江夢(mèng)法查房劉燕子

1、AECOPD 重癥醫(yī)學(xué)科劉燕子,,,,,時(shí)間：2014/11/10,地點(diǎn)：5樓會(huì)議室,主查人：劉燕子,參與人員：帶教老師,疾病查房,我是紅喘型,我是藍(lán)腫型,疾病診斷,,,,,COPD急性加重期,肺源性心臟病 心功能不全,簡(jiǎn)要病史,患者江某某，00154933,男，80歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰5年，再發(fā)伴胸悶氣促3天”2014.10

2、.16 08:45收住我院心內(nèi)科,,,,簡(jiǎn)要病史,2014.10.24患者嗜睡，呼吸急促。指氧飽和度82%，血?dú)獠槎趸挤謮?02mmHg，升高明顯，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科,,,2014-10-24 12:27入科查體：神志嗜睡，T 37.5℃ P 62次/分 R 16次/分 BP 125/58mmHg ，心律齊，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及聞及明顯干濕啰音，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式S-T,,,,簡(jiǎn)要病史,,,2014-10-25

3、09:00神志嗜睡，T 37.5℃ P 62次/分 R 16次/分 BP 125/58mmHg ，心律齊，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及聞及明顯干濕啰音， 血?dú)獠槎趸挤謮?05mmHg予以氣管插管。使用丙泊酚作基礎(chǔ)麻醉，插管時(shí)順利。深度距門齒24cm，呼吸機(jī)AC模式，氣管內(nèi)吸引痰標(biāo)本送檢培養(yǎng)。插管過(guò)程中血壓下降，予多巴胺維持血壓,患者人機(jī)對(duì)抗明顯，遵囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,2014-10-25 15:00 B超示 兩側(cè)胸腔積液 在無(wú)菌操作

4、下行兩側(cè)胸腔穿刺術(shù)，引出黃色胸水,,,,ICU病程,2014-10-25 20:27患者出現(xiàn)快速型房顫，室早伴短陣室速，胺碘酮針維持,,,至2014-10-29 9:00患者氣管插管，SPONT模式，PSV13cmH2O，F(xiàn)O2 40%，PEEP4cmH2O，心電監(jiān)護(hù)示心率69次/分，血壓94/52mmHg，（小劑量多巴胺維持） CPOT 1分，CAM-ICU 陰性 ，SAS評(píng)分3分。查體：頸軟,頸靜脈無(wú)怒張，氣管位置居中，桶狀胸，肋

5、間隙增寬，兩肺呼吸音低,兩肺未聞及明顯濕羅音.,,,,ICU病程,2014-10-29 14:00停用鎮(zhèn)靜，撤離呼吸機(jī)，氣管插管內(nèi)吸氧，氧合呼吸穩(wěn)定2014-10-29 16:00動(dòng)脈血?dú)?ICU)：二氧化碳分壓(ICU)，54mmHg，氧氣分壓(ICU)，132mmHg，氧飽和度(ICU)99%，予以拔除氣管插管，鼻塞吸氧,,,至2014-10-30患者神志清，精神軟，呼吸略促，鼻導(dǎo)管吸氧下血氧飽和度95%，咳嗽咳痰能力可，查體

6、：血壓135/72mmHg（已停用多巴胺），桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺呼吸音低,兩肺可聞及少量濕羅音，心率:109次/分,律欠齊，ABG示：二氧化碳分壓(ICU)，54mmHg，氧氣分壓(ICU)132mmHg轉(zhuǎn)內(nèi)一繼續(xù)治療,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治?實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī),實(shí)驗(yàn)室檢查,10-30真菌涂片檢查：涂片找霉菌.10-26 B型納尿肽定量測(cè)定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型腦鈉肽前體，6050.0ng/L；10-30 B

7、型納尿肽定量測(cè)定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型腦鈉肽前體，6610.0ng/L；,血常規(guī),輔助檢查,10-25 心電圖 1、竇性心律 2、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速 3、T波改變10-25 B超 兩側(cè)胸腔積液,,,,,,,,強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正心律失常,機(jī)械通氣,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,解痙，平喘，化痰,抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持,Mar

8、jory Gordon 健康型態(tài)評(píng)估,1、健康感知-健康管理型態(tài) 患者,男，80歲，出生生長(zhǎng)于溫嶺,小學(xué)文化,農(nóng)民。因“反復(fù)咳嗽咳痰5年，再發(fā)伴胸悶氣促3天”入院，否認(rèn)煙酒及其他特殊嗜好，否認(rèn)重大手術(shù)外傷及輸血史，平素體弱。,Marjory Gordon 健康型態(tài)評(píng)估,2、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)：入科前患者身高168㎝，體重41kg ，體型消瘦。平時(shí)胃納欠佳，入科后禁食，留置胃管，10-25 醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500ml QD 鼻飼，

9、消化欠佳，10-26因消化欠佳醫(yī)囑予外加腸外營(yíng)養(yǎng)支持。BS7.5~22.6mmol/L,短效胰島素根據(jù)血糖調(diào)節(jié)。,,3、排泄型態(tài)：患病前二便無(wú)殊，入科后留置導(dǎo)尿管，尿量800-1200ml/d，入科后大便未解（至4/4 5天），左側(cè)胸腔引流管引流出淡黃性液體200-650ml/d，右側(cè)胸腔引流管引流出淡黃色液體300-600ml/d。,4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者5年前出現(xiàn)胸悶氣促心悸，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，近3天加重，臥床休息為主?，F(xiàn)

10、患者丙泊酚鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)應(yīng)用，肌力無(wú)法評(píng)估。5、睡眠-休息型態(tài)：患者患病前睡眠基本正常，入住內(nèi)科期間病房環(huán)境欠佳再加上病情加重，睡眠欠佳?，F(xiàn)患者鎮(zhèn)靜，無(wú)法評(píng)估。,6.認(rèn)知---感知型態(tài)：患者患病前雙眼老花，雙耳聽(tīng)力正常，不影響日常交流，口齒清晰判斷力正常，理解能力良好，現(xiàn)患者為鎮(zhèn)靜，無(wú)法評(píng)估 7.自我感知---自我概念型態(tài)：患者患病以來(lái)對(duì)所患疾病并不擔(dān)憂，對(duì)自身健康關(guān)注 8.角色---關(guān)系型態(tài)：患者能適應(yīng)患者的角色，住院期間家人照顧

11、，關(guān)心患者,9.性---生殖型態(tài)：育有1子3女，子女均體健10.應(yīng)對(duì) ---應(yīng)激耐受型態(tài)：住內(nèi)科期間能積極配合治療，能正確對(duì)待疾病，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，對(duì)住院費(fèi)用無(wú)擔(dān)憂，現(xiàn)患者為鎮(zhèn)靜，無(wú)法評(píng)估 11.價(jià)值---信念型態(tài)：無(wú)宗教信仰,主要護(hù)理問(wèn)題,P1 呼吸型態(tài)改變：與氣管插管，機(jī)械通氣有關(guān)P2 清理呼吸道無(wú)效P3感染P4體液過(guò)多：與胸腔積液有關(guān)P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P6排尿形態(tài)改變P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P8潛在

12、并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂P9 潛在并發(fā)癥：出血,P1呼吸型態(tài)改變：,R/T:與氣管插管，機(jī)械通氣有關(guān)目標(biāo)：1周內(nèi)拔除氣管插管措施：評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難。聽(tīng)診肺部呼吸音。妥善固定插管。每天和必要時(shí)查ABG，觀察換氣是否充分。保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù)。按需吸痰，操作前后給純氧或呼吸皮囊擠壓，向病人解釋必要性，注意無(wú)菌操作。監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況。根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑正確用藥。定時(shí)翻

13、身排背q2h。適當(dāng)約束鎮(zhèn)靜，防止病人拔管。 O ：10-29拔除氣管插管，10-30轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療,討論一,AECOPD病人的機(jī)械通氣？,機(jī)械通氣原理,潮氣量,壓力,時(shí)間,流量,,,,,呼吸頻率,,每分通氣量,,攝入O2排出CO2,呼吸機(jī)－患者連接,人工氣道,呼吸后負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低氣道阻力增加肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限（expiratory flow limitation）動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）內(nèi)源性呼氣

14、末正壓（PEEPi）,COPD病理生理,通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié),原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主,保證基本通氣及氧合即可，不可操之過(guò)急 盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣,通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié),模式（MODE）：通氣早期，SIMV+ PSV(PC/VC)；自主呼吸有恢復(fù)，PSV潮氣量（VT）：6－8ml/kgPBW通氣頻率（F）：10-15次/分吸呼比（I/E）：1

15、/3－1/2,遞減波形(VC)吸氣流速（flow）：一般選擇較高的峰流速:40-60L/min吸氣時(shí)間（TI）:0.6-1.0S,通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié),外源性PEEP（PEEPe）： 不超過(guò)PEEPi的80%吸氧濃度（FiO2）： 低水平的氧濃度維持PaO2在60～80mmHg。 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南,通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié),對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD 患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。(推薦級(jí)別:

16、 D 級(jí)),對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD 患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。(推薦級(jí)別: D 級(jí)),對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD 患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。(推薦級(jí)別: D 級(jí)),對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD 患者應(yīng)避免PaCO2 值下降過(guò)快。(推薦級(jí)別: E 級(jí)),討論二,ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛IPAD指南,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性,2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見(jiàn)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

17、治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級(jí))2012美國(guó)IPAD指南：優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！！,疼痛仍是ICU病人最常見(jiàn)不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過(guò)50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國(guó)一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%,疼痛評(píng)分----主觀感受為主，要求病人進(jìn)行很好的配合，在ICU的病人很難做到。鎮(zhèn)

18、痛藥物,2012美國(guó)IPAD指南,不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評(píng)估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估（+2C）對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPO

19、T)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。,鎮(zhèn)痛治療,目標(biāo)：病人舒適無(wú)痛 應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo),鎮(zhèn)痛（Analgesia）,一，非藥物療法 心理治療 物理治療 誘因去除,鎮(zhèn)痛（Analgesia）,二、藥物治療 1.阿片類： 持續(xù)輸注為佳?。ㄒ痪€用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50～100mg iv/im3.局麻藥物

20、：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因,芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣,鎮(zhèn)痛（Analgesia）,舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍；時(shí)相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險(xiǎn)性減少,鎮(zhèn)痛（Analgesia）,瑞芬太尼：長(zhǎng)時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)無(wú)蓄積；1

21、分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5 ～10分鐘；代謝不依賴肝腎功能 有研究報(bào)道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ——《重癥醫(yī)學(xué)—2013》,鎮(zhèn)痛藥物副作用,阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣,2012美國(guó)IPAD指南,提倡

22、考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）,曲馬多：鎮(zhèn)痛機(jī)制—抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征,鎮(zhèn)靜的評(píng)估,評(píng)估ICU成人患者

23、鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012 IPAD指南）,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS),鎮(zhèn)靜的目標(biāo),充分鎮(zhèn)靜：SAS評(píng)分3-4分,2012美國(guó)IPAD指南,僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B） 維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)

24、，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）,2012美國(guó)IPAD指南,優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）,2012美國(guó)IPAD指南,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。 對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。,討論三,動(dòng)脈血?dú)獾牟杉脱獨(dú)夥治?如何成功采集動(dòng)脈血,AIIen’s試驗(yàn),術(shù)者用雙手同

25、時(shí)壓迫患者的尺、橈動(dòng)脈后，囑患者交替握拳 和放松動(dòng)作5~7次，至掌部變蒼白；術(shù)者松開(kāi)對(duì)病人尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手掌顏色變化：若5s內(nèi)手掌顏色變正常，則Allen’s試驗(yàn)為陰性，說(shuō)明尺動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)好，是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)癥；若5s后手掌顏色仍未轉(zhuǎn)紅，則Allen’s試驗(yàn)為陽(yáng)性，說(shuō)明尺動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)好差，不能做橈動(dòng)脈穿刺和插管。,選橈動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)先做Allen’s試驗(yàn)。,,神智不清的病人怎樣做Allen實(shí)驗(yàn)？,動(dòng)脈采血操作步驟,（一）選擇合

26、適的動(dòng)脈首選橈動(dòng)脈 易固定，便于操作 病人容易接受 唯一一條經(jīng)過(guò)二次氧和的動(dòng)脈肱動(dòng)脈：不好固定，滾滑，而且不好操作股動(dòng)脈：易固定，操作復(fù)雜 病人不愿意配合 因?yàn)楣蓜?dòng)脈解剖位置較深，易造成感染,動(dòng)脈采血操作步驟,（二）取正確的姿勢(shì)

27、病人的姿勢(shì) 要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。操作者的姿勢(shì) 在采血部位同側(cè)，取站立位，視線保持在采血部位區(qū)域內(nèi)。,患者姿勢(shì),操作者姿勢(shì),動(dòng)脈采血操作步驟,（三）確定穿刺點(diǎn) 采血者將食指沿血管的走向放在準(zhǔn)備采血的部位，通過(guò)“一按一提”仔細(xì)感覺(jué)動(dòng)脈的搏動(dòng)。,動(dòng)脈采血操作步驟,（四）皮膚消毒找好采血的部位后，就要對(duì)病人的擬采血部位進(jìn)行消毒；操作者也要對(duì)自己要

28、接觸病人皮膚的手指進(jìn)行消毒；根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，可以戴無(wú)菌手套。,皮膚消毒,動(dòng)脈采血操作步驟,（五）準(zhǔn)備穿刺一切準(zhǔn)備就緒以后，采血者用左手食指，沿著橈動(dòng)脈的走向，固定住橈動(dòng)脈，并感受到它的搏動(dòng)。右手以持筆式的方法把持注射器，手的小魚際貼在病人手上的大魚際處，便于固定。,,減少疼痛的方法??,動(dòng)脈采血操作步驟,（六）穿刺把持針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，針頭的三角斜面朝上，以大約90°的角度刺入皮膚動(dòng)脈比我們想象的要淺，動(dòng)

29、作要輕緩，不要一下用力過(guò)猛，穿透動(dòng)脈。,動(dòng)脈采血操作步驟,（七）采血 見(jiàn)回血后，固定注射器，利用動(dòng)脈采血器中的孔石裝置，使動(dòng)脈血慢慢往上頂。,動(dòng)脈采血操作步驟,（八）按壓止血一手在抽出針頭的同時(shí)，另一只手要拿著棉棒，做好加壓止血的準(zhǔn)備。加壓止血至少在5min以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。如果抗凝機(jī)制不好的病人，加壓的時(shí)間要在10min以上，并觀察穿刺部位有無(wú)出血跡象。肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈的加壓時(shí)間 要順應(yīng)延長(zhǎng)。,動(dòng)脈采血操

30、作步驟,（九）排除氣泡查看血樣標(biāo)本有無(wú)氣泡存在，如果有，要立即排出；排完氣泡，就可以用針帽或者膠塞把針頭堵住，防止空氣的進(jìn)入。,動(dòng)脈采血操作步驟,（十）搖勻標(biāo)本充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合來(lái)回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合,動(dòng)脈采血操作步驟,（十一）送檢再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)；給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽；在標(biāo)簽上填寫體溫、氧濃度/氧流量、血紅蛋白；如果條件允許

31、，立即送檢標(biāo)本（15min內(nèi)）；如果無(wú)法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中進(jìn)行保存（不超過(guò)2h），然后送檢。室溫保存時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)。,橈動(dòng)脈穿刺（斜穿）,操作者左手托住患者穿刺側(cè)手背，拇指置于其掌心，將手掌輕輕拉直并繃緊腕部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，右手持針以40°角左右進(jìn)針(小兒15 -25 °)；見(jiàn)回血時(shí)，保持該角度不變固定，待動(dòng)脈血自動(dòng)進(jìn)入血?dú)忉?-2ml后，左手用棉簽按壓穿刺點(diǎn)。,,股動(dòng)脈穿刺,足背動(dòng)

32、脈穿刺,穿刺點(diǎn)：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動(dòng)脈，操作者左手握著患者穿刺側(cè)的腳，當(dāng)腳向足底稍彎曲時(shí)最易刺入。,,血?dú)夥治龅馁|(zhì)量控制,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,1、采血操作不當(dāng)：采血時(shí)病人情緒不穩(wěn)定病人循環(huán)不良部位、病人輸液側(cè)采血預(yù)防： 采血時(shí)一定要向患者作好解釋，力求穿刺準(zhǔn)確，一次成功，必要時(shí)局部可使用局麻藥減輕病人的痛苦,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,2、標(biāo)本采集錯(cuò)誤：誤采集靜脈血：一般情況下，靜脈血PO2各

33、處不一（3.3~6.0KPa）靜脈血PH較動(dòng)脈血低0.03~0.05靜脈血PCO2較動(dòng)脈血高5~7mmHg循環(huán)不好時(shí)差值更大，不能判斷呼吸功能動(dòng)靜脈血的區(qū)別：動(dòng)脈血含氧較多，含二氧化碳較少，呈鮮紅色。靜脈血含較多的代謝廢物（如二氧化碳、尿素等物質(zhì)），呈暗紅色。,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,3 、氣泡的影響采集血?dú)膺^(guò)程中如果混有氣泡，如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)論是否搓勻都對(duì)血?dú)庵涤杏绊懀唧w表現(xiàn)為PH值、PaO2升高，PaCO2下降

34、。原因：可能是空氣中的O2和CO2的含量與血液中的存在沒(méi)明顯差異，根據(jù)彌散的原理，血液中混有氣泡兩者間發(fā)生氣體交換所致預(yù)防：標(biāo)本采集后立即排出氣泡（2min內(nèi)）,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,4、抗凝劑的影響血?dú)夥治霾捎玫膭?dòng)脈血必須抗凝，肝素鈉最常用的抗凝劑，其對(duì)血?dú)獾挠绊懼饕窍♂寣?duì)PaCO2和HCO3ˉ測(cè)定值的影響較大。預(yù)防：選用血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦鳌?標(biāo)本采集后要充分混勻。,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)

35、防,5、標(biāo)本溶血、凝血的影響標(biāo)本送檢過(guò)程中如果溶血或凝血，可直接影響血?dú)饨Y(jié)果；凝血標(biāo)本會(huì)阻塞儀器管道，不能分析；溶血標(biāo)本導(dǎo)致PaO2、PaCO2升高，PH值降低（原因是動(dòng)脈血中的紅細(xì)胞內(nèi)的PaO2、PaCO2高于血漿，PH則低于血漿）。預(yù)防：準(zhǔn)確穿刺，盡量避免反復(fù)穿刺 標(biāo)本充分混勻,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,6、標(biāo)本放置時(shí)間的影響動(dòng)脈血標(biāo)本體外37℃保存，每10分鐘PaCO2增加1mmHg，PH值

36、減少0.01。預(yù)防：標(biāo)本采集后立即送檢（15min內(nèi)），不得 超過(guò)20分鐘。 遇特殊情況不能及時(shí)送檢時(shí)應(yīng)放在冰水 或冰箱(4℃左右)保存，但不能超過(guò)2h。,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,7、患者體溫的影響溫度會(huì)影響PaO2、PaCO2、PH的測(cè)定值患者體溫高于37℃，每增加1℃， PaO2增加7.2%, PaCO2增加4.4

37、%，PH值降低0.01；體溫低于37℃時(shí)對(duì)PaCO2、PH的影響不大，對(duì)PaO2的影響較大，體溫每降低1℃， PaO2將降低7.2% 。預(yù)防：動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)注明患者實(shí)際體溫。,血?dú)夥治銮暗挠绊懸蛩丶邦A(yù)防,8、患者治療因素的影響吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2有直接的影響 。預(yù)防：若病情允許，采血前應(yīng)停止吸氧30min，若不允許，則在采血標(biāo)簽上注明吸氧濃度；當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血。,血?dú)夥治銮暗挠绊懸?/p>

38、素及預(yù)防,9、藥物的影響輸入堿性藥物、大量青霉素鈉鹽前30min采血；輸注脂肪乳12h后采血；碳酸氫納、利尿劑可使PH值升高；異煙肼、降糖靈、氯化銨可使PH值降低；尿激酶可使PaO2升高；杜冷丁、異丙腎可使PaO2降低 。,,血?dú)夥治鲈谂R床診斷及治療中的重要意義,常用指標(biāo)參考值及臨床意義,PH：7.35~7.40~7.45 酸性 中性 堿性 反應(yīng)酸血癥、堿血癥或間接反應(yīng)體

39、內(nèi)H+濃度PCO2：35~45mmHg ↑呼酸 ↓呼堿 反應(yīng)肺的功能及肺的調(diào)節(jié)功能PO2：80~110mmHg 供應(yīng)末梢組織的氧氣，將二氧化碳從肺部排出,常用指標(biāo)參考值及臨床意義,K+：3.4~4.5mmol/L 主要功能是維持細(xì)胞的新陳代謝、保持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性（興奮）、對(duì)心肌的作用、維持酸堿平衡；高鉀、低鉀均可造成肌無(wú)力及心律紊亂，重者可使心臟驟停Na

40、+：135~145mmol/L 主要功能是維持細(xì)胞外液容量和滲透壓、緩沖鹽、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性；高鈉、低鈉可導(dǎo)致惡心、頭疼、乏力，嚴(yán)重低鈉可使病人抽搐、昏迷Ca+：1.15~1.35mmol/L 主要功能是對(duì)心肌作用、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與磷的代謝； 所檢測(cè)出的鈣是全血鈣（游離鈣），一般檢驗(yàn)科分析的是血清鈣（血總鈣，正常為2.25~2.75mmol/L）；參考正常值相差接近2倍。,常用指標(biāo)參考值及臨床意

41、義,BE：±3mmol/L ↑代堿 ↓代酸 反應(yīng)體內(nèi)代謝性酸中毒及代謝性堿中毒 的重要指標(biāo)HCO3-：22~27mmol/L ↑代堿 ↓代酸 反應(yīng)腎的功能及腎的調(diào)節(jié)功能TCO2：23.0~27.0mmol/L 包括H2CO3- 和HCO3-等中的CO2含量。,常用指標(biāo)參考值及臨床意義,Glu：3.9~5.8

42、mmol/L 診斷糖尿病的指標(biāo)Lac：0.5~1.6mmol/L 缺氧或三羧酸循環(huán)障礙都可造成乳酸增高A-aDO2：15~20mmHg 肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差，是判斷肺換氣功能 正常與否的一個(gè)依據(jù)。,常用指標(biāo)參考值及臨床意義,THbc：總血紅蛋白 主要功能為運(yùn)輸氧和二氧化碳，同時(shí)又是很重要的