”、“血瘀”構(gòu)成了無(wú)癥狀性弱精子不育癥發(fā)病的三大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且相互影響，貫穿疾病

9、始終，并導(dǎo)致本病纏綿難愈。,三、論治思路——論治原則與方法,1 .論治原則根據(jù)中醫(yī)生殖基本理論和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的觀察，脾腎兩虛夾瘀應(yīng)為貫穿弱精子不育癥發(fā)病始終的基本病理變化。據(jù)此立法，當(dāng)以脾、腎為中心進(jìn)行論治，以健脾益腎、活血養(yǎng)精為基本治法，兼補(bǔ)先后二天，通補(bǔ)合用，標(biāo)本兼治。臨床可選用健脾劑、補(bǔ)腎劑、活血?jiǎng)┘訙p化裁治療，也可選用健脾藥、補(bǔ)腎藥、活血藥組方治療。,三、論治思路——論治原則與方法,2 .論治方法（1）治法 健脾益腎、活血

10、養(yǎng)精。（2）適應(yīng)病證 ①除精子活率和活力低下，無(wú)任何身體不適及二便、舌脈未見(jiàn)異常的弱精子不育癥患者；②表現(xiàn)為脾腎兩虛夾血瘀證候的弱精子不育癥患者，癥見(jiàn)腰酸、耳鳴、健忘、、神疲乏力、食少、腹脹、舌淡或淡紫、舌邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或弱。,三、論治思路——論治原則與方法,2 .論治方法（3）方藥 補(bǔ)中益氣丸合五子衍宗丸加活血?jiǎng)?、十全大補(bǔ)丸合五子衍宗丸加活血?jiǎng)?、聚精助育湯。聚精助育湯組成：生黃芪、炙黃芪、生地、熟地、枸杞子、太子參、制首烏

11、、炙黃精、菟絲子、沙苑子、川續(xù)斷、丹參、益母、雞血藤（徐福松教授聚精湯基礎(chǔ)上化裁）。,2 .論治方法（4）用法：一日一劑，水煎三次共取汁450ml，分早、中、晚三次飯前半小時(shí)溫服。3 .輔助治療（1）中成藥：黃精贊育膠囊、補(bǔ)中益氣丸。（2）西藥：維生素E。4 .療程連續(xù)治療3個(gè)月為一個(gè)療程。如不愈，可以連續(xù)治療三個(gè)療程。,三、論治思路——論治原則與方法,5.注意事項(xiàng)（1）凡陰虛火旺、濕熱下注證型弱癥精子不育癥，忌用健脾益腎

12、、活血養(yǎng)精法治療。（2）治療期間忌煙、酒、咖啡、可樂(lè)及煎炸、辛辣食物，避免接觸有害物質(zhì)。（3）提高患者依從性，堅(jiān)持服藥，至少連續(xù)服藥3個(gè)月，切忌時(shí)斷時(shí)續(xù)。,三、論治思路——論治原則與方法,文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)弱精子不育癥的治療，除傳統(tǒng)的健脾補(bǔ)腎法外，應(yīng)用補(bǔ)腎活血或益腎活血法治療已經(jīng)成為新的治療思路，并能收到較好療效，臨床治療對(duì)照研究提示，補(bǔ)腎活血法治療精子活力低下不育癥的療效明顯優(yōu)于補(bǔ)腎生精法。,四、實(shí)踐結(jié)局,我們通過(guò)對(duì)間斷性累計(jì)治療小樣本

13、患者共230例滿一個(gè)療程后的資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后與治療前相比，治療后患者精子總活率（A級(jí)+B級(jí)+C級(jí)）、A級(jí)精子活力、A級(jí)+B級(jí)精子活力均明顯高于治療前（P＜0.05），B級(jí)精子活力無(wú)顯著變化（P＞0.05），精子活率與活力隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而提高和增強(qiáng)、隨著年齡的增長(zhǎng)而療效降低。,四、實(shí)踐結(jié)局,四、實(shí)踐結(jié)局,230例中，治愈率22.7%、顯效率28.26%、有效率28.70%、無(wú)效率20.87%，總有效率79.13%。治愈

14、患者中，治愈時(shí)間最短4周、最長(zhǎng)13周。提示依健脾益腎、活血養(yǎng)精法組成的聚精助育湯可以明顯提高精子活率及活力，治療無(wú)癥狀性弱精子不育癥效果顯著，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，精子活率和活力提高更顯著，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，其療效越好。,四、實(shí)踐結(jié)局,230例無(wú)癥狀性弱精子不育癥患者治療結(jié)果,四、實(shí)踐結(jié)局,臨床基礎(chǔ)研究表明，補(bǔ)腎活血中藥能通過(guò)增強(qiáng)體內(nèi)抗氧化酶活性，增強(qiáng)附睪功能，從而發(fā)揮抗氧化作用。精子活動(dòng)力的高低是臨床衡量男性生育力的一項(xiàng)重要指標(biāo)，精子活力低

15、下是男性不育的主要因素。氧化應(yīng)激是最新發(fā)現(xiàn)與男性生殖有關(guān)的一個(gè)重要因素，它是機(jī)體內(nèi)的活性氧自由基（ROS）和抗氧化劑之間不平衡的結(jié)果所致，這種不平衡能引起精子形成受阻、精子受損以及畸形，最終導(dǎo)致男性不育。如不育患者中MDA含量明顯升高，MDA可損傷精子膜的完整性、流動(dòng)性，導(dǎo)致精子活動(dòng)力下降；NO對(duì)精子有毒性作用，可抑制精子活動(dòng)力，其精漿中濃度與精子活動(dòng)力有顯著的負(fù)相關(guān)性。,四、實(shí)踐結(jié)局,我們的研究發(fā)現(xiàn)，健脾益腎、活血養(yǎng)精法治療無(wú)癥狀性弱

16、精子不育癥有效的機(jī)制，可能是通過(guò)降低精子活力低下癥患者精漿中氧化應(yīng)激損傷產(chǎn)物NO（一氧化氮）含量、CAT（過(guò)氧化氫酶）活性、T-SOD（總超氧化物歧化酶）活性，提高GR（谷胱甘肽還原酶）活性、GSH-PX（谷胱甘肽過(guò)氧化物酶）活性、T-AOC（總抗氧化能力）活性，增加精子活力低下癥患者精子細(xì)胞中GR（谷胱甘肽還原酶）、GSH（谷胱甘肽）、TrxR（硫氧還蛋白還原酶）、UCP2（解偶聯(lián)蛋白2）基因的表達(dá)濃度，抑制睪丸組織細(xì)胞信號(hào)分子NF-

17、κB蛋白表達(dá)、降低P38,蛋白的磷酸化表達(dá)和P-P38/P38的比值、改變P-ERK/ERK比值，以增加睪丸組織清除活性氧、抵抗氧化損傷的能力，改善生精環(huán)境，實(shí)現(xiàn)提高精子活動(dòng)力和精子活率，從而達(dá)到治療目的，這可能是聚精助育湯治療弱精子癥的分子機(jī)制 。,四、實(shí)踐結(jié)局,五、無(wú)癥狀性少精子不育癥治療經(jīng)驗(yàn),理論基礎(chǔ)和治療思路與無(wú)癥狀性弱精子不育癥相同，唯用藥差異而已。中藥湯劑用聚精助育湯合桃紅四物湯為主加減，或用聚精助育湯加炒皂角刺、路路通、

18、紅花。湯劑煎服方法、輔助治療、療程與無(wú)癥狀性弱精子不育癥相同，另外加服枸櫞酸氯米芬。用上法治療少精子不育癥17例，精子密度由治療前的14.76±3.79（×106/ml）增加到治療后的48.56±54.02（×106/ml），治療后精子密度比治療前明顯增加（P＞0.05）。,六、無(wú)癥狀性免疫性不育癥治療經(jīng)驗(yàn),理論基礎(chǔ)和治療思路與無(wú)癥狀性弱精子不育癥相同，亦唯用藥差異而已。中藥湯劑用聚精助育湯加

19、烏梅、珍珠母、威靈仙、仙鶴草。湯劑煎服方法、療程與無(wú)癥狀性弱精子不育癥相同。精子數(shù)量和質(zhì)量正常者，加用前列通瘀膠囊；伴有精子活力低下者，輔助治療與無(wú)癥狀性弱精子不育癥相同；伴有少精子者，輔助治療與無(wú)癥狀性少精子不育癥相同；伴有隱匿性支原體、衣原體感染和前列腺炎者，配合相應(yīng)抗生素治療。,六、無(wú)癥狀性免疫性不育癥治療經(jīng)驗(yàn),用上法治療無(wú)癥狀性免疫性不育癥120例，臨床治愈率40%、顯效率25.83%、有效率21.67%、無(wú)效率12.5%，總有

20、效率87.5%。治療后精子凋亡率較治療前顯著下降，推測(cè)降低精子凋亡率可能是其發(fā)揮治療作用的機(jī)理之一。,六、無(wú)癥狀性免疫性不育癥治療經(jīng)驗(yàn),120例免疫性不育患者治療結(jié)果,七、病案舉例,例1：柏××，29歲，干部，昆明人，因“結(jié)婚1年一直未避孕未育”于2009年3月15日就診。患者平素?zé)o明顯不適，未曾診治。既往體健，無(wú)特殊病史，否認(rèn)過(guò)敏史。查體及體征如常人。檢查：EPSRt（-），NGU（-），性激素六項(xiàng)（-），血清As

21、Ab（-）。CASA：容積3ml，灰白色，PH值7.2，30min液化，密度8.8×106/ml，活率23.5%，a+b級(jí)=5.8%+5.8%，精子畸形率41%，精漿AsAb（-）。診斷為無(wú)癥狀少弱精癥子不育癥。予聚精助育湯合桃紅四物湯花裁（生熟地各15g、制首烏15g、川續(xù)斷15g、枸杞子30g、菟絲子20g、生炙黃芪30g、太子參30g、沙苑子30g、黃精10g、益母草15g、雞血藤30g、丹參30g、桃仁10g、紅花10

22、g、當(dāng)歸10g、白芍12g、川芎10g），輔以黃精贊育膠囊、補(bǔ)中益氣丸、維生素E、枸櫞酸氯米芬。囑患者忌煙酒、可樂(lè)、咖啡，服藥1周后復(fù)診。,七、病案舉例,3月22日二診：訴服藥后全身無(wú)不適，查體無(wú)特殊。繼服原方2月。5月17日三診：訴無(wú)不適，查體無(wú)特殊。復(fù)查CASA：容積2ml，灰白色，PH值7.4，30min液化，密度26.9×106/ml，活率59.6%，a+b級(jí)=42.3%+13.5%，精子畸形率2%。繼服上方4周。

23、至7月15日未見(jiàn)患者來(lái)診，遂電話隨訪?；颊咴V其妻月初B超檢查已孕。,例2：李××，33歲，醫(yī)務(wù)人員，昆明人，因“結(jié)婚2年一直未避孕未育”于2009年6月15日就診?；颊咂剿?zé)o明顯不適，無(wú)特殊病史，否認(rèn)過(guò)敏史。查體及體征亦無(wú)特殊。檢查：EPSRt（-），NGU（-），性激素六項(xiàng)（-），血清AsAb（-）。CASA：容積3ml，乳白色，PH值7.7，15min液化，密度28.9×106/ml，活率33.9%，a

24、+b級(jí)=8.9%+12.5%，精子畸形率16%，精漿AsAb（+）。診斷為無(wú)癥狀性、原因不明弱精癥性不育，予聚精助育湯加味（生熟地各15g、制首烏15g、川續(xù)斷15g、枸杞子30g、菟絲子20g、生炙黃芪30g、太子參30g、沙苑子30g、黃精10g、益母草15g、雞血藤30g、丹參30g、烏梅10g、珍珠母30g、威靈仙15g、仙鶴草15g），輔以黃精贊育膠囊、前列通瘀血膠囊、維生素E。囑患者忌煙酒、可樂(lè)、咖啡，服藥1周后復(fù)診。,七、

25、病案舉例,七、病案舉例,6月22日二診：訴服藥后全身無(wú)不適，查體無(wú)特殊。繼服原方4周。7月24日三診：訴無(wú)不適，查體無(wú)特殊。復(fù)查CASA: 容積4ml，灰白色，PH值：7.4，30min液化，密度27.9×106/ml，活率48.1%，a+b級(jí)=18.5%+14.8%，精子畸形率14.8%，精漿AsAb（+）。繼服原方4周。8月15日四診：訴無(wú)不適，查體無(wú)特殊。復(fù)查精漿AsAb（-）。9月1日三診：訴無(wú)不適，查體無(wú)特殊。