護(hù)理查房-腦梗死

1、護(hù)理查房,神經(jīng)內(nèi)科,病史匯報(bào)837床 顧 76歲 主管醫(yī)生：江 住院號(hào)：00276728因“行走不穩(wěn)四月,摔倒一次伴視物不清半天”于2016.03.10 10：50入院 ，神志清楚，反應(yīng)淡漠，偶有胡言亂語，對(duì)答時(shí)有不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光敏，四肢肌力4級(jí)+ 職業(yè)：農(nóng)民 家庭和睦， 子女體健，吳中醫(yī)保中醫(yī)：中風(fēng)-風(fēng)痰入絡(luò) 西醫(yī)：腦梗死既往史：高血壓、心臟病、頭暈病、腦梗死、血糖

2、偏高史過敏史：無藥物食物過敏史,,入院查體T：36.9 ℃ HR：139 次/分 R：24 次分 BP：162/103 mmHg望診：神志清楚，反應(yīng)淡漠，偶有胡言亂語，對(duì)答時(shí)有不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光敏聞診：無特殊氣味問診：兩便正常,相關(guān)檢查結(jié)果,03-10 心電圖示： 房顫03-12 頭顱及胸部CT示：左側(cè)枕葉腦梗死。左側(cè)額葉及右側(cè)頂枕葉軟化灶。兩肺炎性改變，心包少量積液，兩側(cè)胸膜腔積液，兩

3、肺下葉膨脹不全。,患者轉(zhuǎn)入時(shí)情況,患者于03-14 11:31轉(zhuǎn)入腦病科 T:36.3℃ P：75次/分 HR：88次/分 R：20次/分 BP：151/88mmHg望診：神志清，精神較好聞診：無特殊氣味問診：兩便正常食納正常，夜眠尚可。,主要治療經(jīng)過,特級(jí)護(hù)理，病重，氣墊床，絕對(duì)臥床，心電脈氧監(jiān)護(hù)，吸氧，吸痰，留置導(dǎo)尿予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、抗感染、解痙化痰等對(duì)癥治療于3-15拔除胃管，進(jìn)食無嗆咳,患

4、者當(dāng)前情況,T:36.1 ℃ P：86次/分 HR:89次/分 R：16次/分 BP：152/90mmHg望診：神志清，精神較好聞診：無特殊氣味問診：兩便正常食納正常，夜眠尚可。,護(hù)理診斷,1.有生命體征改變的可能：與疾病有關(guān)2.出血的可能：與使用抗凝藥有關(guān)3.半身不遂：與疾病有關(guān)4自理能力缺乏：與年齡、病情有關(guān)5.感染的可能 :與留置導(dǎo)尿有關(guān)6.知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識(shí),護(hù)理措施,一、有生命體征

5、改變的可能：與疾病有關(guān)1.密切觀察生命體征，測(cè)神志瞳孔q8h，保持呼吸道通暢2.一旦發(fā)生生命體征改變，立即通知醫(yī)生，配合搶救,護(hù)理措施,二、出血的可能：與使用抗凝藥有關(guān)、1.觀察有無出血點(diǎn)、牙齦出血、燒灼感、黑便等，無食欲不振、上腹部不適、疼痛2.關(guān)注血凝全套結(jié)果3.給予飲食指導(dǎo)，宜食軟爛4.減少靜脈穿刺、刷牙使用軟毛牙刷,護(hù)理措施,三、半身不遂：與疾病有關(guān)1.安置合適的體味，保持肢體處于功能位置2.加強(qiáng)鍛煉，防止肢體失

6、用性萎縮：指導(dǎo)幫助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步過渡到自主鍛煉3.遵醫(yī)囑運(yùn)用推拿、理療等方法輔助治療：如用摩法、?法、拍法、拿捏法、、搖法、拔伸法等推拿手法對(duì)患側(cè)上下肢、手足、肩背、臀腿部位施術(shù)，紓筋活絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢,護(hù)理措施,四、自理能力缺乏：與年齡、病情有關(guān)1.從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求2.耐心幫助病人進(jìn)食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等3.及時(shí)給病人整理床單位，更換被褥

7、及衣服，使病人整潔舒適,護(hù)理措施,五、感染的可能 :與留置導(dǎo)尿有關(guān)1.將集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，集尿袋內(nèi)尿液達(dá)1/3-1/2時(shí)即傾倒，防止尿液返流。2.保持外陰清潔，每日消毒尿道外口1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染。3.尿管長(zhǎng)期留置時(shí)，每周更換集尿袋一次,護(hù)理措施,六、知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講解疾病的發(fā)展與預(yù)后2.遵醫(yī)囑服藥，向病人講解藥物的作用3.指導(dǎo)患者少量多餐，清淡飲食，多食