新生兒外周雙管同步換血療法

1、新生兒外周雙管同步換血療法,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 xxx,概 述,換血是治療髙膽紅素血癥最迅速有效的方法。主要采用外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）抽出外周靜脈同步輸入法，以移去血液中游離抗體和致敏紅細(xì)胞或有酶缺陷的紅細(xì)胞，阻斷溶血，從而換出大量血清未結(jié)合膽紅素，以降低血清膽紅素濃度，阻止膽紅素腦病的發(fā)生，糾正貧血，此外，外周雙管同步換血也可用于紅細(xì)胞增多癥和嚴(yán)重?cái)⊙Y等。,一、換血指征,1、產(chǎn)前以

2、明確溶血診斷，出生時(shí)血膽紅素﹥65.4umol／L Hb﹤120g／L,伴水腫肝脾大，心衰者。2、生后12h內(nèi)血清未結(jié)合膽紅素迅速升高﹥342umol／L或每h升高﹥11.97umol／L者。3、黃疸迅速加重并出現(xiàn)膽紅素腦病警告期癥狀者。4、早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，需適當(dāng)放寬換血指征 。,血源準(zhǔn)備 ABO溶血 Rh溶血、Rh陰性 不明原因的重度黃疸 O型紅細(xì)胞

3、懸液 ABO型同型新鮮血 同型血 洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿 O型血球+AB型血漿 換血量：160ml-180ml/kg,新生兒黃疸的治療,（二）換血前準(zhǔn)備1、環(huán)境,換血前紫外線消毒換血房間1h，室溫24—28℃,主管醫(yī)生一名，負(fù)責(zé)觀察記錄患兒狀態(tài)，生命體征，出入量，術(shù)中情況開換血醫(yī)囑和化驗(yàn)單。護(hù)士2名，其中手術(shù)護(hù)士和巡回護(hù)士各一名，手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)安裝心電監(jiān)護(hù)，

4、穿刺動(dòng)靜脈并保留，固定四肢，換血、抽取換血前后標(biāo)本，觀察術(shù)中情況動(dòng)態(tài)調(diào)整出血量。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備換血器材，備肝素液10%Gs- ca ,魯米那等藥物并稀釋備用，備廢血瓶。術(shù)中更換輸血袋，出血瓶。靜脈推ca，貼送標(biāo)本，調(diào)整輸血速度，記錄護(hù)理記錄單。,（二）換血前準(zhǔn)備2、人員分配,（二）換血前準(zhǔn)備 3、藥物,2瓶生理鹽水（其中1瓶備輸血用、另一瓶稀釋肝素為2.5-5u／m、肝素1支、10%Gs-ca1支、10%Gs1瓶、魯米那1支。,

5、（二）換血前準(zhǔn)備 4、換血器材,留置針2枚，頭皮針3—4個(gè)，三通管2個(gè)，動(dòng)脈壓力延長(zhǎng)管1根，20ml注射器3—5付、2—5ml空針2付，另備輸液泵1臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，輸血器2個(gè)，輸液網(wǎng)2個(gè)，干燥抗凝試管各4—6支，500ml廢血瓶1—2個(gè)，無菌手套2雙，無菌巾1張，洞巾1塊，輻射保暖臺(tái)1臺(tái)。,三、換血過程,1、將患兒置于輻射保暖臺(tái)上，仰臥位頭偏向一側(cè)，固定體溫探頭于胸部，調(diào)節(jié)體溫36.5--37℃2、建立兩條靜脈通道，一條作靜脈

6、補(bǔ)液和臨時(shí)用藥，一條作輸血用。3、保持病人安靜，遵醫(yī)囑靜推或肌注魯米那20mg／㎏，穿刺橈動(dòng)脈，用稀釋肝素液保留固定。,三、換血過程,4、巡回護(hù)士核對(duì)血液血漿并簽名，將輸血標(biāo)簽貼在換血記錄單上，將血漿均勻分配于血液中輸血器連接生理鹽水排氣，再連接血液備用。5、安上心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP及血氧飽和度。6、手術(shù)護(hù)士在動(dòng)脈穿刺部位鋪于無菌巾和洞巾，戴無菌手套，連接三通管與延長(zhǎng)管，用肝素液充滿管道，延長(zhǎng)管有帽端接動(dòng)脈留置針，無帽

7、端三通管，三通管遠(yuǎn)端接輸血器連接廢血瓶，側(cè)端接肝素液和抽血注射器。,7、記錄者記錄基礎(chǔ)T、P、R、BP、SPO28、換血開始首先抽取10—20ml血液作換血前化驗(yàn)，主要化驗(yàn)?zāi)懠t素，電解質(zhì)、血分析、血?dú)?、G-GPD、HIV 、血糖、另外根據(jù)病人情況查，肝、腎功，血滲透壓和血培養(yǎng)。巡回護(hù)士接輸血處留置針，調(diào)整滴速到60—90d╱分，換血護(hù)士以3—5ml╱min速度緩慢抽血，每抽20--40 ml血注入廢血瓶后，推肝素液以保持管道通暢，，間

8、歇4—5分鐘，每輸入100 ml血時(shí)，從另一外周V緩?fù)频攘肯♂尩腃a2 ml,整個(gè)換血過程中，保持抽輸血同步，并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整速度 。,9、換血是為新生兒血容量的2倍，即2*80 ml╱kg左右，或150--180ml╱kg，換血過程歷時(shí)1.5—3h。10、換血結(jié)束后，取最后換上的血作相應(yīng)化驗(yàn)如，膽紅素、電解質(zhì)、血分析、血?dú)狻⒀?，清理用物，換血房間及輻射保暖臺(tái)終末消毒處理，巡回護(hù)士做好記錄并簽字。,四、換血后護(hù)理,1. 嚴(yán)密的

9、病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵2. 觀察體溫變化：由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫過低時(shí)可引起代謝性酸中毒，從而使膽紅素與白蛋白結(jié)合程度差；同時(shí)低溫時(shí)體內(nèi)自由脂肪酸增加，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合，這些都不利于血清膽紅素的降低。因此，術(shù)后的體溫監(jiān)測(cè)非常重要。每1 h測(cè)體溫1次，并注意保暖，室溫宜維持在24～26 ℃，調(diào)節(jié)好光療箱的溫度，做各種操作時(shí)避免受涼，使新生兒體溫維持在正常范圍。,四、換血后護(hù)理,3.密切觀察

10、心率、呼吸、血壓變化：換血過程中可因換血速度的快慢、出入量與液體量的差異，有可能引起心功能不全。故術(shù)后應(yīng)密切觀察心率、呼吸、血壓變化，每30 min測(cè)心率、呼吸1次，每1 h測(cè)血壓1次，穩(wěn)定后可改為每2 h測(cè)1次。4.觀察黃疸程度和核黃疸癥狀：因換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解，以及換入紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過換血前濃度。因此，術(shù)后每4 h測(cè)膽紅素值1次；密切觀察患

11、兒黃疸程度，有無核黃疸的早期表現(xiàn)：如嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等。以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救。,四、換血后護(hù)理,5. 觀察大小便顏色、性質(zhì)和次數(shù)。6.血生化的監(jiān)測(cè)：由于血源為庫(kù)存血，大量的換入極易引起高血鉀、低血鈣因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抽血查血生化，注意觀察有無高血鉀、低血鈣癥狀。如高血鉀時(shí)可引起心律紊亂，嚴(yán)重時(shí)致心臟停搏；低血鈣時(shí)心動(dòng)過緩、抽搐、喉痙攣、紫紺等。必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，低鈣時(shí)補(bǔ)充鈣劑，在靜脈補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)注意速度不能太快，藥

12、液不能外滲。7.預(yù)防感染：新生兒免疫機(jī)能差，因此，術(shù)后應(yīng)置高危新生兒室，禁止探視；嚴(yán)格消毒隔離制度合理使用抗生素預(yù)防感染。8.光療的護(hù)理：藍(lán)光治療主要是通過一定波長(zhǎng)的光波使游離的間接膽紅素氧化或脫氫為無毒的膽綠素及一些中間產(chǎn)物而達(dá)到治療的目的，通過換血療法的患兒膽紅素仍較高，所以，術(shù)后仍需藍(lán)光治療以降低血清膽紅素。,五、注意事項(xiàng),換血時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，從動(dòng)脈到費(fèi)血瓶通道必須保持密閉，無菌，防止感染。注意保暖，血液在換血前適

13、當(dāng)加熱至與體溫接近。換血時(shí)嚴(yán)防空氣和凝塊注入，防止栓塞發(fā)生。參與換血的護(hù)士要熟悉換血過程，操作熟練，以便能指導(dǎo)巡回護(hù)士良好地配合。,換血時(shí)，思想集中，操作輕巧，熟悉三通通道，嚴(yán)防將廢血回抽。 嚴(yán)格掌握出入量的平衡，每抽20 ml血必須提醒醫(yī)生記錄，此乃成功的關(guān)鍵?；純河袊?yán)重的心肺疾病，禁忌換血。換血過程中，必須嚴(yán)密觀察患兒面色，T、P、R、BP及SPO2情況，手術(shù)護(hù)士尤其注意HR、BP改變以掌握換血速度，若發(fā)生病情變化及時(shí)做好

14、急救處理。 靜脈補(bǔ)液過程中，嚴(yán)格控制輸液速度。,心律失?；蛐牧λソ撸河?天以內(nèi)的新鮮血并適當(dāng)預(yù)熱，防止因血溫過低或陳舊血中血鉀高引起心律失常；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；嚴(yán)格控制出入量速度和平衡，及時(shí)糾正貧血，防止心力衰竭。內(nèi)環(huán)境變化：高血糖、酸堿平衡失調(diào)、低鉀、低鈉、低鈣等。及時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正酸堿平衡；換血中每輸入100ml血按要求靜脈推鈣；控制輸液量及速度，血糖過高時(shí)可將液體改為5%葡萄糖液或生理鹽水。,六、并發(fā)癥及防范,血液系統(tǒng)的變化：

15、出血；白細(xì)胞降低致易感染；貧血。要求新鮮血和血漿，及時(shí)糾正酸堿平衡，有出血傾向的可用止血藥；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用有效抗生素控制感染；換血結(jié)束時(shí)，可根據(jù)病情適當(dāng)少抽10-20ml血以減少貧血的機(jī)率，換血后1-3天每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)。血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等：選用經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)的血源，不同獻(xiàn)血者之間的血液輸注時(shí)用生理鹽水沖管，防止過敏；輸血時(shí)密切觀察病情，并對(duì)癥處理。,六、并發(fā)癥及防范,七、換血物資管理要求,保持換血室清潔、整潔，每次換血前后對(duì)