山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院風濕免疫科疑難病例討論

1、山西醫(yī)學科學院 山西大醫(yī)院風濕免疫科 疑難病例討論,2014-05-29,入院記錄,姓 名：王女士 出 生 地：山西太原 性 別：女 職 業(yè)：退休 年 齡：67歲 入院日期：2014-5-14 民 族：漢族 記錄日期：2014-5-14 婚 否：已婚 病史陳述者：患者本人,主訴: 對稱性多關節(jié)腫痛30余年，加重1個月,入院記

2、錄,1978年4月無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙踝關節(jié)腫痛，晨僵時間＞1小時，活動后緩解。就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷“類風濕關節(jié)炎”，予潑尼松10mg 3/日口服，癥狀減輕。持續(xù)服用2個月后停藥。,現(xiàn)病史：,自服中藥，關節(jié)腫痛反復發(fā)作。1988年雙手、雙膝、雙足關節(jié)漸變形，功能受限。1999年9月雙膝關節(jié)腫痛加重，下蹲困難，就診于“太原類風濕病醫(yī)院”，予甲氨蝶呤7.5mg 1/w，及中藥治療，疼痛減輕，雙膝關節(jié)屈曲仍受限。,現(xiàn)病史：

3、,院外長期中藥、甲氨蝶呤7.5mg 1/w維持治療。2013年12月左手活動時出現(xiàn)電擊樣痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就診于“太原類風濕病醫(yī)院”，診斷“尺神經卡壓”，予針灸治療1周，電擊樣痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。,現(xiàn)病史：,近1個月雙手、雙膝關節(jié)疼痛加重，晨僵明顯，行走困難，伴乏力，求進一步診治，入住我科。 病程中，有口眼干、牙齒塊狀脫落，右臀區(qū)痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸悶、氣緊，無發(fā)熱、皮疹，無脫發(fā)、光過敏、蝶形

4、紅斑、口腔潰瘍。發(fā)病以來，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。,現(xiàn)病史：,既往史： 2002年不慎摔倒，出現(xiàn)右肘關節(jié)疼痛，屈伸不能，就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“右側橈骨頭骨折”（具體不詳），石膏固定1月后，疼痛減輕，伸直輕度受限。2003年不慎摔倒，出現(xiàn)右髖區(qū)痛，行走不能，就診于“山大一院”，考慮“右側股骨頸骨折”，行“右側股骨頭置換術”。否認肝炎、結核等傳染病史。否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳

5、。,入院記錄,個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。月經史：初潮年齡15歲，5-7天/30天，絕經年齡47歲，經量中等，無痛經，白帶正常?；橛罚哼m齡結婚，生育2女，配偶及女兒體健。家族史：無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。,入院記錄,體格檢查,體溫：36.1℃ 脈搏：99次/分 呼吸：19次/分 血壓：114/77mmHg 身

6、高：150cm 體重:56.7kg　一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，神志清楚，自由體位，言語流利，對答切題，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，皮膚彈性良好，無水腫，無皮疹，無皮下結節(jié)，無皮下出血點，無瘢痕，無腫塊，無蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。,頭顱：頭顱大小及形態(tài)無異常，無畸形。眼：眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道通暢

7、，無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。,體格檢查,體格檢查,鼻： 鼻外形無異常，無畸形，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬捍郊t，口唇無畸形，口腔黏膜無潰瘍，無出血點及色素沉著。有義齒，牙齦無腫脹，無溢膿。咽無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸動脈搏動良好，無頸靜脈怒張。,胸部：胸廓無畸形，雙乳對稱，無紅腫，無觸痛。肺臟 視診：雙肺呼吸動度一致，呼吸節(jié)律規(guī)整，未見肋間隙增寬、變窄。

8、 觸診：雙肺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。 叩診：雙肺叩診清音。 聽診：雙肺呼吸粗，雙肺底可聞及Velcro啰音。,體格檢查,心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。 觸診：心尖搏動位于第5肋間，左鎖中線內0.5cm。未觸及震顫及心包摩擦感。 叩診：左右心界無異常。 聽診：心率99次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)心音無異常，未聞及雜音及心包摩擦音。,體格檢查,血管： 橈動脈：節(jié)律規(guī)則，無脈搏短絀或奇脈，血管緊張

9、度無異常。 股動脈：無動脈異常、節(jié)律規(guī)整、無雜音。 足背動脈：搏動有力。 周圍血管征：無水沖脈，無槍擊聲，無毛細血管搏動征。,體格檢查,體格檢查,腹部： 視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。 觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。 叩診：無移動性濁音。 聽診：腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器：患者拒查。,體格檢查,脊柱及四肢：見?？茩z查。神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理發(fā)射未引出（-）。專

10、科檢查：脊柱生理彎曲存在，前屈、后伸、側彎活動輕度受限。胸椎第2椎體棘突壓痛（+）。右臀區(qū)壓痛（+）。雙側“4”字實驗不能完成。雙膝關節(jié)浮髕試驗（-）。雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕、雙膝關節(jié)壓痛（+），活動明顯受限。雙手、雙足關節(jié)可見紐扣花樣畸形。四肢肌力及肌張力正常。,輔助檢查,輔助檢查,尿、便常規(guī)，肝、腎功、心肌酶、電解質均正常。凝血：（2014-5-15 ） D-二聚體1028ng/ml，余（-） （ 2

11、014-5-22） D-二聚體768ng/ml，余（-）,輔助檢查,術前免疫正常結核抗體（-）炎性指標：ESR 68mm/h、CRP 98.21mg/L CRP 16.04mg/L IgG 15.7g/L，IgM、IgA均正常RF 291IU/mlRAs:抗CCP抗體：64.86RU/ml,余（-）ENAs（-）,

12、輔助檢查,淚液分泌實驗：左、右均0 ml/5min唾液基礎流率：0 ml/5min刺激后：0.1 ml/5min抗a胞襯蛋白抗體（-）血氣：PO2 59.1mmHg SO2 90.1% 余正常,輔助檢查,骨密度最低值：-3.8骨盆正位片：右髖術后，未見明顯骨質增生、破壞及骨折現(xiàn)象。雙側骶髂關節(jié)、髖關節(jié)間隙尚可。,雙肘關節(jié)正側位片：雙肘關節(jié)構成骨骨質吸收，肱骨下端、尺骨滑車及橈骨小

13、頭骨質吸收，骨質疏松，雙肘關節(jié)脫位，符合類風濕關節(jié)炎改變。,胸腰椎正側位片：胸椎退行性變 腰5椎體輕度后滑脫、腰4椎體輕度前滑脫 腰椎退行性變,,心電圖：竇性心律 正常心電圖 胸部CT:雙肺下葉間質性改變，右肺中葉結節(jié)，建議動態(tài)觀察。 雙側腋窩多發(fā)腫大淋巴結 膈食管裂孔疝 5-27復查胸部CT：雙肺間質改變較前有所進展。,目前診斷,類風濕關

14、節(jié)炎干燥綜合征 肺間質病變合并感染 I 型呼吸衰竭骨質疏松癥右髖關節(jié)置換術后,治療,洛索洛芬鈉膠囊60mg 3/日甲氨蝶呤片10 mg/w雷公藤多苷20 mg3/日益賽普50mg*1次(2014-05-16)抗感染：頭孢孟多酯2g 2/日（21日-25日） 頭孢哌酮舒巴坦2g 2/日（26日-28日）,治療,抗骨質疏松：維D鈣咀嚼片0.6 2/日