青春期發(fā)育-浙江大學(xué)

1、青春期健康與疾病,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科 傅君芬主任醫(yī)師,目錄,一、青春期內(nèi)分泌學(xué)概述二、青春期生長(zhǎng)與發(fā)育三、青春期疾病 1. 青春期矮小 2. 性發(fā)育遲緩與性分化異常 3. 青春期心理特點(diǎn),青春期內(nèi)分泌學(xué)概念,青春期是

2、兒童過(guò)渡至成人的重要階段，是以內(nèi)分泌調(diào)控為主導(dǎo)的生理轉(zhuǎn)折過(guò)程。期間發(fā)生了生殖系統(tǒng)發(fā)育以及體格生長(zhǎng)的突增，最終發(fā)育成熟為具有成年體格、生殖能力和健康心理行為的個(gè)體。 青春期內(nèi)分泌學(xué)正是研究?jī)?nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)正常青春生理的調(diào)控以及異常（病理）青春期的內(nèi)分泌紊亂的基礎(chǔ)和臨床學(xué)科。,青春期是性幼稚的兒童向性成熟的成年人過(guò)渡階段，是機(jī)體出現(xiàn)一系列復(fù)雜的和相互影響的生理、心理和體征變化的序貫過(guò)程。 促性腺激素釋放激

3、素(GnRH)、促性腺激素(Gn)的釋放，第二性征的出現(xiàn)、發(fā)育、成熟，生長(zhǎng)加速至骨骺愈合、生長(zhǎng)停止，同時(shí)伴有體格及身體組成成分的改變，性器官的發(fā)育、成熟，最終獲得生殖功能。同時(shí)精神、心理及行為也逐漸趨向成熟。,青春期內(nèi)分泌學(xué)概念,目錄,一、青春期內(nèi)分泌學(xué)概述二、青春期生長(zhǎng)與發(fā)育三、青春期疾病 1. 青春期矮小 2. 性發(fā)育遲緩與性分化異常 3. 青春期心理特點(diǎn)

4、,青 春 期生長(zhǎng),青春期平均持續(xù)6-7年青春期分3個(gè)階段 a.青春前期:體格生長(zhǎng)開(kāi)始加速,性器官和第二性征開(kāi)始發(fā)育; b.青春中期:以性器官和第二性征發(fā)育為主,第二性征在此期 內(nèi)全部出現(xiàn),身高增長(zhǎng)速率達(dá)高峰; c.青春晚期:性器官和第二性征繼續(xù)發(fā)育成熟達(dá)成人水平,身高增長(zhǎng)速率逐漸減慢,直至骨骺完全融合生長(zhǎng)停止;注:性激素和生長(zhǎng)激素的協(xié)同作用是青春期生長(zhǎng)突增的基礎(chǔ) 來(lái)源:杜敏聯(lián) 主編,青春期

5、線性生長(zhǎng)突增,青春期線性生長(zhǎng)的加速,稱為青春期生長(zhǎng)加速.女孩生長(zhǎng)加速的年齡約始于10歲,逐步加速,于乳房開(kāi)始發(fā)育后1-2年時(shí)達(dá)到峰值(peak height velocity,PHV),一般PHV約在B3時(shí),至初潮時(shí)開(kāi)始減速. 男孩的線性生長(zhǎng)加速年齡比女孩遲2年,一般PHV在G3期時(shí),至遺精時(shí)開(kāi)始減速.,在線性生長(zhǎng)的加速中,各部分骨骼生長(zhǎng)是不同步的,先是足長(zhǎng)生長(zhǎng)的加速,繼之為小腿,大腿,最后才是脊柱.身體上部量/身體下部量：青春期前1

6、.1 青春期后0.9。青春后期性激素明顯增加,尤其是E2,脊柱生長(zhǎng)加速與之有關(guān).初潮后,長(zhǎng)骨生長(zhǎng)減速,但脊柱繼續(xù)生長(zhǎng).PHV主要受性激素和促生長(zhǎng)速軸的協(xié)同調(diào)控.女孩開(kāi)始發(fā)育年齡比男孩早2年, PHV比男孩少1-2cm,而停止生長(zhǎng)又比男孩早2年左右,,所以女性成年終身高比男性少10-15cm.,青春期線性生長(zhǎng)突增,骨齡與生長(zhǎng)潛力,青春期平均每年身高增長(zhǎng) 8-12 cm 從青春期發(fā)育至生長(zhǎng)停止 女孩 身高平

7、均增長(zhǎng) 25 cm 停止生長(zhǎng)的中位數(shù)為 17歲 男孩 身高平均增長(zhǎng) 28 cm 停止生長(zhǎng)的中位數(shù)為 21歲 一般男孩最終身高較女孩高13-15cm,青春期發(fā)育:是指人類的性器官由未成熟狀態(tài)發(fā)育成具備生殖能力,進(jìn)而踏入成年期前的一個(gè)階段.在發(fā)育期,下丘腦-垂體-性腺軸逐步發(fā)育成熟,引發(fā)身高增長(zhǎng)加速、生殖器官開(kāi)始發(fā)育

8、成熟,出現(xiàn)第二性征.由于腎上腺功能初現(xiàn)即腎上腺開(kāi)始成熟的過(guò)程,陰毛和腋毛開(kāi)始長(zhǎng)出(至6-8歲時(shí)腎上腺雄性激素分泌逐漸增加,直至20歲為止).,青春期發(fā)育,下丘腦-垂體-性腺軸功能調(diào)控和青春期發(fā)動(dòng),,下丘腦-垂體-性腺軸在兒童期受抑制和發(fā)育期被激活.GnRH和Gn(FSH/LH)是脈沖式分泌.女孩在青春發(fā)育期, FSH脈沖式分泌誘發(fā)卵巢濾泡增生; LH則刺激濾泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素,后者被顆粒細(xì)胞經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化為雌激素.男孩在青春

9、發(fā)育期,FSH刺激支持細(xì)胞制造精子,持續(xù)產(chǎn)生精子需要FSH和睪酮的支持作用; LH的脈沖式分泌刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮.,青春期發(fā)育,啟動(dòng)的年齡、發(fā)育速度、 成熟年齡及發(fā)育程度有個(gè)體間的差異，而且有明顯的種族、性別間的差異 影響青春期發(fā)育的因素很多，如遺傳、營(yíng)養(yǎng)、情緒、環(huán)境和社會(huì)因素以及疾病等因素 近百年的趨勢(shì)，青春期發(fā)育年齡大約每10年提前3-4個(gè)月,青春期發(fā)育的年齡,男孩較女孩遲 2 年 男：12～14

10、 歲 女：10～12 歲男孩睪丸發(fā)育，女孩乳腺發(fā)育是青春期 開(kāi)始標(biāo)志一般女孩初潮年齡13歲左右， 一般男孩初次遺精年齡15歲左右； 女孩初潮和男孩初次遺精并不等于生殖功能成熟；但標(biāo)志生長(zhǎng)減速（或進(jìn)入青春后期）.,影響青春期發(fā)育因素,遺傳因素父母青春發(fā)育的情況慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)情況如輕度肥胖可導(dǎo)致青春期提前，而重度肥胖使青春期遲緩生活環(huán)境,青春發(fā)育假說(shuō),正常青春期啟動(dòng)是個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程是多種激素和

11、許多神經(jīng)遞質(zhì)相互作用的結(jié)果是分泌GnRH神經(jīng)元受多種細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)性激活的結(jié)果目前關(guān)于青春期發(fā)育啟動(dòng)的原因與機(jī)制尚未完全明了,男孩性發(fā)育的過(guò)程和平均年齡,—————————————————————— 年齡（歲） 發(fā) 育 情 況 ———————————————————————————10～11 睪丸開(kāi)始發(fā)育11～12 陰囊發(fā)

12、育和色素沉著，陰莖發(fā)育12～13 前列腺活動(dòng)，陰毛發(fā)育13～14 睪丸和陰莖迅速發(fā)育，乳房組織發(fā)育14～15 腋毛、痤瘡、聲音變調(diào)，初次遺精15～16 精子成熟17～18 骨骼發(fā)育停止 ————————————————————————————

13、（此資料源于現(xiàn)代小兒內(nèi)分泌學(xué)）,女孩性發(fā)育的過(guò)程和平均年齡,———————————————————————————— 年齡（歲） 發(fā) 育 情 況————————————————————————————9～10 乳房開(kāi)始發(fā)育10～11 乳房發(fā)育，陰毛開(kāi)始生長(zhǎng)11～12 內(nèi)、外生殖器發(fā)育，陰道涂片有改變，

14、 乳房進(jìn)一步發(fā)育，陰毛增多 12～13 乳頭色素沉著，月經(jīng)初潮13～14 排卵14～15 痤瘡，聲音變調(diào)16～17 骨骼發(fā)育停止————————————————————————————,休息片刻?。?目錄,一、青春期內(nèi)分泌學(xué)概述二、青春期生長(zhǎng)與發(fā)育三、青春期疾病 1. 性發(fā)育遲緩

15、與性分化異常 2. 青春期心理特點(diǎn),,性發(fā)育遲緩與性分化異常 附病例討論,病例匯報(bào),鄭雪林, 女, 14歲3個(gè)月，因“無(wú)乳房發(fā)育，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮”于2008年9月來(lái)我院門(mén)診就診?；純簽榈谝惶サ谝划a(chǎn)，足月頭位順產(chǎn)，出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分不詳。出生體重3kg，身長(zhǎng)50cm?；純耗溉槲桂B(yǎng)，爬、坐、行走情況與同齡兒無(wú)異常，1歲開(kāi)始說(shuō)話，身高與同

16、齡兒相仿。智力，學(xué)習(xí)成績(jī)與同齡兒無(wú)明顯差異。因?yàn)橐恢睕](méi)有乳房發(fā)育，也無(wú)其他青春期體征，2008年9月（14歲3個(gè)月）來(lái)我院門(mén)診。體檢： 一般情況可，身高153cm，體重：55kg，營(yíng)養(yǎng)中等，身材均稱，無(wú)特殊外貌，全身皮膚無(wú)色素沉著，無(wú)齒齦色素沉著，未見(jiàn)唇上和下頜胡須生長(zhǎng)，無(wú)腋毛生長(zhǎng)。無(wú)腭弓高尖。體格發(fā)育較健壯，無(wú)頸蹼，乳暈色素?zé)o明顯偏黑，未觸及乳核。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，外陰幼稚，PH1，女性外生器，無(wú)

17、陰蒂肥大。四肢脊柱無(wú)殊，無(wú)肘關(guān)節(jié)外翻，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。父親身高：172cm， 母親：160cm ，非近親結(jié)婚，父母親發(fā)育年齡同一般人群。,輔助檢查,E2:28.3 pg/ml, T?20 ng/dl, LH：30.3 mIU /ml FSH ：83.3mIU/ml, P（孕酮）: 6.0 ng/ml, PRL: 8.53ng/mlIGF-1：59.0 ng/ml， IGFBP3： 3624.2 ng/ml左手腕骨片（2

18、008/10/9）： 9/10，尺骨莖突隱約出現(xiàn)，拇指內(nèi)側(cè)籽骨未出現(xiàn)，各掌指骨骨骺線未閉合B超：未見(jiàn)子宮，卵巢， 雙腎上腺未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腹股溝未探及睪丸樣回聲,,性發(fā)育遲緩？,定義： 實(shí)際年齡超過(guò)正常性發(fā)育年齡平均值的2.5SD以上尚未出現(xiàn)性征發(fā)育者，女孩>13歲，男孩>14歲。低促性腺性性發(fā)育不良（hypogonadotropic hypogonadism）高促性腺性發(fā)育不良 (Hypergonadotropi

19、c hypogonadism)體質(zhì)性青春發(fā)育延遲 (constitutional delay in growth and adolescence),,,,,低促性腺性性發(fā)育不良（hypogonadotropic hypogonadism）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 腫瘤、感染、繼發(fā)損傷 孤立性促性腺激素缺乏：GnRH和促性腺激素本身或其受體編碼基因缺陷如 Kallmann Syndrome 多種垂體前葉激素缺乏的HGSDD

20、 其他異常：Prade-Willi Syndrome；Laurence-Moon-Bield Syndrome；慢性器質(zhì)性疾?。簧窠?jīng)性厭食；消瘦；過(guò)度運(yùn)動(dòng)；甲低,,青春期發(fā)育延遲？,定義： 實(shí)際年齡超過(guò)正常性發(fā)育年齡平均值的2.5SD以上尚未出現(xiàn)性征發(fā)育者，女孩>13歲，男孩>14歲。低促性腺性性發(fā)育不良（hypogonadotropic hypogonadism）高促性腺性發(fā)育不良 (Hypergonadotro

21、pic hypogonadism)體質(zhì)性青春發(fā)育延遲 (constitutional delay in growth and adolescence),,,,,,,高促性腺性發(fā)育不良 (Hypergonadotropic hypogonadism),染色體異常： Klinefelter’s綜合征， 混合型性腺發(fā)育不良，

22、 Turner 綜合征，Xq缺失性激素合成和作用異常雄激素抵抗綜合征Noonan綜合征性分化異常： 46XX或46XY性腺發(fā)育不良； 睪丸退化綜合征； 性分

23、化基因缺陷其他： 化療、放療后，自身免疫性性腺病變，外傷，血管性（扭轉(zhuǎn)）,高促性腺性發(fā)育不良 (Hypergonadotropic hypogonadism),,女性，14歲3個(gè)月，無(wú)青春發(fā)育E2:28.3 pg/ml, T?20 ng/dl, LH：30.3 mIU /ml FSH ：83.3mIU/mlB超：未見(jiàn)子宮，卵巢

24、 Turner 綜合征？,Turner Syndrome,先天性卵巢發(fā)育不全癥，1938年首先報(bào)道性幼稚，生長(zhǎng)障礙，頸蹼，肘外翻等體細(xì)胞染色體核型：45XO，占活產(chǎn)女?huà)?/2000-1/2500常見(jiàn)核型：45XO、45XO/46XX、45XO/XY、46X，i(Xq)、46X，i（Xp）、46X，Xp-、46X，r（X

25、）,,,該患兒染色體檢查：46XY，SRY+B超再次檢查未見(jiàn)子宮卵巢，也未見(jiàn)類似發(fā)育不良的睪丸組織 男性女性化,矛盾??！,Disorder of Sexual Development ( DSD ),性決定和性分化,性決定包括受孕時(shí)的性染色體的核型形成、確定、直至性腺發(fā)育為睪丸或卵巢。性分化：從性腺性別決定直至性征完全表達(dá)以

26、及達(dá)到具備生殖能力，對(duì)人類而言性別包括4個(gè)成分： ①遺傳性別：性染色體及相關(guān)性決定和誘導(dǎo)性發(fā)育的系列基因及表達(dá)產(chǎn)物。② 性腺性別：指某個(gè)體具有睪丸和卵巢的性別特征結(jié)構(gòu)的性腺。③ 表型性別：某個(gè)體具男性或女性結(jié)構(gòu)的內(nèi)外生殖器。④ 撫養(yǎng)和社會(huì)性別。,性分化異常,性發(fā)育的完整包括了從受精卵的性決定，胚胎期的性腺和內(nèi)外生殖器的分化發(fā)育以及青春期發(fā)育等四個(gè)階段，其間任一環(huán)節(jié)的遺傳或環(huán)境因素影響都可引起相關(guān)發(fā)育障礙而引起性器官、性征表型以及

27、生殖功能的異常。,性分化異常疾病的病因,按性發(fā)育的過(guò)程的主要環(huán)節(jié)分類，包括性決定和分化的遺傳學(xué)異常，性激素缺陷性異常（合成、代謝轉(zhuǎn)運(yùn)或作用缺陷），環(huán)境致畸因素所致癥狀性發(fā)育異?；蚴侨硇远喟l(fā)性先天異常的一部分。,Main references:Jurgen B, Angelika D. Disorders of pubertal development. Dtsch Arztebl Int, 2009;106:2

28、95-3042. I A Hughes, C Houk, S F Ahmed, etal. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006;91:554-562,3、男性假兩性畸形—46XY男性女性化 睪酮生成缺陷：睪丸間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不良或不發(fā)育（HCG，LH受體變異），睪丸III型17-?羥基脫氫酶缺陷，

29、 睪丸/腎上腺甾體合成缺陷：StAR蛋白缺陷，II型3-?羥基脫氫酶缺陷，17?-羥化酶/17，20分解酶缺陷 睪酮代謝缺陷：II型5-a還原酶缺陷 睪酮作用缺陷：完全或部分性雄激素不敏感綜合征,,最新命名,PREVIOUS PROPOSEDIntersex

30、 Disorders of sex development(DSD)Male pseudohermaphrodite Undervirilization of an XY male 46, XY DSDUndermasculinization of an XY maleFemale pseudohermaphrodite Overvirilization of

31、 an XX female 46,XX DSDMasculinization of an XX femaleTrue hermaphrodite Ovotesticular DSDXX male or XX sex reversal

32、 46, XX testicular DSDXY sex reversal 46,XY complete gonadal dysgenesis,,,,,男性內(nèi)外生殖器胚胎發(fā)育過(guò)程,染色體核型為46,XY的個(gè)體發(fā)育為男性需要兩個(gè)條件:睪丸Leydig細(xì)胞分泌睪酮促使華氏管發(fā)育為輸精管,精囊和附睪,生殖結(jié)節(jié)和泌尿生

33、殖竇分化為男性外生殖器睪丸Sertoli細(xì)胞分泌AMH使苗勒管退化.,隨訪,患兒選擇女性性別，經(jīng)口服醋酸氫化可的松 10mg，20mg安體舒通 20mg Bid雙克 25mg Bid補(bǔ)達(dá)秀片 0.5 QD4周后復(fù)查血壓正常120/80mmHg ，COR:2.26 ug/dL, ACTH:16.6pg/mL停雙克，改安體舒通：10mg bid，隨訪血壓正常。繼續(xù)口服醋酸氫化可的松:10mg(am),5mg(N),5mg(q