腦梗死護(hù)理查房資料

1、——腦梗死病人護(hù)理查房,康復(fù)醫(yī)學(xué)科,目的,學(xué)習(xí)腦梗死疾病的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)腦梗死病人的護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)日常生活能力訓(xùn)練知識(shí),主要內(nèi)容,病例匯報(bào)疾病知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施日常生活能力訓(xùn)練健康教育,PBL六步法,,腦梗死,病史介紹,58床。。，患者男性，63歲，于2013-02-23 20:00因左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力、不能言語(yǔ)3小時(shí)，以“腦梗死、高血壓”收入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)過(guò)治療、病情好轉(zhuǎn)后，于2013-03-11 15:15轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。,護(hù)理

2、查體,患者神志清，精神好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性舌癱，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，肌張力低，右側(cè)巴氏征（+）。運(yùn)動(dòng)分期右上肢3期，手2期，右下肢5期。,鑒別診斷,腦出血 顱內(nèi)占位性病變,鑒 別 診 斷,起病急、發(fā)展快多有高血壓病史活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)病出血位置不同表現(xiàn)不同顱腦CT可鑒別,,腦出血,,,是不是腦梗死,鑒 別 診 斷,顱內(nèi)腫瘤硬膜外血腫腦膿腫可引起昏迷、偏癱、抽搐

3、CT可以鑒別,,顱內(nèi)占位性病變,,,是不是腦梗死,既往史,既往有慢性支氣管炎病史,實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo),總膽固醇/高密度脂蛋白:3.13mmol/l↑ 正常值：0-3.0mmol/l載脂蛋白A1.62mmol/l↑ 正常值： 1.1-1.6mmol/l,輔助檢查,2.24CT所見(jiàn)：左側(cè)顳葉、基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)急性腦梗死3.13胸部CT示：兩肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張并感染。,什么是腦梗死？,請(qǐng)護(hù)士簡(jiǎn)單總結(jié)定義,疾病知識(shí),什么是腦梗

4、死？腦梗死是指因腦部動(dòng)脈血管病變導(dǎo)致局部血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,類型,1.腔隙性梗死 2.腦栓塞 3.腦血栓形成,腦血栓形成,又稱血栓性腦梗塞。是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進(jìn)一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部位不同，癥狀亦不相同。腦血栓是腦梗塞中發(fā)病率最高的，占全部腦梗塞病例的半

5、數(shù)以上，中老年人多見(jiàn)，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無(wú)力，頭痛，頭暈等癥狀表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語(yǔ)，意識(shí)障礙，昏迷等情況，嚴(yán)重者造成死亡,腦 栓 塞,又稱栓塞性腦梗塞。腦栓塞與腦血栓的差異很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位（多為心臟與四肢血管）形成的“栓子”進(jìn)入血管后，流入腦動(dòng)脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生缺血、軟化，引起與腦血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝塊、

6、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等,腔隙性腦梗塞,腔隙性腦梗塞是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈梗化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見(jiàn)，該疾病 的診斷主要為CT或 核磁共振檢查。,腦梗塞的主要因素,臨床表現(xiàn),常在靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。,臨床表現(xiàn),部分病人發(fā)病前有短

7、暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等,巴氏征檢查,巴氏征檢查時(shí)，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。巴氏征陰性:足趾向跖面屈曲巴氏征陽(yáng)性:踇趾背伸，其余四趾呈扇形展開(kāi)見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),運(yùn)動(dòng)

8、性失語(yǔ)以口語(yǔ)表達(dá)障礙為突出特點(diǎn)，聽(tīng)理解相對(duì)較好，呈非流利型口語(yǔ)。表現(xiàn)語(yǔ)量少（每分鐘講話字?jǐn)?shù)小于50個(gè)）、講話費(fèi)力、發(fā)音和語(yǔ)調(diào)障礙和找詞困難等，因語(yǔ)量少僅限于實(shí)質(zhì)詞且缺乏語(yǔ)法結(jié)構(gòu)而呈電報(bào)式語(yǔ)言；口語(yǔ)理解相對(duì)好，對(duì)語(yǔ)法詞和秩序詞句子理解困難，如分不清“狗比馬大與馬比狗大”有何差異；復(fù)述、命名閱讀及書(shū)寫(xiě)均不同程度受損。,治療要點(diǎn),請(qǐng)護(hù)士簡(jiǎn)述治療要點(diǎn)銀杏達(dá)莫、舒血寧藥理作用及注意事項(xiàng),腦梗塞的治療,,,Brain protection

9、treatment,,,,early thrombolysis,調(diào)整血壓,,Hyperbaric oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高壓氧艙治療,Control brain edema,防止腦水腫,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治療,,腦保護(hù)治療,早期溶栓,,治療要點(diǎn),(一)溶栓治療:急性期治療腦缺血的治療應(yīng)盡早去除

10、動(dòng)脈內(nèi)的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血區(qū)的供血.超早期“時(shí)間窗”是溶栓治療的關(guān)鍵 .前循環(huán)6h內(nèi),后循環(huán)12h內(nèi)。(二)抗凝治療：以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。低分子肝素鈉皮下注射；華法林口服。(三)降纖治療:降解血中的纖維蛋白原,抑制血栓形成.降纖酶5~10u加入NS100ml中靜脈滴注,治療要點(diǎn),(四)抗血小板聚集劑治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。早期給予口服阿司匹林或靜點(diǎn)奧扎格雷。(五)腦保護(hù)治療：采用鈣離子拮抗劑、自由基清

11、除劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、他汀類、亞低溫治療。(六)其他治療：高壓氧法，中藥以活血化瘀、不起通絡(luò)為治則，常用丹參、葛根素、銀杏葉制劑、刺五加等。(七)手術(shù)治療:頸動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和顱內(nèi)—外動(dòng)脈吻合術(shù)。(八)康復(fù)治療：早期進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)及按摩。,如何護(hù)理？護(hù)理診斷,P1：軀體移動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān) I1 保持良肢位，指導(dǎo)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 I2 康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 I3 協(xié)助患者生活護(hù)理及進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。 O:患

12、者患側(cè)肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。,護(hù)理診斷,P2有受傷的危險(xiǎn) 與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)I1進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。I2給患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床十知。I3告知及告知書(shū)的使用 ，設(shè)立高危跌倒、墜床患者明顯警識(shí)標(biāo)牌 。I4提供安全的醫(yī)療環(huán)境 O:病人未發(fā)生摔倒、墜床現(xiàn)象,護(hù)理診斷,P3知識(shí)缺乏 缺乏腦梗塞疾病的飲食、服藥、康復(fù)相關(guān)知識(shí)I1向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓對(duì)健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)

13、節(jié)，保持樂(lè)觀情緒。I2合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，少食肥膩油炸食品。日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。I3向病人及家屬講解良肢位、體位轉(zhuǎn)移、有關(guān)安全的知識(shí)。O:病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí),腦梗塞飲食禁忌,,肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。,忌肥甘甜膩、過(guò)咸刺激助火生痰之品,忌嗜煙、酗酒、咖啡,忌生、冷、

14、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高熱量食物,護(hù)理診斷,P4：語(yǔ)言溝通障礙：與腦部疾病損害語(yǔ)言功能區(qū)有關(guān)I1：借助手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語(yǔ)言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。I2：訓(xùn)練病人理解語(yǔ)言能力，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話。O:能基本滿足患者的需要，能說(shuō)出簡(jiǎn)單的言語(yǔ),護(hù)理診斷,P5自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)I1進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，讓病人做力所能及的事。I2指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)移。體位轉(zhuǎn)移項(xiàng)目：床上移動(dòng) 躺←→坐 坐←→站

15、床←→輪椅 巴氏握手 搭橋訓(xùn)練 。I3指導(dǎo)患者穿衣、洗涮。O:患者在家屬的協(xié)助下能進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移，做力所能及的事。,日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練,Barthel指數(shù),請(qǐng)護(hù)士簡(jiǎn)單說(shuō)出Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及判斷結(jié)果、在工作中如何落實(shí)？,康復(fù)訓(xùn)練,請(qǐng)護(hù)士簡(jiǎn)單說(shuō)出腦梗死患者何時(shí)開(kāi)始訓(xùn)練合適？康復(fù)訓(xùn)練分期？急性期康復(fù)訓(xùn)練包括哪些,床上翻身和移動(dòng),如患者自己不可完成，治療者或家屬可適當(dāng)協(xié)助：可站在翻身的一側(cè)，患者健

16、手握患手，并幫助患者屈髖屈膝，然后，幫助者一手握患者手部，一手扶住雙膝，協(xié)助患者來(lái)回?cái)[動(dòng)幾次，借助慣性翻身。,仰臥位→ →俯臥位,先完成仰臥位到健側(cè)臥位的翻身。然后以頭和健側(cè)臀部為支點(diǎn)，抬起健側(cè)肩部，健側(cè)上肢從身后抽出，同時(shí)身體向床面翻動(dòng)，轉(zhuǎn)為俯臥位,縱向移動(dòng)：向上移動(dòng)較容易。健側(cè)下肢屈髖屈膝，稍屈肘，以足和肘部為支點(diǎn)，抬起臀部向上移動(dòng)身體。,床上移動(dòng),偏癱病人的四肢及軀干運(yùn)動(dòng),偏癱病人在床上活動(dòng)的關(guān)鍵是早期借助于健側(cè)肢體的幫助進(jìn)行

17、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)。,上肢運(yùn)動(dòng),健手握住患肢，雙上肢同時(shí)前屈，至最大范圍，然后緩慢放下，重復(fù)5～10次?；顒?dòng)中盡量保持肘關(guān)節(jié)伸直如果上肢能主動(dòng)抬起，應(yīng)以抑制痙攣模式的方式運(yùn)動(dòng)，即肩胛骨前伸、肩向前、內(nèi)收、稍內(nèi)旋，伸肘，前臂中立位，手指分開(kāi)。,下肢運(yùn)動(dòng),下肢訓(xùn)練的重點(diǎn)是：肢體的活動(dòng)及其控制例如：病人自己或盡可能少的幫助下屈、伸膝并能保持在某一位置，當(dāng)屈髖屈膝時(shí)，能從中立位進(jìn)行髖的內(nèi)旋或外旋，并能保持此位置而不會(huì)完全失去控制,骨盆運(yùn)動(dòng)/

18、橋式運(yùn)動(dòng),此為一個(gè)難點(diǎn)雙橋運(yùn)動(dòng)：病人必須能夠屈髖屈膝并保持在此位置，然后雙足支撐，將臀部抬離床面，并保持穩(wěn)定。如果患者開(kāi)始練習(xí)有困難，可以治療者固定患者的膝部和踝部，當(dāng)臀部抬起后，在膝部向足端加壓。,3、坐起和躺下,在掌握了床上翻身技術(shù)后，即可開(kāi)始坐起訓(xùn)練,偏癱病人,從健側(cè)翻身坐起,較容易，患者?？勺约和瓿伞?健手握住患手，雙下肢屈髖、屈膝或健足插到患側(cè)小腿后面,雙上肢擺動(dòng)，翻成健側(cè)臥位，,健手拉患手至枕頭前，健足將患

19、側(cè)小腿移動(dòng)床沿外，使雙側(cè)小腿都離開(kāi)床面，,健側(cè)上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撐身體坐起，,調(diào)整坐位姿勢(shì)，患手放在大腿上，雙足與地面接觸。,從健側(cè)躺下,順序與坐起相反健足插入患側(cè)小腿后面健側(cè)身體向床面傾斜，肘及前臂支撐床面，同時(shí) 健足將患腿抬起，一同移動(dòng)床上從側(cè)臥位翻成仰臥位，調(diào)整好臥位姿勢(shì),4、坐位平衡訓(xùn)練,偏癱病人：靜態(tài)平衡病人雙足平放在地面上，上肢放在治療床上，身體中心向患側(cè)移動(dòng)，使患側(cè)上肢負(fù)重（患側(cè)前臂外旋、后伸、肘伸直

20、）,,動(dòng)態(tài)平衡,病人坐位，治療者面向病人，雙手分別托住其上肢讓病人抬起一側(cè)臀部，使身體重心落到對(duì)側(cè)臀部上，兩側(cè)交替進(jìn)行治療者也可以從不同方向推病人的肩部（向側(cè)方、前后、斜推），讓病人保持平衡。,5、站起及站立位平衡訓(xùn)練,,站起時(shí)，患者身體前傾，重心移動(dòng)雙膝之間，雙足不動(dòng)，治療者雙手向前、向上引導(dǎo)，同時(shí)發(fā)出口令“站起來(lái)”，順勢(shì)將病人托起站起后，用自己的膝稍頂住患膝，防止“打軟”。調(diào)整好站立位姿勢(shì)，保持抬頭、挺胸、體重均勻分布在雙側(cè)

21、下肢上坐下時(shí)，身體前傾，臀部向后，緩慢移動(dòng)重心，只到完全坐下。,病人坐在床邊或椅子上，雙足平放在地面，膝位于足尖上方雙手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同時(shí)身體前傾，重心移到膝的前方，直到站立坐下時(shí)，身體前傾，臀部向后，緩慢移動(dòng)重心，直到完全坐下。,自己站起,二、行走訓(xùn)練,行走訓(xùn)練是指對(duì)各種原因而暫時(shí)或永久影響步行功能的病人，進(jìn)行步行能力的再訓(xùn)練。,步態(tài)訓(xùn)練,訓(xùn)練前準(zhǔn)備：病人必須能保持坐位和站立位的平衡，在幫助下能夠完成下列活動(dòng)：

22、重心的側(cè)方轉(zhuǎn)移；在原地完成健側(cè)和患側(cè)下肢的單腿支撐體重、對(duì)側(cè)膝屈曲；單腿向前邁步并收回；向兩側(cè)邁步并收回。,行走訓(xùn)練,平行桿內(nèi)訓(xùn)練室內(nèi)行走上、下樓梯訓(xùn)練室外行走,ADL訓(xùn)練,請(qǐng)護(hù)士說(shuō)出ADL訓(xùn)練內(nèi)容注意事項(xiàng)、重點(diǎn)如何指導(dǎo)輪椅活動(dòng)、穿衣,三、更 衣,1、偏癱更衣技巧：穿脫套頭衫或背心穿法：先把衣衫放在膝關(guān)節(jié)上，患手插入同側(cè)衣袖，并將手腕伸出袖口；再將健手插入另一側(cè)袖中，并將整個(gè)前臂伸出袖口；最后將頭套入領(lǐng)口并伸出，整

23、理好衣服。脫法：健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。,穿脫前開(kāi)口襯衣：穿法：患手插入衣袖，健手將衣領(lǐng)向上拉至患肩；健手在頸后抓住衣領(lǐng)拉至健側(cè)肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好衣服。脫法：先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。健手抓住衣衫后領(lǐng)向上拉；退出頭部，再退出雙肩和雙手。,穿脫褲子：坐位：將患肢放在健肢上，穿上患肢褲腿；放下患肢再穿健肢；站起把褲子提到腰部，再坐下健手系好腰帶。脫法相反。臥位：先再坐位上把患腿插入褲管，

24、然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撐起，再把褲子提到腰部；系好腰帶；脫法相反。,3、輪椅－床轉(zhuǎn)移,*從健側(cè)靠近床，使輪椅與床呈30～45度夾角，剎住車輪，移開(kāi)足托。*健手抓住扶手站起，站穩(wěn)后，健手向前放在床上。*以健足為軸緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)身體坐下。,4、床－輪椅轉(zhuǎn)移,*輪椅放在健側(cè)，與床呈30～45度夾角，剎住車輪，移開(kāi)足托。*健手抓住外側(cè)扶手站起，*站穩(wěn)后，以健足為軸緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)身體使臀部對(duì)著椅子坐下。,5、椅－輪椅轉(zhuǎn)移,6、床－椅轉(zhuǎn)移,預(yù)后

25、？,患者目前情況：基本能聽(tīng)懂別人的講話，能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞。在家屬的協(xié)助下能完成吃飯、洗臉、洗手、梳頭等簡(jiǎn)單的日常生活能力。自己能行走。,預(yù)后較好,健康教育,健康教育,請(qǐng)護(hù)士進(jìn)行低鹽低脂指導(dǎo)、便秘飲食指導(dǎo),健康教育,請(qǐng)護(hù)士進(jìn)行用藥指導(dǎo)、患者出院指導(dǎo),謝謝?。?！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；