偏頭痛的治療與預(yù)防進(jìn)展南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院田時(shí)雨

1、1,偏頭痛的治療與預(yù)防進(jìn)展南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院田時(shí)雨,2,偏頭痛是常見病及多發(fā)病，根據(jù)全國(guó)（ 除臺(tái)灣省外 ） 流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，共調(diào)查了3 837 597 人，患病率985.2/10萬(wàn)，男女比例為 1 : 4 。發(fā)病率7 9.7/10 萬(wàn)，男女分別為 35/10萬(wàn)：124/10萬(wàn)(1:3.5) 。偏頭痛的發(fā)病率在日本為 3.5%~8.6% , 在歐美為 15% ~ 20% 。在美國(guó)女性是 15% ~ 20% ，男性是7%~10%.

2、,,3,偏頭痛多起于青春期，女性較多，常有家族史；多在情緒波動(dòng)、疲勞、食物過(guò)敏、食用奶酪、巧克力、咖啡 及飲酒和月經(jīng)來(lái)潮等誘因的作用下發(fā)病；呈周期性發(fā)作 ，每次頭痛多在同一側(cè) ；間歇期病人可完全正常。造成偏頭痛的主要因素是由 5- 羥色胺、兒茶酚胺、組胺、緩激肽、神經(jīng)多肽、前列腺素等血管活性物質(zhì)的釋放 ，這些物質(zhì)引起血管收縮，這是偏頭痛的前驅(qū)癥狀的原因，而后血管舒張, 引起偏頭痛。,4,盡管偏頭痛發(fā)病機(jī)理有四種學(xué)說(shuō) (1

3、) 血管源性學(xué)說(shuō)； (2) 神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)； (3)三叉神經(jīng)血管假說(shuō)； (4)基因調(diào)控學(xué)說(shuō)。 但仍然不清，可是，藥物防治近年來(lái)已取得新的進(jìn)展。偏頭痛的防治方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多有效的藥物，為偏頭痛的防治提供了新的有效手段。,5,,一、偏頭痛的分類與診斷,6,（一）偏頭痛的IHS分類,1.偏頭痛1.1 無(wú)先兆性偏頭痛1.2 先兆性偏頭痛1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先

4、兆1.2.2 無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆1.2.3 無(wú)頭痛的典型先兆1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 (FHM)1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛,7,1.3 通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的合并癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

5、1.5.3 無(wú)梗塞性持續(xù)先兆1.5.4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作,8,1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無(wú)先兆性偏頭痛1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛1.6.5 很可能的慢性偏頭痛,9,(二)偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),10,1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：

6、1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）,11,D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患,,12,1.2有先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BB.偏頭痛先兆符合1.2.1～1.2.6中一條亞型之一的標(biāo)準(zhǔn)B和CC.不歸因于其他疾患,13,1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆,A.至少2次發(fā)作符

7、合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘,14,

8、D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患,15,1.2.2 無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D B.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C. 至少符合以下

9、2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘,16,D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患,,17,1.2.3 無(wú)頭痛的典型先兆,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D B.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語(yǔ)言障礙，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽(yáng)性癥

10、狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C. 至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘,18,D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)不出現(xiàn)頭痛E.不歸因于其他疾患,19,1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）,A.

11、至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~C B.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘,20,2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥

12、狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患,21,1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~C B.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完

13、全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘,22,2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒(méi)有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患,23,1.2.6 基底型偏頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D B.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但

14、是沒(méi)有活動(dòng)力弱：1.構(gòu)音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽覺遲鈍5.復(fù)視6.同時(shí)在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺癥狀7.共濟(jì)失調(diào),24,8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺異常C. 至少符合以下1條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患,25,1.3

15、 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患,,26,1.3.2 腹型偏頭痛,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－DB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1. 位于中線、臍周或難以

16、定位2. 性質(zhì)為鈍痛或“微痛”( ‘just sore’ )3. 程度為中度或重度D. 腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1. 食欲減退,27,2. 惡心3. 嘔吐4. 蒼白E. 不能歸于另一種疾病,28,1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈,A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常D. 腦電圖正常,29,1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛,A. 符合標(biāo)

17、準(zhǔn)B和C發(fā)作2次以上B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽(yáng)性和/或陰性視覺現(xiàn)象（如閃光、暗點(diǎn)或失明）或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下）C.符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并在視覺癥狀期間開始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D. 發(fā)作間期眼科檢查正常E. 不能歸于其它疾病,30,1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛,符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛， 每月發(fā)作超過(guò)15天3個(gè)月以上不能歸于其它疾病,31,1.5

18、.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài),A.無(wú)先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時(shí)間外與以前典型發(fā)作相同。B. 頭痛有以下兩個(gè)特點(diǎn):1. 持續(xù)>72小時(shí)2. 程度劇烈C. 不能歸于其它疾病,32,1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆,A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)1周外與以前典型發(fā)作相同。B. 不能歸于其它疾病,33,1.5.4 偏頭痛性腦梗塞,A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘外與以前典型

19、發(fā)作相同。B.神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶C. 不能歸于其它疾病,34,1.5.5 偏頭痛誘發(fā)型癲癇,A. 偏頭痛符合1.2 先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時(shí)以內(nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類型診斷標(biāo)準(zhǔn)。,35,1.6 可能偏頭痛1.6.1 可能的無(wú)先兆偏頭痛,A.發(fā)作符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B. 不能歸于其它疾病,36,1.6.2可能的有先兆偏頭痛,A. 發(fā)作符合1.2先兆偏

20、頭痛或其任何一種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B. 不能歸于其它疾病,37,1.6.3 可能的慢性偏頭痛,A. 頭痛符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C和D，≥15 天/月3個(gè)月以上B. 不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的藥物濫用不超過(guò)2個(gè)月,38,附錄:無(wú)先兆的單純性月經(jīng)性偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)期女性發(fā)病，符合1.1無(wú)先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作僅出現(xiàn)在月經(jīng)周期的第1±2（即第-2天

21、至第＋3天），在三個(gè)月經(jīng)周期中至少出現(xiàn)2次發(fā)作，且在月經(jīng)周期的其它時(shí)間無(wú)發(fā)作,39,無(wú)先兆的月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)期女性發(fā)病，符合1.1無(wú)先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作出現(xiàn)在月經(jīng)周期的第1±2（即第－2天至第＋3天），在三個(gè)月經(jīng)周期中至少出現(xiàn)2次發(fā)作，且在周期的其它時(shí)間可有發(fā)作,40,無(wú)先兆的非月經(jīng)性偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)期女性發(fā)病，符合1.1無(wú)先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作與月經(jīng)周期無(wú)相關(guān)性,41,眼肌麻痹型偏頭痛,眼肌麻痹性偏頭

22、痛已經(jīng)從第1章.偏頭痛中移到第13章，顱神經(jīng)痛和與中樞疾患有關(guān)的面痛。13.17眼肌麻痹型偏頭痛A.至少兩次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BB. 偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時(shí)或四日內(nèi)發(fā)生第三、第四和/或第六腦神經(jīng)中一條或多條輕癱適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩組織和后窩損傷,42,(三)偏頭痛的發(fā)作周期（見圖2）,偏頭痛不能僅僅被認(rèn)為是頭痛，也不能單純認(rèn)為是頭痛或其他伴隨癥狀如惡心和畏光的組合。在偏頭痛發(fā)作期間這些癥狀給患者造成的功能性損害僅僅是病程中的一部分。

23、 大多數(shù)偏頭痛患者日常處于懼怕下一次發(fā)作的狀態(tài)中, 他們時(shí)刻都在擔(dān)心很快又要重復(fù)出現(xiàn)的疼痛和功能損害。在發(fā)作間期的這種擔(dān)心可能引起功能異常, 例如睡眠障礙、愉快感覺下降、性功能異常等。,43,偏頭痛的發(fā)作周期（圖2）,44,懼怕偏頭痛發(fā)作也可能出現(xiàn)心理異常，導(dǎo)致情緒 悲觀、焦慮和社會(huì)問(wèn)題。最近加拿大的一項(xiàng)研究報(bào)告 發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛發(fā)作期間 31％ 的患者取消家庭活動(dòng)，30%的患者取消社會(huì)活動(dòng)。一半以上的偏頭痛患者回

24、答說(shuō)偏頭痛以一種或各種方式影響了他們的家庭關(guān)系。,45,(四)偏頭痛與叢集性頭痛、緊張型頭痛的鑒別診斷,46,二、偏頭痛的治療與預(yù)防?。ㄒ唬┢^痛的治療,47,藥名(商品名) 用量 副作用 禁忌輕～中度 非固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥 阿司匹林 0.5~1.0g/

25、次 胃潰瘍、發(fā)疹、粒細(xì) 過(guò)敏 胞減少癥、過(guò)敏 布洛芬

26、 200mg/次 萘普生 100~200mg/次 消炎痛 25mg/次中～重度麥角胺制劑 酒石酸麥角胺 1~2mg/次

27、 惡心嘔吐、壞疽、 心絞痛、心 肌梗塞、 +咖啡因 1日至多6mg 流產(chǎn) 閉塞性血管病5-HT1受體激動(dòng)劑

28、Sumatriptan 口服：25-50mg/次， 麻木、眩暈、惡心 (英明格） 24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)75-150mg 困倦、乏力 皮下注射6mg/次，

29、 24小時(shí)不超12mg 5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑 Zolmitriptan 2.5-5mg／次， 同上 禁用未被控制的高血壓

30、 (佐米格） 24小時(shí)不超過(guò)15mg 慎用半身不遂、基底型

31、 偏頭痛吩噻嗪類　　　　　　氯丙嗪　　　　50mg加入10%葡萄糖　　直立性低血壓、靜脈炎、 50ml緩慢靜注　　　　　尿渚溜鈣拮抗劑　　　　　　鹽酸氟桂利嗪　5-10mg/晚睡前一次　　　體重增加,▲ 偏頭

32、痛的急性發(fā)作的治療藥物,,,,,,,,,,,,,,48,引自Matchar等,49,西比靈作用機(jī)理,西比靈特異性阻斷P/Q型鈣通道，是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可以預(yù)防性治療偏頭痛的鈣拮抗劑。防止反應(yīng)性顱內(nèi)外血管擴(kuò)張。增加腦血流量和氧分壓，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受能力，改變紅細(xì)胞的變應(yīng)能力，降低血粘度，改善微循環(huán)，糾正偏頭痛初期因血管痙攣而導(dǎo)致缺血缺氧?？?-HT和組織胺的作用減輕頭痛。,50,（二）偏頭痛的防治（1）對(duì)于偏頭痛發(fā)作頻繁者

33、應(yīng)采取積極措施，首先應(yīng)盡力去除誘因 1.避免精神緊張、疲勞； 2.憂郁狀態(tài)、憤怒、焦慮、失眠、多睡及七情（喜、怒、哀、樂(lè)、悲、恐、驚）； 3.個(gè)別用避孕藥者； 4.高血壓、頭部外傷； 5.經(jīng)常應(yīng)用麥角胺制劑(麥角胺習(xí)慣性) ； 6.去除變態(tài)反應(yīng)源；,51,,7.改變睡眠習(xí)慣、生活習(xí)慣、通便、少食奶酪、巧克力、酒精、吸煙、柑桔等均能減輕頭痛的發(fā)作；

34、 8.低脂飲食可減少偏頭痛的發(fā)作頻度，減輕發(fā)作強(qiáng)度及縮短發(fā)作的持讀時(shí)間； 9.熱狗中含有硝基化合物；中餐含有谷氨酸化合物 ；清涼飲料中甜味的天冬氨酸化合物等可致頭痛； 10.月經(jīng)來(lái)潮; 月經(jīng)周期、激素替代療法、懷孕及性生活等； 11.六淫(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火) . 暴露強(qiáng)光下、強(qiáng)的噪音、強(qiáng)的臭味。,52,（2）預(yù)防偏頭痛的藥物 ▲ 預(yù)防性治療指

35、征∶ 1. 每個(gè)月偏頭痛發(fā)作超過(guò)2~3次； 2. 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)； 3. 非常嚴(yán)重的頭痛； 4. 急性治療期不能完全緩解或?qū)χ委煵荒褪埽?5. 偏頭痛發(fā)作先兆延長(zhǎng)。,53,I 抗5-羥色胺 (5-HF) 劑 甲基麥角酸丁醇酰胺 (Methysergide) 雙氫麥角胺 (Dihydroergotamine、DHE

36、) I-甲基麥角胺酒石酸氫鹽 (My25) 苯噻啶 ( Pizotifen ) 賽庚啶 (Cyproheptadine) (periactin) 麥角乙脲（lisuride）（5-羥色胺抑制劑）,▲ 預(yù)防偏頭痛的藥物及分類,54,II 血管收縮劑 各種麥角胺 ( Ergotamine) 制劑，如Bellerga（顛茄葉素， 麥角胺，苯巴比妥復(fù)合劑，調(diào)節(jié)植

37、物神經(jīng)）等。 氫化麥角胺(Dihydroergotamine),(α受體阻滯劑) DHE45III β-腎上腺素受體阻滯劑 心得安 (proprranololi) 吲哚心安 (pindole)IV 血小板機(jī)能抑制劑 阿司匹林 (Apsirin) 潘生丁 (dipyridamole),55,V 非固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥 消炎痛

38、 布洛芬 萘普生 阿司匹林VI 鈣拮抗劑 鹽酸氟桂利嗪 鹽酸羅美利嗪(日本) 尼莫的平 維拉帕米(美國(guó)) VII 5-HTID 受體激動(dòng)劑 英明格 Naramig,56,VIII 抗癲癇藥 丙戊酸鈉 卡馬西平　　　妥泰（每日口服100mg或

39、200mg，預(yù)防性治療偏頭　　痛安全有效）　 其它: 單胺氧化酶抑制劑(MAOI)如苯已肼。 上述藥物中應(yīng)以下列藥物為首選用于預(yù)防性治療較為有效。,57,▲ 偏頭痛的預(yù)防性治療藥物,,,,,,,58,美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)評(píng)定：偏頭痛預(yù)防藥的療效,*不包括其化合物 引自Ramadan等,59,① 麥角胺制劑與非類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）對(duì)于月經(jīng)時(shí)發(fā)作的可預(yù)知的偏頭痛 ，短期應(yīng)用麥角胺制劑及NSAIDs有預(yù)防作用 。以在月經(jīng)前至月

40、經(jīng)開始的最初2~3天時(shí)間服用最佳 。目前使用的是二氫麥角胺.在于通過(guò)收縮血管平滑肌,提高血管緊張度來(lái)預(yù)防偏頭痛,對(duì)伴有起立性低血壓的偏頭痛特別有效?！　、讦?受體阻斷劑 對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)防，美國(guó)采用β-受體阻斷劑 ,它被認(rèn)為是最有效的藥物。此類藥有普萘洛爾、噻嗎洛爾、美托洛爾等。,60,③鈣拮抗劑 在美國(guó)應(yīng)用維拉帕米較有效 ，日本最近出售鹽酸羅美利嗪 ，本藥對(duì)腦血管者有選擇性的血管收縮抑制作用,適用于每月發(fā)作2次 以上者，西比靈

41、也有效 。 ④丙戊酸鈉 為抗癲癇藥，能降低偏頭痛發(fā)作頻率 。其效果可與普萘洛爾相比 。偏頭痛預(yù)防機(jī)制在于通過(guò)抑 制大腦皮質(zhì)的擴(kuò)散性抑制， 抑制谷氨酸的釋放增加所伴隨的過(guò)度神經(jīng)興奮。 ⑤三環(huán)系抗抑郁藥 依患者不同可有防止偏頭痛發(fā)作的作用 ，與其它預(yù)防藥并用效果更佳. 阿米替林是經(jīng)常應(yīng)用的一種藥。藥理作用是阻礙神經(jīng)終末的去甲腎上腺素與5-羥色胺的再攝取 。,61,（3）非藥物療法： 此法包括營(yíng)

42、養(yǎng)素、醫(yī)用植物及替代療法，可有助于減少誘發(fā)因素的致病作用。 ①核黃素 線粒體的能量代謝變化也參與偏頭痛的病因， 偏頭痛患者發(fā)作間歇期線粒體磷酸化電位被證明是低下的. 理論上認(rèn)為核黃素能提高線粒體能效. 應(yīng)用于偏頭痛的預(yù)防治療的是核黃素大劑量療法（400mg/日），此法安全且價(jià)廉。 ②鎂 生物體內(nèi)的鎂有抗血管攣縮、 阻止血小板凝集、 穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，這些都包含在偏頭痛的病因之內(nèi)。又能減少炎癥性二十

43、烷類的形成。試用靜脈與經(jīng)口投予，副作用有腹瀉，胃粘膜刺激等。,62,③ 5- hydroxytriptophan （ 5-HTP ） 多數(shù)研究指出偏頭痛的病因與5-羥色胺系的變化有關(guān)。這提示5-HTP可能成為多數(shù)偏頭痛患者的替代藥。 ④ 褪黑激素（melatonin）用于持續(xù)性睡眠節(jié)律障礙的治療， 在偏頭痛患者中可發(fā)現(xiàn)褪黑激素異常。 服用褪黑激素， 可糾正睡眠相的推遲， 同時(shí)對(duì)多數(shù)病人也能改善偏頭痛癥狀，故對(duì)偏頭

44、痛患者有效。,63,⑤ 藥用植物 小白菊能抑制血小板釋放 5- 羥色胺及組胺，同時(shí)能減輕平滑肌對(duì)去甲腎上腺素、乙酰膽堿、前列腺素、緩激肽、組胺及 5- 羥色胺等內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的反應(yīng) ， 同 時(shí)顯示對(duì)白三烯、血栓惡烷B2 （ TXB2 ）等的劑量依賴性限制 。小白菊禁用于妊娠、授乳婦女及2歲以下的小兒。 姜具有血小板凝集抑制作用、 抑制炎癥性神經(jīng)遞質(zhì)，作用頗似小白菊，對(duì)偏頭痛的預(yù)防有明顯效果。姜似無(wú)何副作用 。推薦用

45、量為每日1克干燥姜。 此外銀杏提取物顯示含有三種抗血小板活性因子。銀杏的推薦用量是24%銀杏糖苷40mg/日。,64,⑥ 飲食因素 20%的偏頭痛病因是食品過(guò)敏癥。頻率最高的是小麥（78%）、桔（65%）、蛋類（45%）、紅茶與 咖啡（ 各40% ）、 巧克力與牛奶（各37%）、牛肉（35%）、玉米、 蔗 糖、 酵母菌 （ 各33% ） 、 蘑菇（30%）以及豆（28%）。 ⑦ 理療 生物反饋、 應(yīng)激

46、、神經(jīng)封閉、 針灸、脊椎調(diào)整、冥想、瑜珈、 亞力山大手法、催眠等能降低精神應(yīng)激，對(duì)偏頭痛有效。,65,（4）預(yù)防性治療偏頭痛的注意事項(xiàng) ①偏頭痛的診斷必須正確，而對(duì)緊張性頭痛，藥物誘發(fā)性頭痛無(wú)效。 ②無(wú)預(yù)防偏頭痛作用的藥物如下：巴比妥類藥物、卡馬西平、苯妥英鈉、組織胺阻斷劑 （cimetidine西米替丁）、硝苯地平、 利尿劑、 消炎痛、麥角胺、溴隱亭、求偶素、鋰、利血平、抗精神病藥物。現(xiàn)已不再被推薦用以預(yù)防

47、偏頭痛發(fā)作 。,66,③ 從小劑量開始：為了避免不良反應(yīng)必須小劑量開始、遞增，許多患者所以不能堅(jiān)持服藥，由于劑量太大引起不良反應(yīng)的緣故。 ④至少連續(xù)服用3個(gè)月，才能判斷其預(yù)防之效果。有的患者往往服用2~4周后停藥，這是不妥當(dāng)?shù)摹?⑤繼續(xù)服用預(yù)防藥物9~12個(gè)月后，應(yīng)暫停藥, 觀察發(fā)作情況，以后再作安排, 由于偏頭痛可以自行發(fā)作減少。,67,⑥必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，切忌試用已被肯定無(wú)效的藥物， 尤

48、其特別要注意的是： 不是所有β-受體拮抗劑、抗癲癇藥及鈣拮抗劑, 均有預(yù)防偏頭痛發(fā)作之效,并任意取來(lái)就用是不妥當(dāng)?shù)?。普萘洛爾、丙戊酸鈉、妥泰為一線首選藥物。 ⑦不應(yīng)該將治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物，用以作為預(yù)防藥物，天天服用, 以至造成藥物依賴及藥物依賴性頭痛。藥物依賴性頭痛比偏頭痛發(fā)作更難治療。,,68,（三）中醫(yī)辯證施治防治偏頭痛 1．基本方藥： 川芎、 白藥、 生地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、黃芩、柴胡、勾藤、白芷

49、、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、雞血藤、生龍骨、生牡蠣、石決明等。 此方以活血化瘀為主，重用川芎， 常一兩。 基本方劑中川芎、 當(dāng)歸、 桃仁、紅花、雞血藤等是活血化瘀藥，通絡(luò)止痛，中醫(yī)認(rèn)為通則不通、不通則痛，其余藥有平肝息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神等作用。 2．辯證施治： 根據(jù)： ①頭痛部位、 性質(zhì)和伴發(fā)癥狀； ②頭痛與六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）③舌診、脈象的改變， 將血管性頭痛分為五型， 即瘀血型、 風(fēng) 寒型、風(fēng)熱型、痰濕型

50、及陰虛型，其各型特點(diǎn)及辯證施治如下：,69,血管性頭痛的中醫(yī)分型及辯證施治,70,71,3．據(jù)頭痛的部位選藥：前額部（陽(yáng)明）：葛根、升麻；側(cè)頭部（少陽(yáng)）：柴胡、黃芩；后頭部（太陽(yáng)）：羌活、獨(dú)活、麻黃；巔頂部：藁本；痛牽眉棱骨部：防風(fēng)、黃芩、蔓京子；頭痛連齒痛：生地、 生石膏；左邊頭痛： 紅花、 柴胡、龍膽草、生地：右邊頭痛：黃芪、葛根；腦髓痛：蒼耳子、木瓜、荊芥。,· · ·,· &#

51、183; ·,· · ·,· · ·,· · ·,· · · ·,· · · · · ·,· · · · ·,·

52、 · · ·,72,4．療程：每日1劑，煎2次，每次煎湯200~300ml，早、晚各服一次，15天為一療程，少者1個(gè)療程，多者3個(gè)療程。 5．副反應(yīng)：服藥后偶有胃不適、腹脹或稀便、頭暈、低血壓及月經(jīng)過(guò)多等。但常在服用3~6劑后副反應(yīng)消失。孕婦慎用或禁用。,73,6．偏頭風(fēng)：又稱偏頭痛，其痛暴作，痛癥甚劇, 或左或右，痛解則如常人。可選散偏湯治療。 方劑組成：川

53、芎30g、 白芷15g、白芍15g、 白芥子3g、柴胡9g、郁李仁3g、香附6g、甘草3g。此方妙在重用川芎，佑以白芷，使其辛竄走頭，以香附行氣、芥子滌痰，柴胡引入少陽(yáng)經(jīng)，使其至達(dá)病所，發(fā)揮其疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)的作用。然諸藥多辛熱散竄，又用郁李仁、白芍等柔潤(rùn)之品佐之。甘草以協(xié)和之，而不致有偏弊之患。預(yù)防再發(fā)用川芎、當(dāng)歸、 白芷、紅花、白蒺黎、 菊花各9g、勾藤6g、珍珠母30g。,74,7．雷公丸 ：在正天丸基礎(chǔ)上，又推出新的配方，稱雷公丸 ,

54、 方劑組成 ：川芎、白芍、白芷、生地、當(dāng)歸、柴胡 、元 胡、天 麻、黃芩、田七、甘草等 ，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證效果滿意。,75,三、 偏頭痛與醫(yī)療經(jīng)濟(jì) 現(xiàn)在，對(duì)于偏頭痛，不妨試著將來(lái)院診治及檢查的費(fèi)用（直接費(fèi)用），連同因精神、心理方面的癥狀而出現(xiàn)的休假、效率下降及由此帶來(lái)的社會(huì)損失（間接費(fèi)用）計(jì)算。 因慢性頭痛較其它慢性疾病更易受到休假、工作效率等所謂的社會(huì)制約，故與直接費(fèi)用相比，間接費(fèi)用方面要高出許多。在美國(guó)，

55、普通人群的9.4%因頭痛時(shí)常休假, 37%的人因頭痛而工作效率下降，9.2%的人效率下降達(dá)50%以上。從整個(gè)社會(huì)看, 因偏頭痛而造成的損失高達(dá) 14 ~ 170 億美元 。英國(guó)每年因偏頭痛損失9.73億英鎊（圖3）。因此，選擇正確的藥物防治偏頭痛將挽回重大損失。,76,四、展望未來(lái) 1．近年來(lái)有關(guān)偏頭痛的防治做了大量的研究工作，大腦內(nèi)的許多化學(xué)反應(yīng)過(guò)程涉及一種5-HT的化合物, 主要是向大腦傳入和傳出各種信息，同時(shí)它在

56、控制大腦周圍血管的收縮與擴(kuò)張也起到一定作用. 5-HT在偏頭痛的急性發(fā)作過(guò)程中起到重要作用。目前，已在歐美各國(guó)進(jìn)行了廣泛的研究，選擇一種新的類5-HT-D1 受體激動(dòng)劑來(lái)治療與預(yù)防偏頭痛發(fā)作，這是目前研究的熱門話題。,77,2．祖國(guó)醫(yī)學(xué)防治偏頭痛亦有新的進(jìn)展，頭痛的病機(jī)多瘀、多風(fēng)、多濕、多虛，其中，瘀血內(nèi)阻和風(fēng)邪侵襲貫穿著病程全過(guò)程，因而活血疏風(fēng)為其中之法，選用基本方藥。其中川芎量最大，可用30g，張?jiān)胤Q川芎“上行頭目，下行血海，