檢體診斷學(xué)常見癥狀發(fā)熱水腫

1、第四章 常見癥狀,甘肅省人民醫(yī)院,第四章 常見癥狀,癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。,發(fā) 熱 (Fever),,發(fā) 熱 (Fever),概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,一、 正常體溫與生理變異,正常人一般

2、為 36?37℃ 左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃ ，下午〉上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。,二、發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）,外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等,白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等,通過(guò)血腦屏障,,發(fā)

3、 熱,,通過(guò)激活白細(xì)胞,(不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱>散熱,,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等,三、病因與臨床分類,1. 感染性發(fā)熱* 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,2. 非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的吸收熱，如

4、大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。,四、臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)熱的分度低熱 37.3?38℃中等

5、度熱 38.1?39 ℃高熱 39.1?41 ℃超高熱 41 ℃以上,2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié) 核。,（2）高熱期：產(chǎn)熱 = 散熱 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱 〉 產(chǎn)熱 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐

6、漸降至正常，如傷寒。,五、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 （fever type）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,1.稽留熱（continued fever),體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見于大葉性肺炎

7、及傷寒高熱期。,,,C,稽留熱,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),2、馳張熱（remittent fever),,又稱敗血癥熱 體溫常在39℃以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃ 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。,,馳張熱,C,1 2 3 4

8、5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3、間歇熱(intermittent fever),體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,,間歇熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

9、 13 14 15 16 17 天數(shù),4、波狀熱(undulant fever),體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。,,波狀熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),5、不規(guī)則熱(irregular fever)

10、,發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),注 意 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人

11、休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。,六、伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。,肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行

12、性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。,六、伴 隨 癥 狀,皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,六、伴 隨 癥 狀,七、問(wèn) 診 要 點(diǎn),起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,患病以來(lái)一般情況

13、：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。,七、問(wèn) 診 要 點(diǎn),水 腫(edema),甘肅省人民醫(yī)院,人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。,,水腫定義,水腫定義,全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。 積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹

14、腔積液等。,發(fā) 生 機(jī) 制,毛細(xì)血管小靜脈端,毛細(xì)血管小動(dòng)脈端,組織間隙,組織液,發(fā) 生 機(jī) 制,血管,組織間隙,,,,,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓,血漿膠體滲透壓,,組織間隙機(jī)械壓,組織液膠體滲透壓,水 腫 病 因,,? 心源性? 腎源性? 肝源性? 營(yíng)養(yǎng)不良性? 其他,全身性水腫,局部性水腫,全身性水腫——心源性,有效循環(huán)血量?,腎血流量?,繼發(fā)性醛固酮?,腎小管重吸收鈉?,鈉、水潴留,靜脈壓?,

15、水 腫,,,,,,,伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高,,水腫部位,水腫程度,特點(diǎn)：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位 2、呈對(duì)稱性、凹陷性 3、顏面部一般不水腫,全身性水腫——腎源性,大量蛋白尿,低蛋白血癥,鈉、水潴留,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,,特點(diǎn)：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、 高脂血癥、 尿液改變 、 高血壓、 腎功能減退,球管失衡,,,腎實(shí)質(zhì)缺血,,醛

16、固酮增加,,,全身性水腫——肝源性,肝臟合成減少,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,伴隨癥狀： 肝功能減退 門脈高壓,門靜脈壓力?,肝淋巴液回流障礙,肝臟滅活減少,,,,肝源性水腫,大量腹水,肝掌,全身性水腫——營(yíng)養(yǎng)不良性,低蛋白血癥維生素B1缺乏,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,組織壓降低,,特點(diǎn)：水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重,全身性水腫——其他,經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn) 粘液性水腫：

17、非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見于甲減。藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等 特發(fā)性水腫：原因不明，多見于婦女。 妊高癥、硬皮病、皮肌炎等,特發(fā)性水腫,如有水腫發(fā)生而無(wú)任何已知的明確原因,稱為特發(fā)性水腫。其實(shí)質(zhì)是一種水鹽代謝紊亂綜合征。,局部性水腫,由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。,伴 隨 癥 狀,伴肝大：心源性、肝源性、與營(yíng)