炎癥性腸病診斷與治療的共識意見

1、炎癥性腸病診斷與治療的共識意見,東大醫(yī)院消化內(nèi)科 王素平,炎癥性腸?。↖BD）,是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病包括 潰瘍性結(jié)腸炎 （Ulcerative Colitis, UC） 克羅恩病 （Crohn’s Disease, CD）對結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel

2、 disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis ，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素,,1,,2,,3,,4,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）診斷,克羅恩?。–D）診斷,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）治療,克羅恩病（CD）治療,,共識意見,結(jié)腸黏膜彌漫性炎癥直腸為主

3、全結(jié)腸或部分結(jié)腸受累,,潰瘍性結(jié)腸炎UC：是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,第一部分　IBD診斷UC,,,,,一、診斷標準 UC缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進行診斷。若診斷存疑，應(yīng)在一定時間(一般是6個月)后進行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。 (一)臨床表現(xiàn)UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我

4、國資料統(tǒng)計，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，性別差異不明顯(男女比約為1.0∶1～1.3∶1)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是UC最常見的癥狀。不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別。,(二)結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查(以下簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、

5、彌漫性分布。輕度炎癥的內(nèi)鏡特征為紅斑，黏膜充血和血管紋理消失；中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)；重度炎癥內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。緩解期可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉。伴巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患

6、者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)通過對黏膜微細結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助于UC診斷，有條件者還可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查。,正常結(jié)腸粘膜,潰瘍性結(jié)腸炎,(三)黏膜活檢建議多段、多點取材。組織學(xué)上可見以下主要改變。

7、活動期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎癥細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤(即隱窩炎)，乃至形成隱窩膿腫；②隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細胞減少等；③可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。緩解期：①黏膜糜爛或潰瘍愈合；②固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎癥細胞浸潤減少；③隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見帕內(nèi)特細胞(Pa

8、neth cell)化生(結(jié)腸脾曲以遠)UC活檢標本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報告符合UC病理改變，宜注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變，應(yīng)予注明。隱窩基底部漿細胞增多被認為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測價值高。組織學(xué)愈合不同于內(nèi)鏡下愈合。在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥可能持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān)，故臨床中尚需關(guān)注組織學(xué)愈合,（四)其他檢查無條件行結(jié)腸鏡

9、檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。腸腔狹窄時如結(jié)腸鏡無法通過，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。(五)手術(shù)切除標本病理檢查大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點。手術(shù)標本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累。診斷要點：在排除其他疾病(詳見"三、鑒別診斷&qu

10、ot;部分)的基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷。①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查；②同時具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標本組織病理學(xué)特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予密切隨訪。,二、疾病評估UC診斷成立后，需全面估計病情和預(yù)后，制定治療方案。(一)臨床類型UC臨床類型可分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指

11、無既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮；慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見。以往所稱之暴發(fā)性結(jié)腸炎(fulminant colitis)，因概念不統(tǒng)一而易造成認識的混亂，2012年我國IBD共識已經(jīng)建議棄用，并將其歸入重度UC中。,(二)病變范圍推薦采用蒙特利爾Montreal分型(表3)。該分型特別有助于癌變危險性的估計和監(jiān)測策略的制定，亦有助于治療方案的選擇。,表3

12、潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型,(三)疾病活動性的嚴重程度UC病情分為活動期和緩解期，活動期UC按嚴重程度分為輕、中、重度。改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型標準(表4)易于掌握，臨床上非常實用。,表4 改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型,注：中度介于輕、重度之間,潰瘍性結(jié)腸炎完整診斷,潰瘍性結(jié)腸炎 慢性復(fù)發(fā)型 （臨床類型） E2 （病變范圍） 活動期中度 （

13、疾病活動性的嚴重程度）,(四)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥,腸外表現(xiàn) 眼部病變：虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等 皮膚黏膜表現(xiàn)：口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病 關(guān)節(jié)損傷：外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等 肝膽疾?。褐靖?、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等 血管：血管炎 血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變。,(一)急性感染性腸炎,,,,,,4(一)急性感染性,病%,,,多見于各種細菌感染，如志賀菌、空腸彎

14、曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(如不潔食物史或疫區(qū)接觸史)，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性(病程一般為數(shù)天至1周，不超過6周)；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。,三、鑒別診斷,(二）阿米巴腸病,有流行病學(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜，確診有賴于從糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽性有助于診斷。高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效。,(三

15、)腸道血吸蟲病,有疫水接觸史，常有肝脾大。確診有賴于糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結(jié)腸鏡下可見直腸、乙狀結(jié)腸黏膜有黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查有助于鑒別。,(四)其他,,,,,,4(一)急性感染性,病%,,,腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、腸白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒(HIV)

16、感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與UC鑒別。還需注意結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應(yīng)認真尋找病因，觀察病情變化。,三、鑒別診斷,(五)UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C．diff)或CMV感染,重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮合并難辨梭狀芽孢桿菌C.diff或巨細胞病毒CMV感染的可能。確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷酸

17、PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等。確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMV DNA實時熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMV DNA實時熒光定量PCR>1 200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。具體詳見《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見》。,(六)UC與CD鑒別,結(jié)腸鏡CD病變不連續(xù)直腸受累少階段分布縱行潰瘍,四、診斷步驟,(一)病史和體格檢查詳細的

18、病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；近期旅游史、用藥史(特別是NSAID和抗菌藥物)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況。體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，并進行細致的腹部、肛周、會陰檢查和直腸指檢(二)常規(guī)實驗室檢查強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)應(yīng)不少于3次。根據(jù)流行病學(xué)特點，進行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C

19、RP等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標。(三)結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末端回腸)并活檢結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、腸道超聲檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。(四)下列情況考慮行小腸檢查病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥)，以及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結(jié)腸炎伴

20、闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC中常見，部分患者無需進一步行小腸檢查。小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐、計算機斷層掃描小腸成像(computer tomography enterography, CTE)、磁共振小腸成像(magnetic resonance imaging enterography, MRE)、膠囊內(nèi)鏡、腸道超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用。對于診斷困難者(直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性回腸炎)，應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基

21、礎(chǔ)上考慮加做小腸檢查。,(五)重度活動期UC患者檢查的特殊性以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況。緩行全結(jié)腸鏡檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準備的直腸、乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。為了解有無合并C.diff和(或)CMV感染，行有關(guān)檢查五、診斷舉例UC(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、中度)。六、療效標準結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標準。(一)緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀(排便次數(shù)正

22、常且無血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o活動性炎癥)。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識。(二)療效評定1．臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標準，不適用于科研。①緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。②有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。③無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。,2．改良Mayo評分(表5)：表5 評估潰瘍性結(jié)腸炎活動性的改良Mayo評

23、分系統(tǒng),注：a每位受試者作為自身對照，從而評價排便次數(shù)的異常程度；b每日出血評分代表1 d中最嚴重的出血情況；c醫(yī)師總體評價包括3項標準，受試者對于腹部不適的回顧、總體幸福感和其他表現(xiàn)，如體格檢查發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)，評分≤2分且無單個分項評分>1分為臨床緩解，3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動，有效定義為評分相對于基線值的降幅≥30%以及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0或1分適

24、用于科研，亦可用于臨床。,(三)復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實。臨床研究應(yīng)選取某一評分系統(tǒng)進行定義。1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解)。2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始計算至復(fù)發(fā)的時間<3個月。(四)與糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)治療相關(guān)的特定療效評價1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)

25、于潑尼松劑量達0.75-1mg/Kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期。2．激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10 mg/d；②在停用激素后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。,IBC治療藥物,5-氨基水楊酸制劑 美沙啦嗪糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑營養(yǎng)療法中藥及其它治療,各種5-氨基水楊酸類藥特點與用量,UC內(nèi)科治療：糖皮質(zhì)激素,適用于治療中度和重度活動性UC輕中度UC，潑尼松按照0.75-1mg/Kg/d 給藥

26、重度UC治療首選靜脈糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍MP:40～60mg/d氫化可的松HC:300～400mg/d超劑量不會增加療效，但劑量不足會降低療效快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā),激素治療的注意事項用藥前應(yīng)篩查結(jié)核及必要的篩查用藥后一月必須復(fù)查結(jié)核相關(guān)指標副作用：血糖、血壓增高；脂肪重新分布；滿月臉；骨質(zhì)疏松,UC內(nèi)科治療：免疫抑制劑,反復(fù)應(yīng)用激素的慢性復(fù)發(fā)型、激素依賴或者5-氨基水楊酸類不能耐受的UC者 硫唑嘌呤

27、 甲氨蝶呤重度UC患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o效的拯救治療 環(huán)孢素A不良反應(yīng)：腸道反應(yīng)、WBC 減少等,局部治療（保留灌腸）,適應(yīng)證：病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者用法：5-ASA 1-2g 地塞米松 5mg 琥鉑酸鈉氫化可的松 100mg 保留灌腸 1次/d，療程1-3月,手術(shù)治療,絕對指征大出血、穿孔、癌變相對指征積極內(nèi)科治療無效

28、的重度UC內(nèi)科治療療效不佳和（或）藥物不良反應(yīng)已嚴重影響生存質(zhì)量者,,克羅恩病：是一種原因不明的慢性肉芽腫性炎癥性疾病，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，異常的自身免疫導(dǎo)致發(fā)病,克羅恩病 CD,節(jié)段性透壁炎癥累及消化道任何部位,一、診斷標準CD缺乏診斷的金標準，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查進行綜合分析并密切隨訪。(一)臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資

29、料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性(男女比約為1.5∶1)。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似；并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)，較少見的有消化道大出血、腸穿孔，病程長者可發(fā)生癌變。腹瀉、腹

30、痛、體質(zhì)量減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變則高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。,腸外表現(xiàn),口腔潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑,膿皮病,,(二)實驗室檢查評估患者的炎癥程度和營養(yǎng)狀況等。初步的實驗室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等，有條件者可做糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測。抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)或抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)不作為

31、CD的常規(guī)檢查項目。(三)內(nèi)鏡檢查1．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和黏膜組織活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查項目，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)達末段回腸。早期CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內(nèi)鏡下多為非連續(xù)改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為卵石征、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團簇樣息肉增生等。少見直腸受累和(或)瘺管開口，環(huán)周及連續(xù)的病變。必須強調(diào)的是，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診

32、CD或疑診CD)，均需選擇有關(guān)檢查(詳見下述)明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。2．小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)：SBCE對小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。SBCE檢查陰性傾向于排除CD，陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實3．小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(balloon assi

33、sted enteroscopy, BAE)。該檢查可在直視下觀察病變、取活檢和進行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡下所見相同。,縱形潰瘍/鵝卵石外觀,4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原

34、則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的常規(guī)檢查項目，尤其是有上消化道癥狀、兒童和IBD類型待定（IBDU)患者.(四)影像學(xué)檢查1．CTE/MRE：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查項目。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎癥活動性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥，如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(&g

35、t;4 mm)；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈"靶癥"或"雙暈征"；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈"木梳征"；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。MRE與CTE對評估小腸炎性病變的精確性相似，前者較費時，設(shè)備和技術(shù)要求較高，但無放射線暴露之慮，推薦用于監(jiān)測累及小腸患者的疾病活動度。CTE或MRE可更好地擴張小腸，尤其是近段小腸，可

36、能更有利于高位CD病變的診斷。肛瘺行直腸磁共振檢查有助于確定肛周病變的位置和范圍，了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系。,2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但對于腸腔狹窄無法繼續(xù)進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被計算機斷層掃描小腸成像(CTE)、磁共振小腸成像(MRE)代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸腔狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查

37、方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。3．經(jīng)腹腸道超聲檢查：可顯示腸壁病變的部位和范圍、腸腔狹窄、腸瘺及膿腫等。CD主要超聲表現(xiàn)為腸壁增厚(≥4 mm)；回聲減低，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失；受累腸管僵硬，結(jié)腸袋消失；透壁炎癥時可見周圍脂肪層回聲增強，即脂肪爬行征；腸壁血流信號較正常增多；內(nèi)瘺、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現(xiàn)有炎性息肉、腸系膜淋巴結(jié)腫大等。超聲造

38、影對于經(jīng)腹超聲判斷狹窄部位的炎癥活動度有一定價值。超聲檢查方便、無創(chuàng)，患者接納度好，對CD的初篩及治療后疾病活動度的隨訪有價值，值得進一步研究。,(五)病理組織學(xué)檢查1．取材要求：黏膜病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點取材。外科標本應(yīng)沿腸管的縱軸切開(腸系膜對側(cè)緣)，取材應(yīng)包括淋巴結(jié)、末段回腸和闌尾。2．大體病理特點：①節(jié)段性或者局灶性病變；②融合的縱行線性潰瘍；③卵石樣外觀，瘺管形成；④腸系膜脂肪包繞病灶；

39、⑤腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。3．光學(xué)顯微鏡下特點：外科手術(shù)切除標本診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點為，①透壁性(transmural)炎；②聚集性炎癥分布，透壁性淋巴細胞增生；③黏膜下層增厚(由于纖維化-纖維肌組織破壞和炎癥、水腫造成)；④裂溝(裂隙狀潰瘍，fissures)；⑤非干酪樣肉芽腫(包括淋巴結(jié))；⑥腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常(黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎，肌間神經(jīng)纖維增生)；⑦相對比較正常的上皮-黏液分泌保存(杯狀細胞通常正常)。內(nèi)鏡

40、下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪樣肉芽腫是公認最重要的在結(jié)腸內(nèi)鏡活檢標本上診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點。病理診斷：CD的病理學(xué)診斷通常要求觀察到3種以上特征性表現(xiàn)(無肉芽腫時)或觀察到非干酪樣肉芽腫和另一種特征性光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，同時需要排除腸結(jié)核等。相比內(nèi)鏡下活檢標本，手術(shù)切除標本可觀察到更多的病變，診斷價值更高。診斷要點：在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷。①具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進

41、一步檢查；②同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影)特征者，可臨床擬診；③如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可做出臨床診斷；④如有手術(shù)切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié))，可根據(jù)標準做出病理確診；⑤對無病理確診的初診病例隨訪6～12個月以上，根據(jù)對治療的反應(yīng)及病情變化判斷，對于符合CD自然病程者可做出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核時，應(yīng)按腸結(jié)核

42、進行診斷性治療8～12周，再行鑒別。,WHO曾提出6個診斷要點的CD診斷標準(表6)，該標準最近再次被世界胃腸組織(World Gastroenterology Organization, WGO)推薦，可供參考,表6 世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標準,注：具有①、②、③者為疑診；再加上④、⑤、⑥三者之一可確診；具備第④項者，只要加上①、②、③三者之二亦可確診。"－"代表無此項表現(xiàn),二、疾病評估CD診斷成立后，需

43、要進行全面的疾病病情和預(yù)后的評估并制訂治療方案(一)臨床類型 推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型(表7)。,表 7 克羅恩病的蒙特利爾分型,注：a隨著時間推移，B1可發(fā)展為B2或B3；bL4可與L1、L2、L3同時存在；cp為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在。"－"為無此項,(二)疾病活動性的嚴重程度臨床上用克羅恩病活動指數(shù)(Crohn′s disease activity index, CDAI

44、)評估疾病活動性的嚴重程度并進行療效評價。Harvey和Bradshaw的簡化CDAI計算法(表8)較為簡便。Best等的CDAI計算法(表9)被廣泛應(yīng)用于臨床和科研。,注："－"為無此項。 a伴隨疾病包括關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他 潰瘍、裂溝、新瘺管和膿腫等。 ≤4分為緩解期， 5～7分為輕度活動期， 8～16分為中度活

45、動期 >16分為重度活動期,表8 簡化克羅恩病活動指數(shù)計算法,表9 Best克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）計算法,注：a血細胞比容正常值按國人標準?？偡譃楦黜椃种抵?，克羅恩病活動指數(shù)CDAI<150分為緩解期， ≥150分為活動期 150～220分為輕度，

46、 221～450分為中度 450分為重度,內(nèi)鏡下病變的嚴重程度及炎癥標志物如血清CRP水平，亦是疾病活動性評估的重要參考指標。高水平血清CRP提示疾病活動(要除外合并病原體感染)，是指導(dǎo)治療及療效隨訪的重要指標。內(nèi)鏡下病變的嚴重程度可以通過

47、潰瘍的深淺、大小、范圍和伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則采用計分法，如克羅恩病內(nèi)鏡嚴重程度指數(shù)(Crohn′s disease endoscopic index of severity，CDEIS)或克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(simple endoscopic score for Crohn′s disease，SES-CD)，由于耗時，主要用于科研。(三)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：詳見"一、診斷標準"中的"(一

48、)臨床表現(xiàn)"部分。,三、鑒別診斷,與CD相鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（結(jié)腸鏡：典型環(huán)形潰瘍、抗酸染色陽性）。腸白塞?。焊雇矗磸?fù)口腔潰瘍，外陰潰瘍，結(jié)腸鏡：多發(fā)圓形、橢圓形或刀切樣潰瘍，深淺并存。病理：小血管炎。其他需要鑒別的疾病還有感染性腸炎(如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌感染、空腸彎曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等)缺血性結(jié)腸炎：老年患者，動脈粥樣硬化，餐后腹痛,（結(jié)腸鏡：病變不連續(xù)/直腸無受

49、累）放射性腸炎、藥物性(如NSAID)腸病、嗜酸粒細胞性腸炎以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等)腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。,表10 潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的鑒別,四、診斷步驟,(一)病史和體格檢查詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)，還要注意既往結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史(特別是NSAID)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史，口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。

50、體格檢查應(yīng)特別注意一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部、肛周和會陰檢查和直腸指檢，常規(guī)測體質(zhì)量并計算BMI，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。(二)常規(guī)實驗室檢查除了診斷中所提及的初步檢查項目外，部分腹瀉患者推薦C.diff檢測。對于擬行激素、免疫抑制劑或生物制劑治療的患者，需要常規(guī)篩查病毒性乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌感染等指標(三)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末段回腸)并活檢是建立診斷的第1步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)，

51、均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。因此，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病變局限在小腸的疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行直腸MRI檢查(必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查)。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。(四)排除腸結(jié)核相關(guān)檢查胸部X線片、結(jié)核菌素試驗(PPD)，有條件者行干擾素γ釋放試驗(IGRA

52、)，如T細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T cell enzyme-linked immune-spot assay)。,克羅恩病 回結(jié)腸型 狹窄型+肛瘺 活動期中度,五、診斷舉例,與藥物治療相關(guān)的療效評價：將克羅恩病活動指數(shù)CDAI作為療效判斷的標準。疾病活動：CDAI≥150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標準）。,六、療效標準,與激素治療相關(guān)的特定療效評價 1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于

53、潑尼松劑量達0.75-1mg/Kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期。2．激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10 mg/d；②在停用激素后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。,與手術(shù)相關(guān)的療效評價術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變后，通過內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)或者外科手段發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末端處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分：0級，沒有病損

54、；1級，小于5個阿弗他潰瘍；2級，超過5個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處(<1 cm)；3級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥；4級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)及(或)狹窄。充血和水腫不能單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。,粘膜愈合（mucosal healing, MH）近年提出黏膜愈合是CD藥物療效的客觀指