病歷書寫基本規(guī)范及管理制度培訓(xùn)

1、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度培訓(xùn),,病歷書寫基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷；第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名？（病歷）。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后

2、書寫病歷。,病歷書寫基本要求,第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、手術(shù)等記錄至分鐘）第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或

3、者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)

4、當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼

5、要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,入院記錄書寫要求,第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,入院記錄書寫要求,1、一般情況包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)

6、間、記錄時(shí)間、病史陳述者(病史確認(rèn)者簽名）；2、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；一般不超過20個(gè)字，主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)；3、現(xiàn)病史的主要內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況；應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。,入院記錄書寫要求,與本次疾病雖無緊密關(guān)系、

7、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（精神科發(fā)病以來的社會(huì)功能狀態(tài)）,入院記錄書寫要求,4、既往史包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等；與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病應(yīng)記錄在既往史中；對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)（“”）；手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何

8、手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果、外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等；食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等；,入院記錄書寫要求,5、個(gè)人史包括：記錄出生地及長期居留地、生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；婚育史、月經(jīng)史包括：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況

9、；家族史包括：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家系圖譜表示。,入院記錄書寫要求,6.體格檢查包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等；7、要求寫專科檢查的科室：外科、婦產(chǎn)科、口腔科、

10、眼科、耳鼻喉科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科（神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；,入院記錄書寫要求,8、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)；檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)。9、初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明；有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸

11、結(jié)核？”10、醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師？簽名。,再次或多次入院記錄的書寫要求,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需要注明“參閱前病歷”。,入院記錄的時(shí)限要求,入院記錄

12、、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)與患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；,日常病程記錄書寫及要求,病程記錄內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見（能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房）、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、

13、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)(需要時(shí)可以請(qǐng)患方簽字)、近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見等；病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、治療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃，切忌記流水賬。,首次病程記錄書寫要求,是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師？或值班醫(yī)師？書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；一般：姓名、性別、年齡、婚否、因“（主訴）”于時(shí)間（具體到分鐘）入院。

14、內(nèi)容包括： 1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；,首次病程記錄書寫要求,2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者不需進(jìn)行鑒別診斷； 3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施安排。 首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)

15、容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況。,日常病程記錄的書寫要求,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程

16、記錄。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求,查房？主治醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括： 查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷 依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查 房?jī)?nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的 分析及診療意見。

17、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄（包括主治、副主任和主任醫(yī)師）間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天一次、一般患者應(yīng)每周1-2次；內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)對(duì)病情的分析和診療意見等。,疑難病例討論記錄書寫要求,指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等；主

18、持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。,交（接）班記錄及轉(zhuǎn)科記錄書寫要求,交（接）班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際書寫；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生會(huì)診并同意接收后書

19、寫；轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,,,階段小結(jié)書寫要求,由經(jīng)治醫(yī)師每月（30±1天）所作的病情及診療情況的總結(jié)；內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別

20、、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等；階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)；,搶救記錄書寫要求,患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱

21、等，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求；記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。若搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，并簽署尸解同意書；若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上；,會(huì)診記錄書寫要求 會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。病程記錄？,申請(qǐng)會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師書寫；內(nèi)容：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽

22、名等；在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,會(huì)診意見記錄會(huì)診醫(yī)師書寫；常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。內(nèi)容：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。,,,術(shù)后病程記錄書寫要求,指參加完手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程記錄，要求另頁書寫。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式

23、、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情況等。本病歷書寫規(guī)范自2010年3月1日起執(zhí)行；,打印病歷相關(guān)要求,同一頁病案資料避免出現(xiàn)手工書寫與計(jì)算機(jī)書寫并存；使用計(jì)算機(jī)書寫和打印的病案資料中凡涉及醫(yī)務(wù)人員簽名時(shí)，必須有醫(yī)務(wù)人員手工簽字；計(jì)算機(jī)打印的長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽字，內(nèi)容必須與手工醫(yī)囑記錄單內(nèi)容相同。醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)師下達(dá)并錄入計(jì)算機(jī)后，及時(shí)補(bǔ)充打印到醫(yī)囑記錄單。重整醫(yī)囑由重整醫(yī)囑

24、者簽字。“醫(yī)生工作站-電子醫(yī)囑”中的“醫(yī)療審核者”和“護(hù)理審核者”實(shí)行由科室主任、護(hù)士長或者醫(yī)療組長、護(hù)理專業(yè)組長親筆簽名。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。,住

25、院病歷排序,體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。,出院病歷排序,住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書

26、、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。,病歷的保管,住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)

27、當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,病歷的借閱與復(fù)?。ㄒ唬?除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授

28、權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,病歷的借閱與復(fù)?。ǘ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)： （一）患者本

29、人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。,病歷復(fù)印內(nèi)容的規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理

30、案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供相關(guān)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。,,按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。以上內(nèi)容為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013年版內(nèi)容，自2014年1月1日起執(zhí)行。,謝