急性上呼吸道感染的診斷和治療(標(biāo)準(zhǔn))

1、急性上呼吸道感染的診斷和治療（標(biāo)準(zhǔn)）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（2014）解讀,周 新上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,一.背景,2012. 3 我院接受衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)下發(fā)《社區(qū)獲得性上呼吸道感染質(zhì)量控制》制訂的任務(wù),,標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)：急性上呼吸道感染的質(zhì)量控制負(fù)責(zé)起草單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。,二、標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程(1),復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)、外最新文

2、獻(xiàn)，參考了國(guó)內(nèi)外 “急性上呼吸道感染診治指南”,結(jié)合目前國(guó)內(nèi)在急性上呼吸道感染臨床診斷、治療等實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，于2012年7月完成初稿。,二、標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程(2),2012年12月在上海召開(kāi)《急性上呼吸道感染質(zhì)量控制》制定工作審稿會(huì),共有20多家單位的專(zhuān)家參加.采納多位專(zhuān)家意見(jiàn),修訂后上報(bào)標(biāo)委會(huì).,急性上呼吸道感染質(zhì)量控制20多位專(zhuān)家參加會(huì)審-2012年12月19日,三、函審意見(jiàn)匯總情況,向28個(gè)省市自治區(qū)共40家函審單位發(fā)出《標(biāo)準(zhǔn)送審稿函審

3、單》，其中三級(jí)醫(yī)院30家,二級(jí)醫(yī)院10家.在規(guī)定時(shí)間內(nèi)共收到40家單位的函審意見(jiàn)。全部函審單位均同意本標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批。修訂后上報(bào)標(biāo)委會(huì)審查。,急性上呼吸道感染的診斷和治療（標(biāo)準(zhǔn)）范圍,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了急性上呼吸道感染的診斷和治療（標(biāo)準(zhǔn)）。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性上呼吸道感染的診斷和治療。,急性上呼吸道感染術(shù)語(yǔ)和定義(下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件),急性上呼吸道感染 acute upper respiratory t

4、ract infections 1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱(chēng)。2、病原體中以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見(jiàn)病毒。,急性上呼吸道感染術(shù)語(yǔ)和定義(下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件),急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections3、細(xì)菌感染可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于病毒感染。細(xì)

5、菌以化膿性鏈 球菌為最常見(jiàn)，其次是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球 菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原體和肺炎衣原體較少見(jiàn)。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒（歸入傳染?。?、急性鼻炎、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎和急性中耳炎等疾病，其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科專(zhuān)科處理。,鼻炎鼻竇炎咽炎皰疹性咽峽炎扁桃體炎化膿性扁桃體炎喉

6、炎會(huì)厭炎,上感、呼感,普通感冒：似乎很“普通”,“普通感冒在美國(guó)是每年超過(guò)2500萬(wàn)次就診最常見(jiàn)的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類(lèi)最常遇到的感染性綜合征”2,1.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4).2

7、. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3. 2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》,感冒的病理生理,①病毒進(jìn)入人體,②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中，與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合,③病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng),,④釋放各種炎癥物質(zhì),,⑤各種感冒癥狀,(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子),診斷依據(jù),危險(xiǎn)因素 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查

8、,危險(xiǎn)因素,各種可導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞、與高危人群接觸或營(yíng)養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病。,癥 狀,根據(jù)病毒或細(xì)菌侵犯的部位不同，癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感，咽痛等；急性喉炎的癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰，喉部不適等；急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等；急性會(huì)厭炎的癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難，

9、咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時(shí)可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗 和疲乏等。,體 征,普通感冒時(shí)鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時(shí)可見(jiàn)咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時(shí)可見(jiàn)扁桃體腫大、充血、表面有或無(wú)膿性分泌物。急性喉炎時(shí)可見(jiàn)喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會(huì)厭炎時(shí)見(jiàn)會(huì)厭充血、水腫，也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒感染時(shí)外周血白細(xì)

10、胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高，嚴(yán)重病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞比例可以降低。細(xì)菌感染時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查可根據(jù)患者病情程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件合理安排病原學(xué)檢查，可采用RT-PCR檢測(cè)病毒核酸明確病毒類(lèi)型，免疫熒光檢測(cè)病毒抗原，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)病毒抗體水平，以及從呼吸道標(biāo)本中分離病毒和細(xì)菌。膿性分泌物可作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，有助于細(xì)菌感染的診斷和治療。,診斷,臨床診斷 鑒別診斷 并發(fā)癥,

11、臨床診斷,具備上述危險(xiǎn)因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染。,鑒別診斷,急性上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應(yīng)與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對(duì)有急性上呼吸道感染癥狀的患者應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,普通感冒與急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎的鑒別診斷,2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》,感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷,,流感起

12、病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以全身中毒病狀為主，呼吸道癥狀較輕,2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》,并發(fā)癥,通過(guò)問(wèn)診和查體，必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)等檢查，以評(píng)估是否并發(fā)肺炎等。最主要的并發(fā)癥為肺炎，少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。,治療,對(duì)癥治療 抗菌治療 抗病毒治療,治療原則,本病的治療原則應(yīng)以對(duì)癥治療為主。首選口服藥物，一般不需要靜脈補(bǔ)液。對(duì)于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物，可選用口服制劑的中成藥。

13、,對(duì)癥治療,休息 發(fā)熱、病情較重或年老體弱的患者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛 有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬等。,常用解熱鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi),主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀對(duì)乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》,對(duì)癥治療,緩解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水腫，咽痛等癥狀者，可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿

14、等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃堿滴鼻?？惯^(guò)敏 有噴嚏頻繁，流涕量多等癥狀的患者，可酌情選用馬來(lái)酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過(guò)敏藥物。為了減輕這類(lèi)藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，宜在臨睡前服用。,減充血?jiǎng)┑乃幚碜饔门c臨床應(yīng)用,Teri Woo, et al. Journal of Pediatric Health Care. 2008; 22, 73-79.,該類(lèi)藥物可以使感冒患者腫脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助

15、于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》,偽麻黃堿作用機(jī)制,,常用抗組胺藥的種類(lèi),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí),第一代和第二代抗組胺藥的作用差異,第一代抗組胺藥因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀。因此被推薦作為普通感冒的首選藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》,對(duì)癥治療,鎮(zhèn)咳 對(duì)于咳嗽癥狀較為明顯

16、者，可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。,右美沙芬中樞鎮(zhèn)咳,咳嗽中樞（延髓）,,,,,各類(lèi)刺激物,咳嗽,,受體,傳入,傳出,清除,肌肉系統(tǒng)（咽、胸、橫膈）,中樞性鎮(zhèn)咳藥,Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79,WHO推薦右美沙芬取代可待因作為中樞鎮(zhèn)咳藥,,世界衛(wèi)生組織(WHO) 推薦：

17、——右美沙芬是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥1,李建明，臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(6):456-458Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults[J].Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24.,英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BTS)指南指出： ——阿片類(lèi)鎮(zhèn)咳藥可待因和福爾可定療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不

18、推薦用于咳嗽治療,,對(duì)癥治療,鑒于本病患者常常同時(shí)存在上述多種癥狀，可用由上述數(shù)種藥物組成的 復(fù)方制劑。為了避免抗過(guò)敏藥物引起的嗜睡作用對(duì)白天工作和學(xué)習(xí)的影響，有一些復(fù)方抗感冒藥物分為白片和夜片，僅在夜片中加入了抗過(guò)敏藥。對(duì)于無(wú)發(fā)熱的患者應(yīng)該使用不含解熱鎮(zhèn)痛藥成份的復(fù)方制劑。,常用抗感冒藥物,抗菌治療,急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎，可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，建議使用以下

19、治療方案：可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸；,抗菌治療,青霉素過(guò)敏患者可選用口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素或喹諾酮類(lèi)藥物；可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類(lèi)藥不易清除咽部細(xì)菌，A組化膿性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)耐藥者多見(jiàn)，這幾類(lèi)抗菌藥物均不宜選用?？蛇x用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d，病情嚴(yán)重時(shí)可延長(zhǎng)至14

20、d。急性鼻竇炎、急性中耳炎的細(xì)菌學(xué)同急性咽炎、急性扁桃體炎，治療方案相同。,抗病毒治療,急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜的抗病毒活性，但臨床療效不確定，吸入該藥后僅對(duì)嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治療效果。因此，不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。,中醫(yī)中藥治療,急性上呼吸道感染尤其是病毒感染可以選用中成藥治療，有較好的臨床療效。中醫(yī)藥治療可按國(guó)家中醫(yī)藥管理