巨幼紅細胞性貧血

1、巨幼細胞性貧血臨床診斷和治療（MA）,定義,巨幼細胞性貧血是因葉酸和（或）維生素B12缺乏或某些藥物影響核苷酸代謝導致細胞核DNA合成障礙引起的血細胞生成異常的貧血。本病的特點是呈大紅細胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細胞、粒細胞及巨核細胞系列。,病因,食物營養(yǎng)不夠：葉酸或維生素B12攝入不足吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響需要量增加：哺乳期、孕婦利用障礙：嘌呤、嘧啶自身

2、合成異常或化療藥物影響等,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)表現(xiàn)：起病緩慢，常有面色蒼白、乏力、耐力下降、頭昏、心悸等貧血癥狀。重者全血細胞減少，反復感染和出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：口腔黏膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”，可伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮可引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀：對稱性遠端肢體麻木，深感覺障礙如振動感和運動感消失；共濟失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)；錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進?；颊呶队X、嗅

3、覺降低、視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、幻覺、妄想甚至精神錯亂、人格變態(tài)等。,,臨床表現(xiàn)牛肉舌舌背粘膜絳紅色，出現(xiàn)絲狀乳頭，菌狀乳頭萎縮，舌背干燥少津，常有細膩的溝紋，將舌面換分成數(shù)個小塊，所以舌面看上去不光滑。,并發(fā)癥,心力衰竭： 為惡性貧血患者死亡的主要原因之一。嚴重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。另一方面，心肌能量來源的激活需要

4、借助維生素B12的作用，因此，對嚴重的巨幼細胞貧血患者在治療開始時，應注意有無心血管疾病，以便采取必要的措施，防止意外事故的發(fā)生。出血： 部分患者由于血小板減少以及其他的凝血因子的缺乏致使本病具有出血的傾向。痛風： 嚴重的巨幼細胞貧血可見骨髓內(nèi)無效造血所致的血細胞破壞亢進，致使血清內(nèi)尿酸值異常升高，而引起痛風的發(fā)作，但較罕見。精神異常： 嚴重的巨幼細胞貧血不僅可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，可也發(fā)生精神異常，如興奮

5、不安，憂郁寡言以及夢游等。這可能與維生素B12缺乏所引起的腦神經(jīng)組織異常有關。,實驗室檢查,血象 為大細胞正色素性貧血(MCV＞100fl)，血象往往呈現(xiàn)全血細胞減少。中性粒細胞及血小板均可減少，但比貧血的程度為輕。血涂片中可見多數(shù)大卵圓形的紅細胞，中性粒細胞分葉過多，可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蜉p度增高。骨髓象 骨髓呈增生活躍，紅系細胞增生明顯增多，各系細胞均有巨幼變，以紅系細胞最為顯著。,血清

6、葉酸和維生素B12及紅細胞葉酸含量測定：血清VitB12低于100ng/ml（ VitB12 缺乏），血清葉酸低于3ng/ml；紅細胞葉酸低于100ng/ml（葉酸缺乏）。內(nèi)因子阻斷抗體：50%以上的惡心貧血患者為陽性。,,診斷,根據(jù)營養(yǎng)史或特殊用藥史、貧血表現(xiàn)、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，結(jié)合特征性血象、骨髓象改變和血清VitB12及葉酸水平等測定可作出診斷。若無條件測血清VitB12及葉酸水平，可予診斷性治療。葉酸或VitB12治

7、療一周左右網(wǎng)織紅細胞上升者，應考慮葉酸或VitB12缺乏。,鑒別診斷,造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。喝缂毙苑橇馨图毎籽6型、紅血病、骨髓增生異常綜合征，骨髓均可見幼紅細胞巨幼樣改變等病態(tài)造血現(xiàn)象，但葉酸、VitB12水平不低，且補充無效。有紅細胞自身抗體的疾?。喝鐪乜贵w型自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征等因不同階段的紅細胞有抗體附著，MCV變大，又有間接膽紅素增高，少數(shù)患者尚合并內(nèi)因子抗體，故極易與單純?nèi)~酸、VitB12缺乏引起的M

8、A混淆。其鑒別點是此類患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制劑方能顯著糾正貧血。,3.合并高黏滯血癥的貧血：如多發(fā)性骨髓瘤，因M蛋白成分黏附紅細胞而使之呈“緡錢狀”（成串狀，血細胞自動計數(shù)儀測出的MCV偏大，但骨髓瘤的特異表現(xiàn)是MA所沒有的。4.非造血系統(tǒng)疾病：如甲狀腺功能減退癥、腫瘤化療后等。,治療,病因治療：糾正偏食及不良烹調(diào)習慣。 原發(fā)病的治療：有原發(fā)病（如胃腸道疾病、自身免疫病等）的MA，應積極治療原發(fā)病；用藥后繼發(fā)的M

9、A，應酌情停藥。,補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì) 葉酸缺乏 口服葉酸，每次5～10mg，每日2～3次，用至貧血表現(xiàn)完全消失。若無原發(fā)病，不需維持治療。 維生素B12缺乏 肌注VitB12，每次100μg，qd，（或200μg，qod），直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終身采用維持治療，100μg，1月注射1次。伴神經(jīng)癥狀者每日用量可加至500μg，每周2次，治療維持半年到1年；無VitB12吸收障礙者可口服VitB

10、12片劑500μg，每日1次；腺苷鈷胺片成人0.5-1.5mg/次，tid，惡性貧血患者，治療維持終生。,注意事項：單純維生素B12缺乏者，不宜單用葉酸治療，否則會加重維生素B12的缺乏，引發(fā)或加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果治療3-4周后血象恢復不明顯，應尋找是否同時存在缺鐵、感染或其他基礎疾病。,預后,巨幼細胞貧血的預后與原發(fā)疾病有關。一般患者在進行適當?shù)闹委熀罂傻玫胶芸斓姆磻?，臨床癥狀迅速改善，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復較慢或不恢復。網(wǎng)織紅細胞一般于