燒傷多媒體授課徐建軍

1、1,,燒 傷,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 燒傷科 徐建軍 x.wn08@163.com 13868309473,2,講授內(nèi)容,概述病因傷情判斷與分類燒傷病理生理和臨床分期燒傷休克 (補(bǔ)液治療原則和計(jì)算是重點(diǎn))燒傷感染燒傷創(chuàng)面 (原則)燒傷并發(fā)癥 （水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、創(chuàng)面感染、重要臟器功能不全或MODS等）特殊燒傷

2、 （電燒傷、化學(xué)燒傷） 診療處理原則總結(jié),3,BURNS,燒傷治療概述燒傷（治療）包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和創(chuàng)面修復(fù)兩個(gè)方面，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是為了保證機(jī)體在良好條件下進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。完成創(chuàng)面修復(fù)，重建或恢復(fù)皮膚屏障是燒傷治療的最終目標(biāo)。燒傷死亡前三位原因：感染、吸入性損傷、MOF,4,燒傷病因,定義：由熱力（干熱和濕熱）所引起的皮膚組織損傷統(tǒng)稱為燒傷（ BURNS ）。局部主要表現(xiàn)：燒傷創(chuàng)面。

3、 機(jī)體局部組織遭受熱力或某些非熱力因素(電、化學(xué)物質(zhì)、放射線等)損傷所造成的創(chuàng)面。本質(zhì)：遵循能量轉(zhuǎn)換定律 （特殊性 + 一般性）熱燒傷(開水、火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬) 熱力電擊傷

4、 熱力 化學(xué)燒傷 熱力放射線

5、 熱力,,,,,5,傷情判斷與分類,傷情判斷 關(guān)鍵因素：燒傷面積 (Extent)燒傷深度（Depth）容易遺忘的因素：兼顧呼吸道損傷程度,6,傷情判斷與分類,燒傷面積的估算Rule of Nines,Rule of PalmPatient’s palm equals 1% of his body surface area,7,燒傷面積九分法,Adult Rule of Nines □Ped

6、iatric Rule of Nines,Head:9+(12-years)For each year over 1 year of age, subtract 1% from head,add equally to legs.Legs:9*5+1-( 12-years),8,燒傷深度經(jīng)典分類,燒傷深度分類采用三度四分法 I。 Superficial淺II。 Partial Thickness深 II。

7、III。 Full Thickness,,,,,,,淺度燒傷,深度燒傷,9,I。燒傷深度特點(diǎn),,First Degree (Superficial)Involves only epidermisRedPainfulTenderBlanches under pressurePossible swelling, no blistersHeal in ~5 daysNo Scar After healing,10,I

8、I。燒傷深度特點(diǎn),Second Degree (Partial Thickness)Extends through epidermis into dermisSalmon pinkMoist, shinyPainfulBlisters may be presentHeal in ~7 to 21 days,11,II。燒傷深度特點(diǎn),,Burns that blister are second degree.But al

9、l second degree burns don’t blister.,12,III。燒傷深度特點(diǎn),Third Degree (Full Thickness)Through epidermis, dermis into underlying structuresThick, dryPearly gray or charred blackMay bleed from vessel damagePainlessRequire

10、 graftingScar After healing,13,Burn Depth,Often cannot be accurately determined in acute stageInfection may convert to higher degreeWhen in doubt, over-estimate,14,燒傷嚴(yán)重程度分類,燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷： 2nd Degree <9% 中度燒傷: 2n

11、d Degree 10 to 29% ； 3nd Degree <10% 重度燒傷： TBSA 30-49 %； 3nd Degree ＞10% 特重?zé)齻?TBSA ＞50%； 3nd Degree ＞20%,Face, Feet, Hands, PerineumAirway/Respiratory InvolvementAssociated Trauma Associ

12、ated Medical Disease Electrical Burns Deep Chemical Burns,15,燒傷病理生理和臨床分期,16,Pathophysiology,病程大致分為三個(gè)期急性體液滲出期（休克期）：大面積深度燒傷引起明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，急劇易發(fā)生休克。燒傷后體液滲出立即開始，一般持續(xù)時(shí)間36-48h。傷后2-3h深處最為劇烈，8h達(dá)高峰，然后開始減緩，48h漸恢復(fù)。48h后深處到第三間

13、隙的液體開始回吸收。提示：臨床一般情況傷后1-2天的治療重點(diǎn)為補(bǔ)液；輸液速度早期應(yīng)先快后慢的原則；臨床休克糾正的臨床表現(xiàn)；注意3天起機(jī)體無論休克期是否治療平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境紊亂糾正是否平穩(wěn)，治療重點(diǎn)要兼顧下一個(gè)期----感染起了！感染期:燒傷水腫回吸收一開始，感染就上升為主要矛盾。燒傷創(chuàng)面的持續(xù)存在是感染的根源。由于休克期、營養(yǎng)、機(jī)體抵抗力的打擊，對(duì)病原菌的易感性升高，是早期燒傷感染的一大原因；2-3周，痂皮/焦痂的自溶，全身感染的

14、第二次高峰發(fā)生。臨床表現(xiàn)創(chuàng)面晦暗、糟爛、凹陷、壞死斑。（創(chuàng)面膿毒癥）體溫修復(fù)期淺度燒傷通常非手術(shù)自行愈合；深I(lǐng)I度靠殘余的皮膚附件愈合。III度手術(shù)封閉創(chuàng)面愈合。,17,燒傷休克,燒傷休克特殊性 本質(zhì) 燒傷病人休克特點(diǎn) 燒傷病人休克診斷 燒傷休克補(bǔ)液公式 復(fù)蘇補(bǔ)液原則和策略 燒傷休克補(bǔ)液,18,燒傷休克特殊性,燒傷休克 ＆.

15、外傷性低血容量休克,19,燒傷休克,本質(zhì)和根本原因：微循環(huán)障礙 1.燒傷局部微循環(huán)的改變 2.全身微循環(huán)的改變毛細(xì)血管通透性升高燒傷后體液變化的4個(gè)重要特點(diǎn)：燒傷后毛細(xì)血管通透性升高，燒傷和非燒傷組織區(qū)組織的循環(huán)液滲至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)；燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；細(xì)胞膜功能受損；傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)液體滲出至組織間隙中。,20,燒傷病人休克特點(diǎn),燒傷病人休克為低血容量性休克。燒傷病人體液滲出大量

16、的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、水。早期血漿滲透壓改變和電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為血液濃縮和高鈉血癥。代謝性酸中毒與呼吸性堿中毒并存，并以前者為重。休克發(fā)生的時(shí)間和程度與燒傷面積、深度相關(guān)。重度休克極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，由功能衰竭、全身侵襲性感染等，預(yù)后不佳。,21,燒傷病人休克診斷（整體觀）,脈搏增速（有力？細(xì)速？觸不到脈？）。大面積燒傷休克期間，心率維持在120次/分以下，心音清晰，脈搏有力為復(fù)蘇滿意。尿量減少。是燒傷休克早期可靠而直觀的指標(biāo)。（多

17、為腎前性，同時(shí)鑒別腎性和腎后性）口渴。輕度燒傷經(jīng)補(bǔ)液后，渴感即可消失，嚴(yán)重?zé)齻麆t難完全消除，可持續(xù)到水腫回吸收期以后，因并非單純血容量不足引起，故不宜滿足口渴予以無限制飲水，以免水中毒。煩躁不安。是腦細(xì)胞因血液灌注不足之缺氧的表現(xiàn)，還是反映治療較敏感的指標(biāo)。要區(qū)別疼痛的原因。惡心嘔吐。（內(nèi)容物 血/量大—急性胃擴(kuò)張/麻痹性腸梗阻）末梢循環(huán)不良。血壓和脈壓的改變。中心靜脈壓。組織氧合情況。水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。內(nèi)臟功能障

18、礙。,22,燒傷休克補(bǔ)液公式,口服補(bǔ)液：靜脈補(bǔ)液：滲出液成分主要是電解質(zhì)和血漿 的丟失公式：國外：Evans Brooke Parkland國內(nèi)：三軍醫(yī)大 瑞金 304醫(yī)院國內(nèi)公認(rèn)的補(bǔ)液公式： 補(bǔ)液量（第一個(gè)24小時(shí)） =燒傷面積（II+III）×體重（kg） ×系數(shù)+日需要量,23,,燒傷補(bǔ)液公式中系數(shù)表,第一個(gè)24小時(shí) 第二個(gè)24小時(shí) 每1%

19、面積、公斤體重 成人 兒童 嬰兒補(bǔ)液量 1.5ml 1.8ml 2.0ml 第一個(gè)24h的1/2

20、 晶體液 ： 膠體液 中重度 2 : 1 同 上特重度

21、 1 : 1基礎(chǔ)需水量 2000-3000 60-80ml 100ml 同 上 ( ml ) (ml/kg )

22、 (ml/kg ),,,,,24,燒傷休克補(bǔ)液實(shí)例,,,舉例：一燒傷面積60%體重50kg病人因該怎樣補(bǔ)液？,計(jì)劃補(bǔ)液量？,復(fù)蘇原則？,具體補(bǔ)液種類？,如何確定補(bǔ)液合理？,如果少尿，如何處理？,如何判斷輸液量過多或不足？,25,復(fù)蘇補(bǔ)液原則和策略,補(bǔ)液原則,開始時(shí)機(jī),明確策略,原則上越早越好，以便從傷后盡早的時(shí)間跟上失液的速度一般公式都要求第一個(gè)24小時(shí)的計(jì)劃補(bǔ)液量的一般應(yīng)在第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給，間接表明了傷后早期血管通

23、透性變化快，液體滲出丟失多強(qiáng)調(diào)傷后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液的重要性,對(duì)及早開始補(bǔ)液者，原則上按公式要求掌握；不要機(jī)械人為制造不利因素，如時(shí)間段、輸液速度；正確的策略補(bǔ)液，是緊隨臨床表現(xiàn)，調(diào)整補(bǔ)液速度，即在起步速度后，隨臨床指標(biāo)，在血管通透性增高時(shí)加快補(bǔ)液，在傷后12小時(shí)左右，隨血管通透性逐步恢復(fù)而減慢速度。值得提出的是，按照公式計(jì)算補(bǔ)液輸注，不顧液體回收，堅(jiān)持完成第2個(gè)24小時(shí)計(jì)劃，形成超負(fù)荷，特別在回吸收期，不加節(jié)制使循環(huán)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，在心

24、、肺和腎功能不全時(shí)，易導(dǎo)致功能衰竭等并發(fā)癥。,26,燒傷休克補(bǔ)液方法,建立靜脈通道： 燒傷休克復(fù)蘇補(bǔ)液治療，輸液量大，持續(xù)滴注，應(yīng)有可靠通暢的靜脈通道作保證。特大面積燒傷，應(yīng)該建立兩處靜脈通道為宜。 靜脈穿刺補(bǔ)液 靜脈切開插管補(bǔ)液安排 總之，在掌握補(bǔ)液的搭配和順序的安排方面，應(yīng)首先著眼與血容量的補(bǔ)充，原則上，以電解質(zhì)溶液起步，膠體溶液后續(xù)，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)掌握水分補(bǔ)

25、充，以保證排尿量。調(diào)整補(bǔ)液依據(jù)沖擊療法 濾過功能（腎小血管痙攣）,27,燒傷感染,發(fā)生、發(fā)展取決于兩個(gè)方面 ☆. 致病菌，有毒力和菌量的問題 ☆. 機(jī)體的防御功能，包括局部和全身,28,燒傷感染,,感染,燒傷感染的必然性。燒傷休克補(bǔ)液治療不力，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生不同程度的紊亂，影響后續(xù)病程。營養(yǎng)支持和并發(fā)癥的防治。,29,燒傷感染診斷,,感染診斷,體溫的驟升或驟降心率加快性

26、格改變、幻覺呼吸急促創(chuàng)面驟變白細(xì)胞變化創(chuàng)面培養(yǎng)、血培養(yǎng),30,燒傷感染的途徑,燒傷創(chuàng)面管道腸道細(xì)菌移位感染性的并發(fā)癥,,,外源性,內(nèi)源性,31,,,燒傷感染治療原則,及時(shí)積極糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對(duì)防止感染有重要意義。正確處理創(chuàng)面。抗生素的應(yīng)用與選擇（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）。營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器的維護(hù)。,32,燒傷創(chuàng)面,處理特殊性和處理原則,33,皮膚組織正常解剖,,Two

27、 layersEpidermisDermis,34,Epidermis,,Outer layerTop (stratum corneum) consists of dead, hardened cellsLower epidermal layers form stratum corneum and containing protective pigments,35,Dermis,,Elastic connective tissu

28、eContains specialized structuresNerve endingsBlood vesselsSweat glandsSebaceous (oil) glandsHair follicles,36,燒傷深度鑒別,,,37,燒傷創(chuàng)面特殊性,早在1953年，Jackson根據(jù)燒傷創(chuàng)面病理生理變化的特點(diǎn)將其由內(nèi)向外分為3個(gè)區(qū)域： 凝固區(qū)，瘀滯區(qū)和充血區(qū)(圖1

29、-1)。其中瘀滯區(qū)在傷后48小時(shí)內(nèi)有可能發(fā)生進(jìn)一步損害而轉(zhuǎn)變?yōu)槟虊乃绤^(qū)，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面的加深和擴(kuò)大。燒傷創(chuàng)面的凝固性壞死組織不能逆轉(zhuǎn)。這種病理生理變化在深二度燒傷創(chuàng)面表現(xiàn)較明顯，傷后判斷較淺的深二度燒傷創(chuàng)面往往在傷后3天時(shí)見到加深，較深的深二度燒傷創(chuàng)面有可能變?yōu)槿珜悠つw毀損。有作者認(rèn)為這種傷后早期組織損害可經(jīng)過細(xì)致的創(chuàng)面處理得以改善。但有些作者認(rèn)為創(chuàng)面?zhèn)笤缙诘倪M(jìn)行性損害有重要的病理生理基礎(chǔ)，,38,創(chuàng)面處理,早期清創(chuàng)

30、（不主張徹底清創(chuàng)）治療方法,,,,,,非手術(shù)：暴露、半暴露、包扎、浸泡、濕敷,手術(shù),1,2,深I(lǐng)I度：削痂術(shù)（至基底健康組織）,III度： 切痂術(shù)（至筋膜層）,39,,概念：吸入熱和有毒煙霧或化學(xué)物質(zhì)所致的化學(xué)性氣管炎，支氣管炎，嚴(yán)重者可損傷肺實(shí)質(zhì)。損傷機(jī)制：1.熱損傷 2.窒息 3.吸入毒性化學(xué)物質(zhì)程度分類：1.輕度 2.中度 3.重度（肺實(shí)質(zhì)）診斷： 1.密閉環(huán)境受傷 2.吸入刺激性氣體等

31、 3.吸入大量煙霧 4.意識(shí)改變 癥狀與體征：1.面頸胸部深度燒傷 2.鼻毛燒焦，口腔粘膜燒傷 3.聲音嘶啞 4.炭沫痰

32、 5.呼吸困難 6.雙肺聽診可及啰音,吸入性損傷,40,,電擊傷 進(jìn)行性壞死 跳躍性損傷 創(chuàng)口小基底深而廣泛 夾心性壞死 袖套式壞死化學(xué)燒傷（酸 堿等） 早期處理 流動(dòng)的清水持續(xù)沖洗咬蟄傷凍傷,特殊燒傷,41,總 結(jié),,42,,休克感染創(chuàng)面處理疤痕整復(fù),燒傷根本問題,43,燒傷治療的總結(jié)結(jié)論,結(jié)論

33、 “創(chuàng)面處理是燒傷治療的關(guān)鍵和核心”,44,,Thank you ！,45,燒傷休克補(bǔ)液,● Evans： ◆ 晶體和膠體溶液公式。實(shí)為電解質(zhì)溶液和膠體溶液以及水分組成的計(jì)算公式。 ◆ 公式中將電解質(zhì)和膠體的比例安排為1：1，適應(yīng)了滲出液的特點(diǎn)。該公式要求II度和 III度面積以50%為限，超過50%一律按50%計(jì)。 ◆ 其限制是以避免過量輸液的危險(xiǎn)是值得注意，但不顧一切限制過死是

34、不全面，片面的?！?Brooke: ◆ 在Evans的基礎(chǔ)上，進(jìn)行改良，主要表現(xiàn)在交替的用量大?！?Parkland: ◆ 平衡鹽溶液復(fù)蘇補(bǔ)液公式。主要用乳酸鈉林格溶液。 ◆特點(diǎn)為單一溶液使用方便，為等滲；含鈉130mmol/L。每升溶液相當(dāng)于絕大部分的等滲平衡鹽溶液隨帶80-100ml水，從而省去了單獨(dú)補(bǔ)水。 ◆從血流動(dòng)力學(xué)證實(shí)單獨(dú)使用平衡鹽溶液復(fù)蘇休克有效。,46,Jack